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(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心MRI科，北京 100039；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科，河南 新鄉(xiāng) 453002；4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

肝移植是目前公認(rèn)的治療終末期肝病的最有效措施，近年來(lái)肝移植患者的生存率大大提高[1]。肝移植術(shù)后門(mén)靜脈并發(fā)癥嚴(yán)重影響移植肝和患者的存活率，因此準(zhǔn)確評(píng)估肝移植術(shù)后門(mén)靜脈情況非常重要。常用的門(mén)靜脈檢查方法有DSA、超聲、CTA、對(duì)比增強(qiáng)MRA(contrast enhance-MRA, CE-MRA)等。流入反轉(zhuǎn)恢復(fù)(inflow inversion recovery, IFIR)序列成像無(wú)需對(duì)比劑，為近年來(lái)發(fā)展迅速的一種新技術(shù)，已逐漸用于腎功能不全患者的血管成像。本研究采用IFIR序列成像對(duì)肝移植術(shù)后門(mén)靜脈的圖像質(zhì)量及吻合口直徑進(jìn)行評(píng)估，并與CE-MRA對(duì)照，旨在探討IFIR序列成像在肝移植術(shù)后門(mén)靜脈評(píng)估中的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月—2018年7月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心就診的26例肝移植術(shù)后患者，男23例，女3例，年齡33～68歲，平均(50.5±9.3)歲；其中原位肝移植25例，活體肝移植1例；均在IFIR序列檢查后接受CE-MRA檢查。肝移植術(shù)后就診原因：肝功能異常5例，腫瘤復(fù)發(fā)4例，腹腔占位3例，甲胎蛋白升高2例，膽管病變2例，常規(guī)復(fù)查10例。

1.2 儀器與方法 采用GE Optima MR360 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道相控陣體部線(xiàn)圈?；颊邫z查前6 h禁食、禁水，接受保持均勻節(jié)律呼吸的訓(xùn)練。將IFIR序列與三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)序列相結(jié)合，選擇性地顯示門(mén)靜脈，使反轉(zhuǎn)帶下緣為心尖與肝右葉下緣的斜行連線(xiàn)且垂直于門(mén)靜脈，覆蓋心臟與肝臟，抑制脾靜脈及腸系膜上靜脈流入血流。掃描參數(shù)：反轉(zhuǎn)時(shí)間(inversion time， TI)1 200 ms，TR 4.5 ms，TE 2.3 ms，翻轉(zhuǎn)角70°，F(xiàn)OV 38 cm×30 cm，層厚2.4 mm，無(wú)層間隔，矩陣256×256，帶寬125 kHz，呼吸間隔1。

CE-MRA采用肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)序列。掃描參數(shù)：TR 4.1 ms，TE 1.9 ms，F(xiàn)OV 38 cm×25 cm，層厚2.6 mm，無(wú)層間隔，矩陣288×190。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，首先團(tuán)注1 ml，測(cè)定腹主動(dòng)脈峰值時(shí)間，然后依次以3 ml/s流率團(tuán)注 20 ml對(duì)比劑和20 ml生理鹽水，按照峰值時(shí)間依次在呼氣末屏氣采集動(dòng)脈早期(軸位)、動(dòng)脈晚期(軸位)、門(mén)靜脈期(冠狀位)和延遲期(軸位)圖像。

1.3 圖像處理與分析 采用AW 4.6工作站，以MIP和MPR等后處理技術(shù)重建門(mén)靜脈圖像，觀(guān)察IFIR序列和CE-MRA對(duì)門(mén)靜脈的顯示情況，測(cè)量吻合口直徑。

由2名有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用盲法分析2組圖像。按門(mén)靜脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)：門(mén)靜脈主干為1級(jí)，門(mén)靜脈左、右支為2級(jí)，門(mén)靜脈左、右支段級(jí)血管為3級(jí)，依此類(lèi)推。參照邢金子等[2]圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)分：5分，門(mén)靜脈主干及 2～5級(jí)分支顯示清晰，血管光滑、銳利、連續(xù)；4分，門(mén)靜脈主干及第2～4級(jí)血管顯示清晰，血管光滑、銳利、連續(xù)，5級(jí)血管模糊或未顯示；3分，門(mén)靜脈主干及第2～3級(jí)分支顯示清晰，血管光滑、銳利、連續(xù)，4級(jí)血管模糊或未顯示；2分，門(mén)靜脈主干及第2級(jí)分支顯示清晰，血管光滑、銳利、連續(xù)，3級(jí)血管模糊或未顯示；1分，門(mén)靜脈主干顯示清晰，2級(jí)血管模糊或未顯示?！?分為高分組，圖像質(zhì)量滿(mǎn)足診斷要求；<3分為低分組，圖像質(zhì)量不能滿(mǎn)足診斷要求。

