程建波，楊巧俠，張軍強(qiáng)，張光輝，劉正才

(1.扶風(fēng)縣人民醫(yī)院，陜西 寶雞，722200；2.銅川市耀州區(qū)人民醫(yī)院；3.西京醫(yī)院)

隨著微創(chuàng)理念的深入及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)膽漏仍是膽囊切除術(shù)少見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥。LC術(shù)后膽漏發(fā)生率相對更高[2]。膽漏對患者造成重大損傷，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用，存在再次手術(shù)、多次手術(shù)、肝移植，甚至死亡等風(fēng)險，徒增醫(yī)療糾紛，容易對術(shù)者造成困擾。LC術(shù)中如何避免膽道損傷，減少膽漏的發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后如何早期發(fā)現(xiàn)膽漏，合理處理膽漏尤其重要。2009年7月至2017年5月筆者經(jīng)治了7例LC術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)膽漏的病例，現(xiàn)將救治經(jīng)驗結(jié)合文獻(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月至2017年5月經(jīng)治的LC術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)膽漏的7例患者，其中男1例，女6例；21～47歲。1例為經(jīng)皮穿刺膽囊引流術(shù)后患者，1例為亞急性結(jié)石性膽囊炎患者，5例為慢性結(jié)石性膽囊炎患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 術(shù)中膽囊手術(shù)區(qū)域肉眼可見膽汁漏出或白紗布黃染；術(shù)后突然出現(xiàn)發(fā)熱，上腹部疼痛及腹膜炎體征；腹部B超及上腹部CT可見膽囊窩或腹腔出現(xiàn)積液影；診斷性腹穿或B超引導(dǎo)下穿刺出膽汁性腹腔積液。

1.2.2 治療方法 病例1，LC術(shù)后置于膽囊三角的白色紗布黃染，見膽囊管粗大，鈦夾小，夾閉不完全，2枚鈦夾再次夾閉膽囊管殘端。病例2，患者術(shù)后第5天出現(xiàn)上腹部疼痛、高熱，腹部B超提示腹腔積液。術(shù)后第7天行診斷性腹穿，穿刺出含膽汁的腹腔積液，患者轉(zhuǎn)院后死于重癥感染，多器官功能衰竭，未行尸檢。病例3，術(shù)中見膽囊管腫脹明顯，術(shù)后第1天訴上腹部疼痛、發(fā)熱，術(shù)后第2天行上腹部CT提示：膽囊窩及肝周積液，急診剖腹探查，見膽囊殘端鈦夾脫落，雙道絲線結(jié)扎膽囊殘端，術(shù)后低熱3 d。病例4，術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，診斷性腹穿見含膽汁腹腔積液，急診剖腹探查，見肝總管壁有一約4 mm大的瘺口，用5-0可吸收線縫合瘺口，遠(yuǎn)端膽管放置“T”管，上臂通過瘺口，術(shù)后6個月拔除“T”管。病例5，患者術(shù)中牽拉膽囊時見一條索影約2 mm連接膽囊與膽囊床，離斷后放置白色紗布，排除氣腹后因紗布遺落，重新探查腹腔見紗布黃染，用可吸收夾夾閉膽管囊殘端，術(shù)后剖開膽囊見肝床緣膽囊壁有疑似膽管開口(即Luschka管開口)。病例6，患者術(shù)前1個月因膽囊化膿行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)，術(shù)中見穿刺處膽囊壁向上、向后，膽囊后壁與肝臟致密粘連，剝離膽囊時損傷肝臟導(dǎo)致膽囊床出血，電凝鉤反復(fù)止血后白色紗布少量黃染，術(shù)中關(guān)閉氣腹30 min，再次探查見白色紗布少量黃染，術(shù)后禁飲食1周，予以奧曲肽治療，術(shù)后前5 d腹腔引流膽汁50～100 mL/d，術(shù)后5～10 d腹腔引流膽汁10～30 mL/d，術(shù)后第13天拔除引流管痊愈。病例7，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角膽漏，腹腔鏡下探查見一膽管殘端，中轉(zhuǎn)開腹后見左右肝管完全橫斷，左右肝管整形后行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。上述患者術(shù)中溫氏孔均放置引流管，術(shù)后常規(guī)抗炎、抑酸治療。

