楊 洋，馮 青，李 冕，馮紅衛(wèi)，劉宣毅

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)骨折及脫位時(shí)[1-2]。 Kennedy定義了5種脛骨相對(duì)于股骨的移位類型(前、后、外、內(nèi)和旋轉(zhuǎn))，該系統(tǒng)有助于將膝關(guān)節(jié)脫位方向與韌帶斷裂聯(lián)系起來[2-3]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)脫位發(fā)生于內(nèi)翻或外翻應(yīng)力時(shí)，與前、后脫位相比，內(nèi)側(cè)和外側(cè)脫位更常見于脛骨平臺(tái)骨折[2]。

由于膝關(guān)節(jié)脫位的病例較少，Kennedy分型系統(tǒng)的臨床應(yīng)用受到限制。此外，這個(gè)系統(tǒng)未納入神經(jīng)和血管損傷。Schenck分型，后經(jīng)Wascher修改，在臨床上得到應(yīng)用，根據(jù)骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷進(jìn)行分型[2,4]。以前的研究已經(jīng)描述脛骨平臺(tái)骨折下的軟組織損傷情況[5-6]。本研究試圖找出脛骨平臺(tái)骨折類型和膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂的關(guān)系，并且本研究還評(píng)估3種常用的脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)(Schatzker、AO和Duparc)的相關(guān)性。對(duì)于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷患者，術(shù)前充分了解脛骨平臺(tái)骨折類型和韌帶損傷的關(guān)系，有助于手術(shù)方式的制定和術(shù)后康復(fù)管理，最大限度恢復(fù)患膝功能，減少病殘率。

資料與方法

1 一般資料

本組膝關(guān)節(jié)韌帶損傷合并脛骨平臺(tái)骨折患者19例，男性10例，女性9例；年齡17～59歲，平均39.4歲。致傷原因：道路交通傷15例、毆打傷1例、摔傷2例、無法追溯受傷史1例。19例患者術(shù)前影像(X線片、CT和MRI)，閱片由2位骨科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。2位醫(yī)師根據(jù)Schatzker、AO和Duparc脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分型[7-8]。

2 骨折分型系統(tǒng)之間的相關(guān)性

Schatzker分型系統(tǒng)最簡(jiǎn)單，由6種骨折類型組成，描述各種形式的單平臺(tái)和雙平臺(tái)骨折。AO系統(tǒng)定義了3種主要骨折類型(關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi))，有15種不同的亞型。Duparc系統(tǒng)有5種主要骨折類型(外側(cè)平臺(tái)骨折、內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、雙平臺(tái)骨折、髁間嵴骨折和后內(nèi)側(cè)骨折)，16種亞型[7]。

每個(gè)脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)按數(shù)字或字母排列，一般來說，等級(jí)的復(fù)雜性隨著數(shù)字或字母的增加而增加(表1)。通過使用Spearman非參數(shù)相關(guān)系數(shù)，使脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)之間能夠相互關(guān)聯(lián)。

表1 3種分型系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)名稱及其相應(yīng)的等級(jí)

3 脛骨平臺(tái)骨折vs.韌帶撕裂

應(yīng)用ERLM軟件包，對(duì)韌帶撕裂[前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)或后外側(cè)角(posterolateral corner，PLC)]與脛骨平臺(tái)骨折位置(內(nèi)側(cè)與外側(cè))的關(guān)系進(jìn)行了精確的Logistic回歸分析[9]。

結(jié) 果

1 3種骨折分型系統(tǒng)之間的相關(guān)性

脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者7例。6例為SchatzkerⅣ型骨折，1例為內(nèi)側(cè)劈裂型骨折，不能用Schatzker系統(tǒng)進(jìn)行分型。這些骨折表現(xiàn)出不同的AO和Duparc類型，大多數(shù)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折(7例中有5例)表現(xiàn)為凹陷型骨折和劈裂型骨折(表2)。

脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折患者9例。脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折在3個(gè)系統(tǒng)中表現(xiàn)出一對(duì)一的關(guān)系。其中SchatzkerⅠ型4例，均為AO型B1.1和Duparc單髁/外側(cè)/劈裂；SchatzkerⅡ型4例，均為AO B3.1和Duparc單髁/外側(cè)/粉碎；SchatzkerⅢ型1例，應(yīng)于AO B2.2和Duparc單髁/外側(cè)/凹陷。大多數(shù)脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折表現(xiàn)為劈裂型骨折(9例中有4例)或凹陷+劈裂的粉碎型骨折(9例中有4例)。3例患者骨折涉及脛骨雙側(cè)平臺(tái)，并表現(xiàn)為不同的Schatzker、AO和Duparc分型。見表2。

表2 脛骨平臺(tái)骨折分型

Bi雙平臺(tái)骨折；com粉碎性骨折；dep凹陷性骨折；lat外側(cè)平臺(tái)骨折；med內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；Uni非髁間嵴骨折

Rho值(0=不相關(guān)，1=完全相關(guān))顯示所使用的3種脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)之間的相關(guān)性(表3)。

表3 脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)之間的Spearman相關(guān)性

2 骨折分型與韌帶撕裂的關(guān)系

Schatzker系統(tǒng)下，骨折評(píng)分的提高與MCL(P=0.056)和PLC(P=0.035)的撕裂有顯著的相關(guān)性，而與ACL和PCL則無顯著相關(guān)性(表4)。

AO系統(tǒng)下骨折分型的增加與韌帶斷裂之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

Duparc系統(tǒng)下，骨折評(píng)分的提高與MCL(P=0.032)和PLC(P=0.058)的撕裂有顯著的相關(guān)性，而對(duì)于ACL和PCL則無顯著相關(guān)性(表6)。

表4 Schatzker分型與韌帶狀態(tài)的Logistic回歸分析

表5 AO分型與韌帶狀態(tài)的Logistic回歸總結(jié)

表6 Duparc分型與韌帶狀態(tài)的Logistic回歸總結(jié)

脛骨平臺(tái)骨折部位與韌帶撕裂的關(guān)系(表7)

7例脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者有7例出現(xiàn)PLC撕裂(7/7)，而MCL則普遍完整(7/7)(圖1)。3例發(fā)生ACL撕裂(3/7)，3例發(fā)生PCL撕裂(3/7)。

3例脛骨雙側(cè)平臺(tái)骨折患者中3例出現(xiàn)PLC撕裂(3/3)，而MCL則普遍完整(3/3)； 2例發(fā)生ACL撕裂(2/3)，1例發(fā)生PCL撕裂(1/3)。

ACL撕裂與脛骨平臺(tái)骨折位置(內(nèi)側(cè)與外側(cè))無相關(guān)性(P=0.11)，OR為8.64(95%CI：0.57～572)。PCL撕裂與脛骨平臺(tái)骨折的位置(內(nèi)側(cè)與外側(cè))無相關(guān)性(P=0.27)，OR值為5.16(95%CI：0.31～342)。PLC撕裂與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折具有相關(guān)性(P=0.003)，OR值為21.1(95%CI：2.2～∞)。MCL撕裂與脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折具有相關(guān)性(P=0.004)，OR值為18.4(95%CI：2.1～∞)。見表8。

圖1患者女性，30歲，交通事故致左脛骨平臺(tái)骨折。a.左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，MCL完整；b、c.脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折合并PLC撕裂

9例脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折患者中有8例出現(xiàn)ACL撕裂(8/9)，7例出現(xiàn)MCL撕裂(7/9)(圖2)。1例發(fā)生PCL撕裂(1/9)，2例發(fā)生PLC斷裂(2/9)。

圖2a.患者男性，54歲，交通事故致左側(cè)脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，合并MCL撕裂;b.患者女性，60歲，摔倒致左側(cè)脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，合并MCL撕裂

