高嘉駿，林 平

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

脾胃學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，素來是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。在漫長的醫(yī)療實(shí)踐過程中，古今醫(yī)家形成了脾胃在機(jī)體生理、病理中具有根本、主導(dǎo)地位的認(rèn)識，如《類經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“脾胃為臟腑之本”［1］、《壽世保元》提出“人以胃氣為本”［2］、《雜病源流犀燭》謂“脾統(tǒng)四臟”［3］等。 類似觀點(diǎn)敘述甚多，亟需對其理論源流進(jìn)行梳理和挖掘。今以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為源，將歷代相關(guān)脾胃論點(diǎn)概括為“脾胃為本”，闡述其理論內(nèi)涵及外延，凝煉其研究方向，冀對創(chuàng)建和發(fā)展中醫(yī)特色脾胃學(xué)科有所助益。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”的釋名

“胃為五臟之本”語出《素問·玉機(jī)真藏論》，“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”。“本”，《說文·木部》曰：“木下曰本，本末皆于形得義。其形一，從木上曰末，從木下曰本”，屬六書中象形兼指事之字。從木象形，下一指事，指草木之根柢，即本源、大源之意，亦為事物匯總之處。據(jù)“木下從一”的位置所示，當(dāng)為陰陽交通、氣機(jī)升降轉(zhuǎn)輸之所。觀其引申之義，陸德明釋：“本，亦作奔”，借“奔”以示草木之根生機(jī)旺盛，喻事物的生存與發(fā)展。本深方得延續(xù)，柢固才可葉茂。“胃為五臟之本”，即脾胃為五臟六腑之本源，反映了胃受納腐熟水谷，脾化生氣血精微，共同完成濡養(yǎng)五臟六腑的重要作用。陽明屬胃，多氣多血，人之神機(jī)全賴于此。《素問·熱論》從病理反證生理，曰：“陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血?dú)馐?，故不知人，三日其氣乃盡，故死矣”，指出胃之氣血旺盛，即便是五臟已傷，六腑不通，榮衛(wèi)不行，仍需三日將陽明之氣血耗盡，病者乃死。其生命力之旺盛，根柢之固深，可見一斑?！拔浮彪m為六腑，卻以納水谷、化精微、滋五臟、通陰陽、調(diào)氣機(jī)的功能，在以五臟為中心的藏象理論體系中，幾乎被賦予與五臟同等重要的特殊地位。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中類似“胃為五臟之本”的記述，以《靈樞·動輸》“胃為五臟六腑之?！弊顬槎嘁?，如“胃者水谷之海，六腑之大源也”“陽明者，五臟六腑之?！薄瓣柮髡?，表也，五臟六腑之海也”等，分見于《靈樞》的《海論》《玉版》《五味》《經(jīng)水》及《素問》的《五藏別論》《痿論》《太陰陽明論》等篇，皆以“海”作為胃功能的集中表現(xiàn)。“?！?，《說文解字》曰：“天池也，以納百川者”，喻事物匯聚之處?！秲?nèi)經(jīng)》對“?！钡暮x有所引申，強(qiáng)調(diào)本源、根源之義。但值得商榷的是，辭句出現(xiàn)的頻次，只能作為參考，不宜作為理論內(nèi)涵的代表依據(jù)。如“證”僅出現(xiàn)《素問·至真要大論》“證有中外”一處，卻發(fā)展成為病證理論的核心之一?！安叵蟆眱H出現(xiàn)在《素問·六節(jié)藏象論》篇名與黃帝提問“藏象何如”二處，卻已成為中醫(yī)理論的核心之一。再者，字義訓(xùn)詁雖可作為理解理論內(nèi)涵的依據(jù)之一，但仍應(yīng)以醫(yī)理為主?！拔笧槲迮K之本”雖僅一見，但無論是在訓(xùn)解或醫(yī)理內(nèi)涵上，都較之“胃為五臟六腑之海”更為切合，因此以“本”名之。

