郭 蓉 指導(dǎo)：張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

痛風(fēng)性腎病，又稱(chēng)慢性尿酸性腎病，是指由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，致血尿酸過(guò)高，導(dǎo)致尿酸鹽在腎臟沉積、結(jié)晶而引起腎損害的一類(lèi)疾?。?］。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，初期以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)者可歸屬于“痹癥”“歷節(jié)病”等范疇；后期導(dǎo)致腎臟明顯病變者可歸屬于“水腫”“虛勞”“溺毒”“關(guān)格”等范疇［2］。

導(dǎo)師張喜奎教授為全國(guó)首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師、福建中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)科研30余年，辨證準(zhǔn)確，用藥?kù)`活，療效確切，在臨床中形成了獨(dú)特的中醫(yī)腎病辨治思想。筆者有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗(yàn)整理如下，以供借鑒。

1 對(duì)痛風(fēng)性腎病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

張師認(rèn)為：痛風(fēng)性腎病病因病機(jī)復(fù)雜，乃多種致病因素共同作用而發(fā)，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其本虛在脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)當(dāng)責(zé)為痰、濕、熱、瘀之邪痹阻。多因感受濕熱，或過(guò)食海鮮肥甘厚味之品，釀濕成痰，濕熱內(nèi)生；或年過(guò)中年，腎陰虧虛，外邪引動(dòng)，內(nèi)外相合為病。痰濕熱毒內(nèi)郁，氣滯血瘀，痰、濕、熱、瘀多個(gè)因素相互膠結(jié)，共同致病。經(jīng)年累月，邪實(shí)循經(jīng)入絡(luò)，阻滯腎絡(luò)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，病邪盤(pán)踞難祛，積毒為害；且伏邪內(nèi)耗，脾腎虧虛，每遇勞累或感受外邪而引動(dòng)，故本病易反復(fù)發(fā)作。其病理演變有以下特征。

初期病變?cè)陉P(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，多由于濕熱相結(jié)，阻于關(guān)節(jié)，久則生瘀化痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝閉，而致關(guān)節(jié)灼熱疼痛、紅腫、屈伸不利［3］；痰、濕、熱、瘀痹阻關(guān)節(jié)，濕熱之性下行，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，病以腳部關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；邪熱痰濁久瘀經(jīng)脈，竄入營(yíng)分，而疼痛常于陰盛陽(yáng)衰之夜間加重。

后期病久以正虛為主，邪實(shí)深入，內(nèi)舍于臟，而致病情進(jìn)展。熱毒內(nèi)結(jié)，傷及正氣，正氣虧虛，熱毒傷陰，腎陰耗傷，陰津不足，形成氣陰兩虛之證，其表現(xiàn)既有脾氣虧虛、陰虛火旺之主癥，又有熱毒未清之虛實(shí)夾雜癥。脾氣虧虛，運(yùn)化不力，腎虛下關(guān)不固，氣化功能不足，而夜尿增多；腰為腎之府，腎虛失滋，故腰酸而痛；脾失轉(zhuǎn)輸統(tǒng)攝，腎失收攝封藏，加之陰虛火旺、濁毒損傷腎絡(luò)，血液精微外泄，而有血尿、蛋白尿；水濕內(nèi)停外溢，可見(jiàn)浮腫；氣虛及陽(yáng)，或腎陰虧虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣受損，病又可致陰陽(yáng)兩虛之證；本病病情遷延不愈，進(jìn)一步發(fā)展可致濁毒內(nèi)蘊(yùn)，正氣衰竭，臟腑功能虛損，甚則發(fā)為關(guān)格、癃閉等惡候。

2 分期辨證論治

張師認(rèn)為虛實(shí)并見(jiàn)乃本病基本病機(jī)，臨床應(yīng)重視辨證論治，以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為基本治則，并結(jié)合痛風(fēng)性腎病的臨床表現(xiàn)，將本病分為急性發(fā)作期和慢性緩解期分期辨證論治。

2.1 急性發(fā)作期 此期多屬濕熱痹阻證，以邪實(shí)為主，痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀為其主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、疼痛劇烈、活動(dòng)受限、屈伸不利、夜間加重，或下肢水腫，腰酸疼痛，可伴惡寒發(fā)熱，口渴，大便黏膩不爽，或便秘，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。張師認(rèn)為急性發(fā)作期應(yīng)當(dāng)“急則治其標(biāo)”，治以緩急止痛，清熱除濕。方用芍藥甘草湯加減，方藥：白芍 30 g，炙甘草 10 g，黃芪 20 g，土茯苓 20 g，百合 20 g，山慈菇 20 g，薏苡仁 20 g，雞血藤 20 g。如尿中有砂石者，可加雞內(nèi)金15 g，海金沙20 g，金錢(qián)草20 g；若伴口干、口苦、口臭等熱甚表現(xiàn)者，可加石膏20 g；若腰痛明顯者，可加桑寄生12 g，杜仲12 g等；若肌酐、尿素氮升高者，酌加大黃3～9 g；若關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯者，可予忍冬藤20 g，海桐皮20 g。此證雖為濕熱痹阻，若關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，可加附子9 g，但需與知母等寒藥相配，乃取附子走而不守，通關(guān)開(kāi)痹之用，使其熱性除而功不減，此取其用而棄其性之意也。方中白芍、甘草相伍，酸甘化陰，緩急止痛，改原方甘草為炙甘草，補(bǔ)中緩急之力更佳；黃芪健脾補(bǔ)氣，氣充津布，氣旺血行，則痰濕自化，瘀血得除，熱無(wú)所依；土茯苓、百合、山慈菇、薏苡仁四味藥可清熱利濕、化濁通痹，且經(jīng)研究證實(shí)其均具有促進(jìn)尿酸鹽排泄、降低尿酸的作用，為臨床治療痛風(fēng)常用藥味；雞血藤活血養(yǎng)血，舒筋除痹。