由上述2名醫(yī)師分別測(cè)量2組圖像中吻合口的直徑。受體與供體間吻合門(mén)靜脈管徑均勻、無(wú)明確狹窄者為吻合口無(wú)狹窄，于門(mén)靜脈主干近門(mén)靜脈左、右支分叉處1 cm內(nèi)測(cè)量門(mén)靜脈直徑為吻合口直徑，觀(guān)察門(mén)靜脈有無(wú)狹窄、血栓及分支走行方式；對(duì)有明顯狹窄者測(cè)量狹窄處直徑作為吻合口直徑。吻合口狹窄程度=(正常門(mén)靜脈直徑-吻合口直徑)/正常門(mén)靜脈直徑×100%；血管吻合口狹窄程度按以下分級(jí)[3]：吻合口狹窄程度<50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，>75%或閉塞為重度狹窄。

圖1 患者男，40歲，肝移植術(shù)后1年，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 A.IFIR序列冠狀位重建圖像，門(mén)靜脈左支3級(jí)血管顯影清晰，部分4級(jí)分支小血管隱約顯影，門(mén)靜脈左支血管顯影長(zhǎng)度未達(dá)左肝緣，評(píng)分為3分； B.CE-MRA冠狀位重建圖像，可見(jiàn)數(shù)條門(mén)靜脈左支5級(jí)小血管影，且門(mén)靜脈左支血管顯影長(zhǎng)度達(dá)左肝緣，評(píng)分為5分 圖2 患者女，58歲，肝移植術(shù)后5月余 IFIR序列(A)和CE-MRA(B)門(mén)靜脈冠狀位重建圖像，均可見(jiàn)門(mén)靜脈吻合口處輕度狹窄(箭)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和/或百分比表示。IFIR序列與CE-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，門(mén)靜脈吻合口直徑測(cè)量值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2名醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性，Kappa值≥0.75為一致性高；以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient， ICC)評(píng)價(jià)吻合口測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC值>0.80為一致性好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)靜脈圖像質(zhì)量 IFIR序列圖像質(zhì)量評(píng)分高分組24例(24/26，92.31%)，低分組2例(2/26，7.69%)；CE-MRA圖像質(zhì)量高分組25例(25/26，96.15%)，低分組1例(1/26，3.85%)，無(wú)圖像質(zhì)量評(píng)分為1分者；見(jiàn)表1和圖1。2名醫(yī)師對(duì)IFIR序列與CE-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(醫(yī)師1：Z=-1.077，P=0.282；醫(yī)師2：Z=-0.629，P=0.529)。2名醫(yī)師間的圖像質(zhì)量評(píng)分一致性高(IFIR序列：Kappa=0.804，P<0.001；CE-MRA：Kappa=0.767，P<0.001)。

2.2 吻合口直徑 2名醫(yī)師于IFIR序列與CE-MRA圖像上測(cè)量的吻合口直徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。2名醫(yī)師于IFIR序列和CE-MRA圖像上測(cè)量吻合口直徑的一致性好(IFIR序列：ICC=0.891，P<0.001；CE-MRA：ICC=0.905，P<0.001)。2名醫(yī)師均于2組圖像中發(fā)現(xiàn)吻合口中度狹窄1例，輕度狹窄8例(圖2)，無(wú)狹窄17例。26例中，2例門(mén)靜脈吻合口處走行紆曲。

3 討論

肝移植是治療終末期肝病及急性重癥肝壞死的有效手段，術(shù)后門(mén)靜脈血管并發(fā)癥常影響其療效，嚴(yán)重者可致移植肝功能喪失甚至患者死亡。常見(jiàn)門(mén)靜脈并發(fā)癥有吻合口狹窄、血栓、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變等，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理尤其重要[4]。CE-MRA是目前臨床常用的門(mén)靜脈檢查方法，可清晰顯示門(mén)靜脈走行、結(jié)構(gòu)，且無(wú)輻射，但釓對(duì)比劑可能導(dǎo)致腎功能不全患者發(fā)生腎源性系統(tǒng)性纖維化及體內(nèi)釓沉積[5-6]，因此非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA技術(shù)成為研究的熱點(diǎn)。

IFIR序列無(wú)需使用對(duì)比劑即可對(duì)血管進(jìn)行成像，其原理是在每個(gè)呼氣末期加入2個(gè)選擇性的反轉(zhuǎn)脈沖，經(jīng)過(guò)血流抑制翻轉(zhuǎn)時(shí)間后，背景靜止組織的信號(hào)被抑制，而血流的流入增強(qiáng)效應(yīng)使血管內(nèi)呈高信號(hào)，從而實(shí)現(xiàn)血管成像；為更好地抑制背景信號(hào)，在采集數(shù)據(jù)之前，需采用脂肪抑制技術(shù)[7]。Luk等[8]采用IFIR序列觀(guān)察肝移植術(shù)前供肝的肝動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)IFIR序列與CE-MRA顯示肝動(dòng)脈1～3級(jí)分支無(wú)明顯差異，對(duì)4級(jí)分支的顯示CE-MRA優(yōu)于IFIR序列。Chen等[9]認(rèn)為IFIR序列在下腔靜脈和門(mén)靜脈主干成像中CNR優(yōu)于CE-MRA圖像，其圖像質(zhì)量受血流動(dòng)力學(xué)影響。Yamashita等[10]對(duì)IFIR序列用于肝移植術(shù)前肝靜脈成像進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)IFIR序列圖像在顯示小分支方面優(yōu)于CT靜脈血管成像，且呼吸偽影較少。陳細(xì)香等[11]認(rèn)為IFIR序列門(mén)靜脈成像的圖像質(zhì)量與CE-MRA相似。