前述諸篇皆言“胃”而未及“脾”，在體例上予人以重胃輕脾之感?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《素問·太陰陽明論》曰：“脾者土也。治中央，常以四時(shí)長四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也”，闡明了脾胃不可分割的聯(lián)系及脾對其余四臟的長養(yǎng)作用與時(shí)空關(guān)系。正如《素問·太陰陽明論》所言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也”“故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽”。脾胃相合，同居中焦，飲食五味必賴二者共同作用，方可化為氣血精微，濡養(yǎng)周身。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，概括了脾氣中有胃氣，胃氣中有脾氣，二者合為中氣的特點(diǎn)。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“胃為五藏之本”，實(shí)則指“脾胃為五藏之本”。后世醫(yī)家發(fā)揮經(jīng)旨，將脾胃之氣與元?dú)饴?lián)系起來，如金元·李杲 《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“養(yǎng)生則實(shí)元?dú)?，欲?shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”［4］。 明·李中梓《醫(yī)宗必讀》提出“脾胃為后天之本”［5］的觀點(diǎn)，實(shí)際上糅合了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃為五臟之本”“胃為五臟六腑之?！奔啊捌楣屡K，中央土以灌四傍”之說。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”理論外延與內(nèi)涵的界定

《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)建了中醫(yī)學(xué)的理論體系，具備各家學(xué)說的性質(zhì)，其理論結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵分散于各篇之中。后世分別從訓(xùn)詁注疏、專題研究、學(xué)派爭論與臨床實(shí)踐等多方面，對《內(nèi)經(jīng)》的理論內(nèi)容與學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析、整理與歸納。“脾胃為本”，即研究脾胃在人體正常生、長、壯、老、已的生命活動，以及在疾病的發(fā)生、發(fā)展及養(yǎng)生防治中，作為“本”的核心意義。其理論結(jié)構(gòu)可以概括為：一是有關(guān)脾胃的基本理論（本體論）；二是有關(guān)脾胃知識、理論的認(rèn)識形式和規(guī)律（認(rèn)識論）；三是有關(guān)調(diào)節(jié)脾胃的根本方法（方法論）。試析如下。

2.1 理論外延 即有關(guān)脾胃知識、理論的認(rèn)識形式和規(guī)律（認(rèn)識論），可歸納為“脾胃文化理論體系”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以獨(dú)特的的文化與哲學(xué)視角，在對生命、疾病、診療及攝生的探索和認(rèn)識中，形成以四時(shí)五臟陰陽觀、辨證論治觀、方藥系統(tǒng)觀為代表的醫(yī)學(xué)理論模式，運(yùn)用從天文、氣象、物候、地理、生物、數(shù)學(xué)、社會、心理等多學(xué)科總結(jié)的哲學(xué)方法與邏輯思維，經(jīng)春秋末期、戰(zhàn)國乃至秦漢時(shí)期的總結(jié)，發(fā)展為以“天人、氣、陰陽、五行”為整體，通過別異、比類、正名的思維方式，認(rèn)識、分析、了解世界?！兑捉?jīng)》的宇宙生成論、動態(tài)整體觀、象數(shù)思維，以及儒、道、墨、法、兵、農(nóng)、陰陽、名等諸子為代表的自然及人文科學(xué)，都對建構(gòu)中醫(yī)學(xué)的思維方式產(chǎn)生影響，形成中醫(yī)學(xué)獨(dú)有的認(rèn)識體系，即中醫(yī)學(xué)之“道”。此雖為“脾胃為本”理論的外延部分，卻始終貫穿于中醫(yī)學(xué)的理論體系之中，囿于篇幅不再贅述。

2.2 理論內(nèi)涵 即有關(guān)脾胃的基本理論（本體論）及有關(guān)調(diào)節(jié)脾胃的根本方法（方法論）。就本體論而言，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“胃為五臟之本”，研究脾胃在人體正常生、長、壯、老、已的生命活動中的作用，核心就是脾胃的藏象。就方法論而言，應(yīng)當(dāng)包括在認(rèn)識本體論的基礎(chǔ)上，對于脾胃在疾病的發(fā)生、發(fā)展及養(yǎng)生防治中的作用，實(shí)質(zhì)即脾胃的診法、病機(jī)、論治、病證與攝生。《素問·至真要大論》說：“天地之大紀(jì)，人神之通應(yīng)也”，所謂“人神”即指人的生命活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)體系主要圍繞著人的健康與疾病展開研究，形成有關(guān)人的生命規(guī)律及醫(yī)學(xué)應(yīng)用的知識與理論，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系的主體部分，亦是脾胃學(xué)科理論內(nèi)涵的主體。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”理論內(nèi)涵的研究方向