2 結(jié) 果

1例患者死亡，余6例術(shù)后3個月、6個月、1年、2年復(fù)查，均無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸癥狀，膽紅素及堿性磷酸酶無升高，腹部B超未見腹腔積液、膽道狹窄、肝膿腫、肝膽汁瘤等。其中5例術(shù)者為具有長期腹腔鏡操作經(jīng)驗的三級醫(yī)院肝膽外科專業(yè)醫(yī)師(病例1、2、3、5、6)。另2例為開始獨立腹腔鏡手術(shù)2年內(nèi)的低年資醫(yī)師。死亡病例及鈦夾脫落病例均發(fā)生于基層醫(yī)院開展LC早期。

3 討 論

LC術(shù)中、術(shù)后所致膽漏是膽道外科最為常見的并發(fā)癥之一[3]，往往給患者帶來極其嚴(yán)重甚至難以恢復(fù)的后果：如反復(fù)的膽道感染、膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭，甚至死亡(本組病例中1例年輕死亡患者，教訓(xùn)慘痛)。文獻(xiàn)報道，LC所致膽漏的發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)。LC術(shù)中膽道損傷部位多見于膽囊管與肝總管匯合處、右肝管；圍肝門區(qū)的手術(shù)治療相當(dāng)棘手。因此，LC術(shù)中如何避免膽道損傷，術(shù)中、術(shù)后一旦出現(xiàn)膽漏，了解膽漏原因并做出恰當(dāng)處理，盡可能減少患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥值得我們探討。

3.1 膽漏發(fā)生的原因 LC膽漏的常見原因有：(1)解剖變異：肝門部解剖變異，導(dǎo)致術(shù)中將肝總管、右肝管誤認(rèn)為膽囊管；膽囊管匯入膽管、膽總管異常(膽囊管粗短，膽囊管匯入右肝管，膽囊管與膽總管并行過長，膽囊管繞過膽總管匯入膽總管左側(cè))；存在迷走膽管及Luschka管，Luschka膽管損傷是膽囊切除術(shù)后膽漏的主要原因之一[4]；局部炎癥、瘢痕、粘連，近期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，膽囊較大結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊三角解剖變異。(2)不合理的夾閉膽囊管：使用鈦夾較縫合(結(jié)扎膽囊管)安全性差[5]，不合理的放置鈦夾、塑料夾或生物夾，放置后不合適的剪裁膽囊管及反復(fù)三角區(qū)的操作使夾子移位、脫落；膽囊管炎癥腫脹、瘢痕性增厚、鉗夾組織過多、膽囊管結(jié)石致鉗夾不牢靠。(3)操作失誤：術(shù)中過分牽拉膽囊管導(dǎo)致匯合部成角，或錯誤地將肝總管、膽總管及右肝管當(dāng)作膽囊管結(jié)扎橫斷；術(shù)中過分追求術(shù)區(qū)無血，盲目止血導(dǎo)致膽管損傷。(4)熱源性損傷：電凝或超聲刀在膽囊三角區(qū)操作時因電熱效應(yīng)，造成膽管壁、肝總管及膽總管壁熱損傷，產(chǎn)生遲發(fā)性膽漏、膽道狹窄。(5)腹腔鏡視角導(dǎo)致的錯覺。研究顯示，97%的醫(yī)源性膽管損傷原因是視覺感知錯誤，僅3%是技術(shù)上或知識上的失誤[6]。