表7 脛骨平臺(tái)骨折部位與韌帶損傷關(guān)系

表8 脛骨平臺(tái)骨折位置與韌帶撕裂的關(guān)系。

由于樣本數(shù)量較少，未對(duì)脛骨雙側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行評(píng)估

討 論

膝關(guān)節(jié)韌帶的斷裂常常與膝關(guān)節(jié)的骨折脫位有關(guān)[2]。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨折伴韌帶斷裂同時(shí)伴有神經(jīng)血管損傷，后期大多出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙[2，10]。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨折伴韌帶斷裂通常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果，如汽車碰撞，但也可發(fā)生在肥胖或老年人群低能量損傷時(shí)[2]。據(jù)報(bào)道嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨折伴韌帶斷裂的發(fā)生率占所有骨科損傷0.02%～0.2%[2]。

McKee等[2]和Wascher等[4]對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位的分類考慮韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷及骨折。在膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂的患者中，常常伴發(fā)同側(cè)股骨或脛骨的骨折[11-14]。雖然已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道過脛骨平臺(tái)骨折與膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的相關(guān)性[5-6]，但本研究試圖描述特定的脛骨平臺(tái)骨折分型與韌帶撕裂的相關(guān)性。

本文對(duì)3種常見的脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)(Schatzker、AO和Duparc)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。Schatzker分型是最常用的分型系統(tǒng)，且簡(jiǎn)單化，將脛骨平臺(tái)骨折分為6種類型，反映逐漸增加的復(fù)雜性或嚴(yán)重性。AO分型按關(guān)節(jié)受累程度將骨折分型，再將其進(jìn)一步細(xì)分。Duparc分型是最全面的分型系統(tǒng)，但在國內(nèi)不常用[7]。

本研究中，19例患者中7例為脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，9例為脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，3例為脛骨雙側(cè)平臺(tái)骨折。脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折在各個(gè)分類系統(tǒng)中表現(xiàn)出直接、一對(duì)一的相關(guān)性，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)和雙側(cè)平臺(tái)骨折則表現(xiàn)更為多樣，未表現(xiàn)出一對(duì)一的相關(guān)性。

值得注意的是，Schatzker分型系統(tǒng)沒有對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂型骨折進(jìn)行描述。此外，所有3個(gè)骨折分型系統(tǒng)中缺乏對(duì)Segond骨折和反Segond骨折的描述，Segond骨折和反Segond骨折對(duì)韌帶損傷具有提示作用[15-16]。筆者認(rèn)為最全面的分型系統(tǒng)是Duparc分型系統(tǒng)，但此分型系統(tǒng)在國內(nèi)不常用。

在Schatzker和Duparc系統(tǒng)下，隨著分型等級(jí)的增高，MCL和PLC撕裂的可能性也隨之增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schatzker分型等級(jí)增高時(shí)韌帶撕裂的發(fā)生率也隨之增高，這在文獻(xiàn)中已有報(bào)道[6]。AO分型等級(jí)與韌帶撕裂相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PLC斷裂與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折具有相關(guān)性，與先前的報(bào)道一致[6]。而MCL在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的患者中是普遍完整的。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折可伴有ACL或PCL撕裂。

MCL斷裂與脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折具有相關(guān)性。9例脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折患者中有8例(88%)出現(xiàn)ACL撕裂，但相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.113)，這可能因?yàn)?例脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者中有3例(43%)也出現(xiàn)ACL斷裂。

目前常用的脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)(Schatzker、AO和Duparc)均沒有考慮韌帶撕裂的情況。本研究對(duì)評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)與韌帶撕裂的相關(guān)性有一定的幫助，有助于手術(shù)方式的制定和術(shù)后康復(fù)管理，最大限度恢復(fù)患膝功能，減少病殘率。

隨著在Schatzker和Duparc分型等級(jí)的增高，MCL和PLC撕裂的可能性也隨之增高。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折與PLC撕裂有關(guān)，脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折與MCL撕裂有關(guān)。另外，脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折與ACL撕裂的相關(guān)性也值得懷疑，但在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。