學(xué)科發(fā)展必須凝煉理論發(fā)展方向，《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)理論體系奠基之作，對于創(chuàng)建中醫(yī)特色的學(xué)科與研究方向，具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)就“脾胃為本”理論內(nèi)涵所涉之藏象、病證、攝生分而論之。

3.1 藏象研究 “脾胃為本”的藏象相關(guān)知識及作為“本”的理論內(nèi)容，包括脾胃及其所屬經(jīng)脈、形體、諸竅的解剖形態(tài)，生理活動規(guī)律與其他象系統(tǒng)之間的相互關(guān)系，是脾胃為本理論內(nèi)涵的核心。

3.1.1 脾胃解剖形態(tài) 系專指《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的解剖知識而言。相較于其他臟腑，《內(nèi)經(jīng)》尤其突出對腸胃系統(tǒng)的解剖?！鹅`樞·腸胃》將唇至廣腸，依據(jù)部位、順序、遠(yuǎn)近、深淺、長短銜接起來，表述消化系統(tǒng)的全過程；其后，《靈樞·平人絕谷》探討腸胃對于飲食消化吸收與排泄的重要性，論述胃、大腸、小腸三臟在整個消化系統(tǒng)中所處的主導(dǎo)地位，《靈樞·本輸》直接提出：“大腸、小腸皆屬于胃”，直接將“胃”視作消化道的總稱，即《內(nèi)經(jīng)》不單獨(dú)強(qiáng)調(diào)“胃”的功能，而是將具有相關(guān)或是相類似功能的大腸、小腸統(tǒng)一起來，視作一個具有系統(tǒng)概念的整體。漢·張仲景《傷寒論》所說“胃中有燥屎”“陽明之為病，胃家實(shí)”，皆是以“胃”作為大腸、小腸的統(tǒng)稱?！端貑枴の迮K別論》根據(jù)臟腑的解剖形態(tài)及藏瀉功能，將其區(qū)分為“臟”“腑”與“奇恒之腑”，規(guī)范了臟腑具體的分類模式。必須指出的是：“胃”為“六腑傳谷之總稱”，賴脾“俾益、俾助”之功，在水谷精微的化生過程中，共構(gòu)為不可分割的整體的觀點(diǎn)，雖與“以五臟為中心”及“臟腑配伍”的理論不甚契合，卻以相對獨(dú)立的功能特性，指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

3.1.2 脾胃生理活動規(guī)律 以“脾象系統(tǒng)”的生理活動規(guī)律為重點(diǎn)，探討與其他象系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系，明晰人體局部與整體的生理活動規(guī)律。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對脾及與之屬絡(luò)器官的解剖形態(tài)描述粗略，而對生理功能論述卻十分詳盡。一是以脾而言，脾位中央濕土之地，為孤臟，灌四傍，通于長夏，為陰中之至陰；其經(jīng)為足太陰，與胃相合；其氣主升，主為胃行其津液；脾藏營，營舍意，在志為思；其竅口，其華唇，其色黃，其養(yǎng)肉，其味甘，其病否，其物膚，其音宮，其數(shù)五。二則以胃而言，胃主受納、腐熟，為五臟之本，五臟六腑之海。三以脾胃表里而言，太陰陽明為表里，部位相近，以膜相連，脾胃合為五臟六腑之大主、后天之本等。這些均為脾象系統(tǒng)的重要組成部分。