2.2 慢性緩解期 本期邪實(shí)表現(xiàn)不甚，多以正虛為主，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)疼痛不明顯，或程度較急性期減輕。治當(dāng)扶正為主，兼以祛邪，結(jié)合本病病機(jī)特點(diǎn)及傳變規(guī)律，又可將本期證型分為氣陰兩虛和脾腎陽(yáng)虛二型。

2.2.1 氣陰兩虛 該型患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不痛，或可有局部關(guān)節(jié)腫脹疼痛，疼痛不劇，倦怠乏力，少氣懶言，食少納呆，或伴水腫，腰酸而痛，手足心熱，咽干口燥，夜尿增多，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。張師認(rèn)為慢性緩解期多病情遷延，關(guān)節(jié)疼痛緩解，然邪實(shí)耗傷正氣，疾病表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，以本虛為主，當(dāng)標(biāo)本兼治，以益氣養(yǎng)陰、化濕去濁為治法。方用黃芪二至丸化裁，方藥：黃芪20 g，女貞子12 g，旱蓮草 12 g，茯苓 12 g，山慈菇 20 g，薏苡仁20 g，百合20 g。若脾虛濕困較重，加澤瀉12 g，炒谷麥芽各12 g，陳皮12 g等；若眠差、多夢(mèng)者，加炒棗仁 15 g，牡蠣30 g，鱉甲 18 g等；如伴見(jiàn)口干、五心煩熱者，加知母9 g；若腰酸或腰痛嚴(yán)重者，加杜仲12 g，桑寄生12 g等；若尿頻，或夜尿多者，加芡實(shí)12 g，金櫻子15 g，雞內(nèi)金12 g等。方中黃芪、茯苓能實(shí)土封堤，防止精微外漏；女貞子、旱蓮草滋陰益腎以治其本，腎陰復(fù)腎精充，腎關(guān)固而腎氣化，精微得布；山慈菇可降低尿酸，針對(duì)病因治療，此辨病與辨證相結(jié)合也。

2.2.2 脾腎陽(yáng)虛 該型多由病變?nèi)站茫瑲怅幪潛p較重，損及陽(yáng)氣而致。患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛不明顯，或經(jīng)治療疼痛較前減輕，腰酸腿軟，倦怠乏力，畏寒肢冷，氣短懶言，食少納差，腰膝酸軟，或伴惡心，嘔吐，大便不實(shí)，夜尿增多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。張師認(rèn)為此證乃病久傷及脾腎陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)氣虧虛，水濕運(yùn)化失常，內(nèi)生濕濁，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，郁聚腎絡(luò)，使病情加重，此乃因虛致實(shí)，故治當(dāng)從本入手，以益腎健脾、溫陽(yáng)泄?jié)嶂ㄖ沃?。臨床選用大黃附子湯加減，方藥：生大黃（后下）3～9 g，炮附子（先煎、久煎）9 g，黃芪 20 g，白條參 9 g，山慈菇 20 g。若關(guān)節(jié)痛、尿酸較高者，酌加土茯苓20 g，薏苡仁20 g，豨簽草20 g等；若身困乏力者，可加茯苓12 g，澤瀉12 g等；如腰部冷痛、腰膝酸軟明顯者，則加入狗脊12 g，杜仲 12 g，桑寄生 12 g，川斷 12 g等；若小便清長(zhǎng)、夜尿頻多者，加入金櫻子15 g，芡實(shí)12 g，益智仁12 g等。方中附子溫陽(yáng)氣，暖命門(mén)，溫坎水，破陰凝，陽(yáng)氣足則氣化正常［4］；大黃降濁化毒，祛瘀陳新，導(dǎo)邪從下焦而去，與附子同用，寒性除，而存泄?jié)嶂Γ稽S芪、白條參補(bǔ)脾益氣，運(yùn)化水濕，配伍山慈菇清熱解毒，使補(bǔ)而不助邪。