3.2 膽漏的預(yù)防 膽漏是膽道外科的嚴(yán)重并發(fā)癥，常給患者帶來極其嚴(yán)重甚至難以恢復(fù)的后果，每位術(shù)者均應(yīng)積極預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷。(1)熟悉膽管系統(tǒng)的解剖變異及膽囊管匯入的方式，不忘迷走膽管或Luschka管出現(xiàn)的位置。(2)處于學(xué)習(xí)曲線早期者，上級醫(yī)師應(yīng)該放手不放眼，以減少膽漏的發(fā)生。術(shù)者與扶鏡手相互提醒，減少由于視覺感知錯覺導(dǎo)致的膽道損傷的發(fā)生。(3)良好的術(shù)野顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在結(jié)扎橫斷膽囊管前應(yīng)反復(fù)確認(rèn)肝總管、膽囊管、膽總管三者的解剖關(guān)系，同時使膽囊管處于無張力狀態(tài)，鉗夾或縫扎距膽總管壁約0.5 cm，避免膽管鉗夾。(4)黃志強(qiáng)院士提倡的開腹順逆結(jié)合切除膽囊的方法同樣適于LC；對于膽囊炎癥特別嚴(yán)重的患者，必要時可行膽囊大部切除術(shù)，鏡下處理困難時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹[7]，或請有經(jīng)驗的術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)中寧傷膽囊不傷肝臟及膽管。(5)術(shù)中術(shù)區(qū)出血時，保持冷靜，吸盡積血、看清出血點后，用超聲刀、縫扎或鉗夾處理出血點，此后再行操作，避免血池中盲目鉗夾造成膽道損傷。(6)在近膽道匯合處合理應(yīng)用電凝鉤、超聲刀，既要防止熱源性膽道損傷，也要防止超聲刀鉗夾過多組織導(dǎo)致膽道損傷。(7)對于近期有明顯膽絞痛、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流及萎縮性膽囊炎的患者應(yīng)警惕，術(shù)前除腹部B超外，應(yīng)行上腹部CT、MRCP檢查，了解膽囊與周圍組織關(guān)系。術(shù)前選擇性MRCP檢查及術(shù)中膽道造影能明顯減少膽漏的發(fā)生。

3.3 膽漏的處理 根據(jù)膽漏發(fā)生部位、大小及損傷程度、發(fā)現(xiàn)時間、周圍組織炎癥(腹腔感染、積液，膽管炎，肝膿腫)、肝功能異常、患者全身狀況采取恰當(dāng)、合適的手術(shù)方式，對于無膽道重建經(jīng)驗的醫(yī)院，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗的醫(yī)院，或請有相關(guān)經(jīng)驗的?？漆t(yī)師會診。

3.3.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏的處理 (1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于鈦夾、塑料夾或生物夾夾閉不完全、不牢靠、脫落所致膽漏，重新鉗夾或縫扎，注意避免鉗夾膽總管壁。如病例1。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)由迷走膽管或Luschka管所致膽漏可直接鉗夾或縫扎。如病例5。(3)對于<3 mm的膽道缺損，可用5-0可吸收線直接縫合修補，可不必放置內(nèi)支撐管。(4)對于>3 mm的膽道缺損或橫斷傷，且膽管壁缺損長度<2 cm的患者，盡可能行膽道對端吻合，吻合或修補后留置T管，于膽管另做小切口引出，由于膽汁刺激膽管吻合口而形成炎性狹窄，因此“T”管留置應(yīng)超過6個月[8]。如病例4。(5)膽管損傷范圍大，可施行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。如病例7。

3.3.2 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏的處理 術(shù)后對于引流膽汁少于100 mL的患者，如果癥狀局限，部分膽漏可經(jīng)單純腹腔引流管引流治愈[9]，或鼻膽管引流治愈。一方面控制局部炎癥，一方面減輕膽道壓力，同時加用奧曲肽，以減少膽汁分泌、促進(jìn)瘺口早期愈合,如病例6。術(shù)后引流膽汁較多的患者，采用腹腔鏡或開腹探查，膽漏處理同術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏的處理方法。手術(shù)時機(jī)多數(shù)研究認(rèn)為，延遲修復(fù)較早期修復(fù)更具優(yōu)勢，此時炎性反應(yīng)已控制，修復(fù)成功率更高。然而近期也有研究顯示，早期修復(fù)與延遲修復(fù)膽道損傷的效果相當(dāng)，且早期修復(fù)可縮短治療時間，提高患者生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，LC術(shù)中、術(shù)后膽漏難以避免，黃志強(qiáng)院士曾將醫(yī)源性膽道損傷稱為“膽道外科永遠(yuǎn)的痛”[11]。因此，熟悉膽道解剖變異，術(shù)前、術(shù)中完善的檢查，術(shù)中時刻警惕，可有效減少膽漏的發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后選擇合理的治療方案，必要時轉(zhuǎn)診，避免給患者造成二次傷害，達(dá)到損傷控制目的。