五臟象系統(tǒng)各有所主，在氣、陰陽、五行學(xué)說的哲學(xué)思想指導(dǎo)下，存在著相互促進(jìn)、彼此制約的關(guān)系。值得注意的是，各象系統(tǒng)中的某些功能，在一定情況與條件下，還相互包含，難分彼此。如除五臟分主五體外，尚有足少陽膽主骨所生病、脾主四肢等觀點(diǎn)；“五神臟”雖分魂、神、意、魄、志，卻統(tǒng)之于心；七情分屬五臟，但又常有他臟為病的狀況［6］；脾志思，《素問·舉痛論》又有“思則心有所存，神有所歸”的觀點(diǎn)；肺志憂，《靈樞·九針論》《靈樞·本神》《素問·陰陽應(yīng)象大論》分別又有“精氣并于肝則憂”“脾憂愁不解則傷意”“心在變動為憂”的觀點(diǎn)。就脾胃而言，首先在水谷精微的化生過程中，共構(gòu)為不可分割的整體；其次，脾胃“屬至陰，為五臟之別使”，“至陰”除作“達(dá)陰”釋之外，以六經(jīng)之序言之，太陰居三陽之里，三陰之首，故亦為至陰，用以表達(dá)陰陽交關(guān)的功能；再則，《素問·玉機(jī)真臟論》的“脾脈灌四傍”，《素問·太陰陽明論》的“脾為中央土，分主四時(shí)長四臟”，以及《素問·刺禁》所說“脾為之使，胃為之市”，均闡明脾胃轉(zhuǎn)樞五臟氣機(jī)，調(diào)節(jié)五臟神志的中心地位［7－8］。

由于藏象學(xué)說具有重功能、輕實(shí)體的研究特點(diǎn)，常常導(dǎo)致在臟腑經(jīng)脈形態(tài)和功能統(tǒng)一的研究中出現(xiàn)困難。其中最突出的是三焦、經(jīng)絡(luò)的形態(tài)及實(shí)質(zhì)研究，如“脾主運(yùn)化，胃主受納”“脾藏營舍意”的描述，從西醫(yī)角度來看，實(shí)際上涵蓋了消化、代謝、內(nèi)分泌、免疫、精神等系統(tǒng)。因此，如何推進(jìn)藏象學(xué)說中形態(tài)與功能的統(tǒng)一，也可成為一個研究的思路。

3.2 病證研究 明·張介賓《景岳全書》說：“凡欲察病者，必須先察胃氣”“胃氣之關(guān)于人者，無所不至，即臟腑、聲色、脈候、形體，無不皆有胃氣”“凡欲治病者，必須長顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”［9］，強(qiáng)調(diào)以胃氣作為診治疾病的根本。李東垣 《脾胃論》說：“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運(yùn)之氣，而百病生焉”［4］，指出脾胃一傷，生化乏源，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，諸疾叢生，并據(jù)此立健脾升陽益胃為大法，創(chuàng)制一系列調(diào)脾理胃的方劑。明·周子千《慎齋遺書》亦說：“脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸”［10］，補(bǔ)充了對于各種疑難病證從脾胃論治的方法，也是從脾胃虛損角度對疑難病病機(jī)進(jìn)行的歸納。

在病證理論中，辨證與診法亦是相互關(guān)聯(lián)的重要組成部分。診法，包括了診病方法與斷病法則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言的辨證，實(shí)即辨病機(jī)，內(nèi)容包括了病因、發(fā)病、病理、傳變，是把握病證的指導(dǎo)思想。病證的內(nèi)涵包括病證的概念，病的命名、分類以及各種病證的診治原則及方法。病與證都是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。病，相對穩(wěn)定，重在對于疾病全過程的把握。證，隨疾病的不同階段出現(xiàn)的病理情況而發(fā)生改變，不同階段出現(xiàn)不同的證，貫穿疾病始終，重在疾病現(xiàn)階段病理變化的把握，且與論治不可分割。論治，主要闡述論治特點(diǎn)、原則、規(guī)范，以指導(dǎo)治法，選擇療法，內(nèi)容包括治療的原理、治療工具的性能與療效、主要禁忌等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于疾病的命名方法多樣，或以因名之，或以機(jī)名之，或以癥名之，或以位名之，或合而名之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以脾或以胃為名者，如“脾脹”（《靈樞·脹論》）、“脾咳”（《素問·咳論》）、“脾風(fēng)”（《素問·風(fēng)論》）、“胃痛”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）、“胃脹”（《靈樞·脹論》）、“胃咳”（《素問·咳論》）等。與脾胃相關(guān)卻未以脾胃命名者，如“脾氣熱”所致的“肉痿”（《素問·痹論》）、“脾病者， ……虛則腹?jié)M腸鳴”的“飧泄”（《素問·藏氣法時(shí)論》）、“否、滿、否塞、否膈”的痞滿證等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥皩彶觳C(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)五運(yùn)六氣及“有、無、虛、盛”在疾病診斷、分析上的作用，從宏觀的視角掌握病機(jī)的變化。在臨床上，雖有將脾胃病復(fù)雜性與多樣性進(jìn)行總結(jié)的診斷及辨證方法，但對癥狀的輕重程度與病勢的強(qiáng)弱不易衡量，以致在具體選方用藥及劑量方面，各家差異頗多。因此，如何推進(jìn)脾胃病辨證與辨機(jī)論治的結(jié)合，也可成為一個研究的思路。