表1 2名醫(yī)師對(duì)IFIR序列與CE-MRA門(mén)靜脈圖像質(zhì)量評(píng)分(例)

表2 2名醫(yī)師于IFIR序列與CE-MRA圖像上測(cè)量的吻合口直徑比較(mm，±s，n=26)

表2 2名醫(yī)師于IFIR序列與CE-MRA圖像上測(cè)量的吻合口直徑比較(mm，±s，n=26)

方法醫(yī)師1醫(yī)師2IFIR序列10.78±2.4110.98±2.51CE-MRA10.60±2.2411.00±2.39t值0.3690.020P值0.5460.889

本研究的預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示IFIR序列的TI為1 200 ms時(shí)背景抑制效果最好，門(mén)靜脈各級(jí)分支顯示清晰，故采用TI為1 200 ms。劉偉等[12]提出，對(duì)門(mén)靜脈高壓患者，TI為1 100 ms時(shí)顯示門(mén)靜脈分支血管最好；而對(duì)于正常受檢者，TI為700 ms時(shí)背景組織抑制效果最好，門(mén)靜脈分支顯示清晰。本研究預(yù)試驗(yàn)結(jié)果與之不同的原因可能是肝移植患者術(shù)后門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，導(dǎo)致TI發(fā)生變化。

本研究中，2名醫(yī)師對(duì)IFIR序列和CE-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分一致性好。IFIR序列圖像中，2例圖像模糊，2級(jí)以上分支未見(jiàn)顯示，評(píng)分≤2分，不能滿(mǎn)足臨床診斷需要，檢查時(shí)患者精神狀態(tài)差、呼吸節(jié)律不均勻，圖像質(zhì)量差可能與此有關(guān)。CE-MRA圖像中，1例僅顯示門(mén)靜脈主干及左、右支，評(píng)分為2分，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影明顯，因檢查時(shí)患者屏氣不良。本研究發(fā)現(xiàn)在IFIR門(mén)靜脈成像中，門(mén)靜脈主干與門(mén)靜脈左支夾角呈銳角或直角時(shí)，肝右葉分支小血管數(shù)目常較肝左葉多；門(mén)靜脈主干與門(mén)靜脈左支呈鈍角時(shí)，左右葉門(mén)靜脈小分支血管顯示數(shù)目常無(wú)差異；但在CE-MRA圖像中未見(jiàn)此現(xiàn)象。由于IFIR序列是基于流入增強(qiáng)效應(yīng)獲得血管圖像，門(mén)靜脈主干與門(mén)靜脈左支夾角較小時(shí)，門(mén)靜脈左支血流速度可能變慢，進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)靜脈左支小血管血流信號(hào)丟失。本組2例肝門(mén)部門(mén)靜脈走行紆曲，可能因移植肝門(mén)靜脈和患者門(mén)靜脈殘留過(guò)長(zhǎng)，致使移植術(shù)后門(mén)靜脈主干過(guò)長(zhǎng)。此外，本組發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈吻合口中度狹窄1例，輕度狹窄8例，吻合口狹窄可能與移植肝門(mén)靜脈與患者門(mén)靜脈管徑粗細(xì)不一致，或與吻合口處血栓形成有關(guān)。本研究中IFIR序列與CE-MRA圖像測(cè)量的吻合口直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2名醫(yī)師對(duì)吻合口直徑的測(cè)量值一致性好。

與CE-MRA相比，IFIR序列成像技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)需對(duì)比劑，可避免釓對(duì)比劑體內(nèi)沉積和發(fā)生腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)；②可在自由呼吸狀態(tài)下完成檢查，適用于無(wú)法屏氣的患者；③無(wú)需選擇掃描期相，可以多次重復(fù)掃描；④檢查費(fèi)用較低。IFIR序列的局限性在于檢查期間需要患者始終保持呼吸節(jié)律穩(wěn)定，同時(shí)，IFIR顯示血流速度慢的小血管效果較差。

本研究的不足：①樣本量較少；②只與CE-MRA進(jìn)行了對(duì)照，未將CTA、DSA及手術(shù)結(jié)果納入比較。

綜上所述，IFIR序列可簡(jiǎn)便、安全地評(píng)估肝移植術(shù)后的門(mén)靜脈和吻合口情況，有良好的臨床應(yīng)用前景。