病例介紹

患者楊某，男，60歲，初診日期：2018年8月11日。主訴：雙足趾關(guān)節(jié)間歇性疼痛10余年，加重3 d。既往史：有痛風(fēng)病史10余年，腎功能異常病史1年?，F(xiàn)病史：10年余前不明原因出現(xiàn)雙足趾關(guān)節(jié)疼痛，紅腫熱痛，屈伸不利，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿酸示444 μmol／L，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，間斷服用“秋水仙堿、洛索洛芬鈉片”等藥物，痛風(fēng)時(shí)有發(fā)作，后出現(xiàn)蛋白尿。1年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能異常，肌酐129μmol／L，未予重視，未做特殊治療。3 d前患者因食用海鮮后，雙足趾關(guān)節(jié)疼痛加劇，灼熱紅腫，壓痛明顯，于我院查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（++）；腎功能：肌酐156 μmol／L，尿素 5.3 mmol／L，尿酸 671 μmol／L。 現(xiàn)癥：患者雙足關(guān)節(jié)疼痛，腰酸，身困乏力，無(wú)惡心、嘔吐，寐欠安，夜尿頻，每晚2～3次，大便2～3日一行，黏而不爽，納尚可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：痹癥（濕熱痹阻證）。治以緩急止痛，清熱除濕，降濁祛毒。選用芍藥甘草湯加減，處方：白芍 30 g，炙甘草 10 g，生大黃（后下） 6 g，黃芪 20 g，土茯苓 20 g，百合 20 g，山慈菇 20 g，薏苡仁 20 g，桑寄生 12 g，雞血藤 20 g，枳實(shí) 12 g，紅曲 6 g。 7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年8月18日二診。服上藥7劑，關(guān)節(jié)偶痛，疼痛輕微，身困，手足心熱，腰酸，夜尿頻，每晚2～3次，大便已通，日1～2次，質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（+）；腎功能：肌酐 126 μmol／L，尿素 4.45 mmol／L，尿酸 445 μmol／L。病屬慢性緩解期，證屬氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰，化濕去濁。方用黃芪二至丸加減：黃芪30 g，女貞子12 g，旱蓮草 12 g，山慈菇 20 g，百合 20 g，茯苓 12 g，生大黃（后下）9 g，川續(xù)斷 12 g，桑寄生 12 g，金櫻子15 g，芡實(shí) 12 g，雞內(nèi)金 12 g。14劑，水煎服，日 1劑，早晚分服。

2018年9月1日三診?；颊咴V服藥后，現(xiàn)關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，大便質(zhì)稀，日1～2次，余證較前緩解，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。續(xù)服上方14劑以鞏固療效。

2018年9年15日復(fù)診?；颊卟槟虺Ｒ?guī)：尿蛋白（-），尿潛血（-）；腎功能：肌酐 103 μmol／L，尿素3.58 mmol／L，尿酸 306 μmol／L，療效滿(mǎn)意。

按：本案患者病情遷延，素有氣陰虧耗，內(nèi)有固邪擾動(dòng)，復(fù)感外邪，外邪引動(dòng)而急性發(fā)作，屬濕熱痹阻證，故遵“急則治其標(biāo)”的原則，治以緩急止痛，清熱除濕，降濁祛毒，重在祛邪，方用芍藥甘草湯加減，兼用通腑泄?jié)嶂?，?dǎo)邪毒從下焦而出。二診之時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛緩解，邪實(shí)不甚，本虛之象外顯，按分期辨證論治，屬慢性緩解期之氣陰兩虛證，不可過(guò)用清熱祛濕之品，當(dāng)以扶正為主，予黃芪二至丸化裁，此“同病異治”是也。三診，藥已中的，效不更方，以復(fù)正氣、清余邪。張師認(rèn)為本病乃脾腎虧虛為本，故治療之時(shí)，常配伍補(bǔ)腎健脾之品，在分清主次、抓準(zhǔn)主機(jī)的基礎(chǔ)上，重視扶正祛邪，標(biāo)本兼治，隨癥加減，則取效甚佳。

3 結(jié) 語(yǔ)

痛風(fēng)性腎病是一種慢性疾病，目前西醫(yī)對(duì)降尿酸治療療效確切，但對(duì)預(yù)防痛風(fēng)性腎病的發(fā)生，尤其是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腎損害的病情控制尚存在一定的局限性，而中醫(yī)學(xué)在這方面卻有自身優(yōu)勢(shì)［5］。本病病機(jī)復(fù)雜，但究其根本乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。張師認(rèn)為臨證時(shí)當(dāng)根據(jù)痛風(fēng)性腎病臨床特點(diǎn)，抓準(zhǔn)病因病機(jī)，分清標(biāo)本緩急，按照急性發(fā)作期和慢性緩解期分期論治。急性發(fā)作期多為濕熱痹阻之證，治以緩急，清熱除濕為主；慢性緩解期以氣陰兩虛和脾腎陽(yáng)虛為主，分別治以益氣養(yǎng)陰、化濕去濁和益腎健脾、溫陽(yáng)泄?jié)?。遣方用藥，隨癥加減，往往可以取得較好臨床療效。