3.3 攝生研究 攝生，包括養(yǎng)生與康復(fù)。養(yǎng)生，即無病或欲病的攝養(yǎng)，目的是預(yù)防疾病、欲病先防與延緩衰老?？祻?fù)，或因病致殘，或余邪未盡，或病中養(yǎng)護(hù)，以利盡早恢復(fù)人體健康活動。“脾胃為本”的攝生研究，即研討“脾胃為本”理念在攝生中的理論內(nèi)容及實(shí)踐方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》十分重視人體的狀態(tài)，確立了順應(yīng)自然、養(yǎng)神為先、以和為貴、綜合調(diào)養(yǎng)、脾腎為本等原則?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗冯m以腎中精氣的強(qiáng)弱作為生命力盛衰的關(guān)鍵，但脾胃的化源與供給，實(shí)為人身之本。后世醫(yī)家承而發(fā)揮，如唐·孫思邈《備急千金要方》［11］從餐前情緒、食法、食量、飲食禁忌、飯后活動等，指出在養(yǎng)生、養(yǎng)性中應(yīng)尤重脾胃。李杲在《脾胃論》［4］提出養(yǎng)生以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，并且詳細(xì)論述了攝養(yǎng)、遠(yuǎn)欲、省內(nèi)箴等相關(guān)方法。

就康復(fù)而言，《素問·熱論》提出應(yīng)避免“熱遺”“食復(fù)”，而應(yīng)以素食、少食助胃氣漸復(fù)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗氛f用藥治病“十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”，倡導(dǎo)以脾胃之氣除未盡余邪的康復(fù)方法。《素問·平人氣象論》曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，提出以胃氣有無作為判斷病人預(yù)后與疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)?！端貑枴?biāo)本病傳論》曰：“先熱而后生中滿者治其標(biāo)，……先病而后生中滿者治其標(biāo)，先中滿而后煩心者治其本”。中滿即胃氣衰竭者，無論標(biāo)本，都當(dāng)先治其急。對“先泄而后生他病者治其本”，先治泄瀉，使脾運(yùn)正常，胃氣得復(fù)?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》提出的“五實(shí)”“五虛”，亦強(qiáng)調(diào)疾病痊愈的關(guān)鍵在于脾胃之氣的恢復(fù)。

4 小 結(jié)

以《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾胃“藏象”為核心的脾胃本體論，是“脾胃為本”理論的基石，其衍生的調(diào)節(jié)脾胃方法論，系整合后世醫(yī)家對脾胃病證診療及攝生經(jīng)驗(yàn)的學(xué)說，二者構(gòu)成了“脾胃為本”的理論內(nèi)涵。作為“脾胃為本”理論外延的文化理論體系部分，是理論內(nèi)涵的土壤，系所有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合脾胃基礎(chǔ)、臨床實(shí)驗(yàn)的思維基礎(chǔ)和創(chuàng)新源泉。隨著“消化系統(tǒng)身心疾病”研究的興起和“腸腦學(xué)說”等熱點(diǎn)研究的深入，回歸《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃為本”理論，繼以深入研究和補(bǔ)充，無疑對脾胃學(xué)科及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，具有重要意義和價(jià)值。