王 旋，盧 婧,郭 婉，邱洪波，郭 菲，姚英民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

胃腸道間質(zhì)瘤是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，約占胃腸道腫瘤的0.2%[1]，約60%發(fā)生于胃[2-3]。目前手術(shù)是胃腸道間質(zhì)瘤治療的主要手段[4-5]。Desiderio等[6]將機(jī)器人組與腹腔鏡組、開腹組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組術(shù)后腫瘤學(xué)安全性與腹腔鏡組、開腹組效果相同。手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤應(yīng)保證腫瘤的完整，完整無破壞的切除甚至較切緣陰性更重要[7],如果難以確保腫塊被完整剝除，應(yīng)果斷改變手術(shù)方式，以確?；颊甙踩笆中g(shù)療效。現(xiàn)將我院開展雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤黏膜下剝除術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月至2019年4月我院收治的5例行雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤黏膜下剝除術(shù)的患者, 其中男3例，女2例，41～73歲，平均(59.6±13.28)歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視與宣教，告知患者手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)患者及家屬做好心理疏導(dǎo)工作，取得其理解與信任。患者入室后，巡回護(hù)士、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度，確?；颊呱矸葑R(shí)別的準(zhǔn)確性。

1.3 手術(shù)步驟 外科醫(yī)師使用達(dá)芬奇機(jī)器人R3無損抓鉗擋住肝左葉，R1單極電剪及R2雙極分離鉗游離腫瘤周圍部分胃周韌帶，暴露瘤體。消化內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)患者口腔置入電子胃十二指腸超聲內(nèi)鏡探頭，尋找胃間質(zhì)瘤病變部位，在雙鏡聯(lián)合下，使用內(nèi)鏡專用穿刺針于腫瘤中心位置沿腫瘤邊緣約5 mm處1點(diǎn)、4點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)將配制的約0.8%亞甲蘭氯化鈉注射液注入胃黏膜下層進(jìn)行藍(lán)染。達(dá)芬奇機(jī)器人R3無損抓鉗提起腫瘤周圍胃壁，R2雙極分離鉗提起瘤體表面漿肌層，R1單極電剪沿藍(lán)染部位外周環(huán)形切開漿肌層，助手經(jīng)輔助孔協(xié)助顯露術(shù)野，充分游離瘤體處黏膜，保護(hù)黏膜層，切除腫瘤，鏡下觀察腫瘤包膜完整后，將標(biāo)本置入無菌標(biāo)本袋后先置于肝圓韌帶右側(cè)肝臟隔面。更換R1、R2器械為專用持針器后使用20 cm 3-0倒刺線連續(xù)縫合漿肌層。擴(kuò)張輔助切口后取出標(biāo)本，檢查腹壁切口無出血、清點(diǎn)器械及敷料無誤后，逐層關(guān)閉切口。

1.4 手術(shù)結(jié)果 5例手術(shù)均獲成功，超聲內(nèi)鏡下檢查胃黏膜均完整且無縫合線穿透黏膜層。術(shù)后第2天患者腸功能均恢復(fù)正常，未發(fā)生胃瘺、出血等并發(fā)癥，最長住院6 d。術(shù)后病理示5例腫瘤包膜均完整，4例核分裂象示低危險(xiǎn)度，1例示極低危險(xiǎn)度。術(shù)后患者滿意度高。

2 術(shù)中護(hù)理配合

2.1 巡回護(hù)士 與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，擺順達(dá)芬奇機(jī)器人外科系統(tǒng)各部分的連線，配合器械護(hù)士安裝攝像頭及機(jī)械臂的無菌保護(hù)套。建立靜脈通路，麻醉后留置導(dǎo)尿，使患者取大字位，腹腔探查明確后將達(dá)芬奇機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)推近手術(shù)床頭側(cè)，連接單雙極導(dǎo)線、吸引器、氣腹機(jī)等設(shè)備，使用暖風(fēng)機(jī)做好患者保溫措施。協(xié)助消化內(nèi)科醫(yī)師連接超聲內(nèi)鏡設(shè)備，用1 mm注射器在100 mL 0.9%氯化鈉中加入規(guī)格為2 mL 20 mg的亞甲蘭0.8 mL，配制成濃度約0.8%的亞甲藍(lán)氯化鈉注射液，以備消化內(nèi)

科醫(yī)師進(jìn)行瘤體周圍胃黏膜下多點(diǎn)注射。

2.2 器械護(hù)士 術(shù)前30 min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，配合巡回護(hù)士安裝攝像頭及機(jī)械臂的無菌保護(hù)套，協(xié)助醫(yī)師鋪蓋手術(shù)單，傳遞尖刀做切口，對(duì)接機(jī)械臂與各Trocar，R1機(jī)械臂裝入單極電剪刀，R2機(jī)械臂裝入雙極無損鉗，R3機(jī)械臂裝入無損抓鉗。腫塊剝除后，遞無菌標(biāo)本袋，R1、R2機(jī)械臂更換專用針持，遞20 mm 3-0倒刺線連續(xù)縫合胃缺損部漿肌層，協(xié)助醫(yī)師取出標(biāo)本。手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與器械護(hù)士撤除達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)及各種連線，再次清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)無誤后送患者出室。

3 討 論

術(shù)前準(zhǔn)備工作應(yīng)充分，用物準(zhǔn)備充足、完善，以減少術(shù)中外出補(bǔ)充用物，使醫(yī)護(hù)的手術(shù)配合更加流暢，效率更高，提高手術(shù)醫(yī)師的滿意度[8]。完備的手術(shù)用物準(zhǔn)備是順利完成手術(shù)的有效保障與基礎(chǔ)。術(shù)中手術(shù)用物的清點(diǎn)應(yīng)至少由2人進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)量正確且性能完好。

三方核查可避免環(huán)節(jié)遺漏，提高手術(shù)安全核查合格率[9]。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的操作性，器械臂固定后其操作范圍受限，安裝、調(diào)試比較復(fù)雜，使用過程中可能發(fā)生機(jī)器故障，如電源插頭及連接電纜線脫落等，電纜線不可踩踏、不能硬性直角彎折[10],因此應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，防止意外情況發(fā)生，因此巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格限制室內(nèi)參觀人員，以減少人為因素導(dǎo)致的意外情況。

經(jīng)胃內(nèi)鏡胃黏膜下多點(diǎn)注射亞甲蘭氯化鈉溶液的效果會(huì)直接影響手術(shù)的成功，因此巡回護(hù)士應(yīng)密切配合消化內(nèi)科醫(yī)師，為手術(shù)成功建立良好基礎(chǔ)。巡回護(hù)士與器械護(hù)士需熟悉達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的配合及胃間質(zhì)瘤黏膜下剝除術(shù)的詳細(xì)步驟，切實(shí)做到迅速對(duì)接、準(zhǔn)確置入器械、嚴(yán)密配合手術(shù)醫(yī)師，熟練、準(zhǔn)確、主動(dòng)地傳遞手術(shù)物品。

參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，腫瘤切除時(shí)應(yīng)遵循無瘤原則，切取的標(biāo)本及時(shí)裝袋并妥善放置。

4 總 結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作具有很強(qiáng)的專業(yè)性，操作人員及手術(shù)室配合人員均需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗操作。內(nèi)鏡胃黏膜下注射染色藥劑的效果直接影響?zhàn)つは陆M織的辨認(rèn)、影響剝除的成功，因此內(nèi)鏡醫(yī)師需要具備高超的技術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、多科室團(tuán)結(jié)協(xié)作、精準(zhǔn)熟練的術(shù)中配合是雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤黏膜下剝除術(shù)成功的關(guān)鍵。