黃娟娟 莫喜萍 韋貴珠 姜紅衛(wèi) 韋仁杰 覃美鳳

【摘要】目的探討無栓病房建立對下肢骨折患者術(shù)后患肢腫脹及預(yù)后的影響。方法采用簡單隨機抽樣法抽取2016年3月至2017年2月的300例下肢骨折患者設(shè)為對照組，按照下肢骨折圍手術(shù)護理常規(guī)實施護理;2017年3月至2018年5月的300例患者設(shè)為觀察組，在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上建立無栓病房及管理，觀察比較兩組患者術(shù)后第7天患肢腫脹的療效及入院時、術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑和疼痛狀況。結(jié)果術(shù)后第7天，觀察組患肢腫脹療效優(yōu)于對照組，術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑和數(shù)字化疼痛評估法（NRS）評分觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論無栓病房建立能減輕下肢骨折患者術(shù)后患肢腫脹和疼痛的程度，提高患肢腫脹的療效。

【關(guān)鍵詞】無栓病房;下肢骨折;腫脹;患肢周徑;疼痛;預(yù)后

中圖分類號：R683.420.47文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.005

骨折早期患肢腫脹主要是由于毛細血管破裂、出血以及血管壁通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙引起;術(shù)后是由于患肢長期固定、牽引等使患者下肢活動受限，影響下肢靜脈血液回流，引起患肢腫脹，甚至深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成[1～2]?；贾[脹是下肢骨折術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，也是DVT最常見的主要臨床表現(xiàn)之一，不僅可導(dǎo)致患肢出現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀，同時也對患肢術(shù)后功能恢復(fù)造成嚴重影響[3]。因此，應(yīng)采取積極有效的治療護理措施改善患肢腫脹，促進患肢康復(fù)。2017年3月至2018年5月我院創(chuàng)傷骨病外科建立無栓病房并對300例下肢骨折患者實施管理，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

采用簡單隨機抽樣法選取2016年3月至2017年2月在我院創(chuàng)傷骨病外科住院行下肢骨折手術(shù)治療的300例患者設(shè)為對照組，將2017年3月至2018年5月下肢骨折手術(shù)治療的300例患者設(shè)為觀察組。入組標準：年齡≥18歲，首次住院行下肢骨折手術(shù)治療者。排除標準：術(shù)前診斷為DVT或既往有血栓性疾病史，術(shù)前凝血常規(guī)異常，入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝藥治療，伴有心、腦、肺、腎等重要器官疾病，有精神或認知功能障礙者，妊娠期、哺乳期婦女。其中對照組男163例，女137例;年齡29～78歲，平均（54.60±530）歲;骨折類型：股骨骨折129例，髖部骨折86例，脛腓骨骨折57例，踝關(guān)節(jié)骨折28例。觀察組男170例，女130例;年齡31～80歲，平均（55.25±500）歲;骨折類型：股骨骨折120例，髖部骨折71例，脛腓骨骨折65例，踝關(guān)節(jié)骨折44例;兩組患者年齡、性別、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。護理人員一般資料：我科護理人員共有20名，均為女性，年齡24～53歲，平均（3268±5.00）歲;工作年限4～32，平均（12.91±4.73）年;學(xué)歷：本科8人，大專12人;職稱：副主任護師1人，主管護師4人，護師2人，護士13人;婚姻：已婚15人，未婚5人。

1.2方法

兩組患者術(shù)后均給予抗感染、甘露醇脫水、中藥外敷、患肢冰敷、營養(yǎng)支持等治療。對照組按照下肢骨折圍手術(shù)護理常規(guī)實施護理，內(nèi)容包括：術(shù)前術(shù)后病情觀察及心理護理，術(shù)前準備，術(shù)后飲食護理，康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)及健康教育等。觀察組在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上建立無栓病房及管理，具體措施如下。

1.2.1無栓病房團隊構(gòu)建與培訓(xùn)

①無栓病房團隊構(gòu)建：建立由醫(yī)生、護士共12人組成的無栓病房管理團隊，其中科主任擔(dān)任團隊組長，護士長擔(dān)任副組長，總住院醫(yī)生1名、副主任護師1名，主要負責(zé)對團隊成員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，其余8名成員為資深主管護師或護師，為無栓病房護理措施的主要實施者;核心成員由總住院醫(yī)生、護士、患者組成，采用醫(yī)生-護士-患者的模式進行管理。團隊成員共同討論建立標準化、系統(tǒng)化、一體化的無栓病房管理標準、制度、指引和流程，對無栓病房的人員結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、工作程序、分工及人員培訓(xùn)進行明確的規(guī)定。②培訓(xùn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]及國內(nèi)外DVT預(yù)防的經(jīng)驗，結(jié)合護理專業(yè)問題及我院各科室DVT預(yù)防護理的實踐經(jīng)驗，由科室總住院醫(yī)師及副主任護師對團隊成員進行理論和操作培訓(xùn)共20學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容包括：DVT的發(fā)生機制、Autar量表DVT風(fēng)險評估方法、數(shù)字化疼痛評估法（NRS）的應(yīng)用、DVT程度及分級、DVT的預(yù)防、藥物及非藥物干預(yù)、DVT效果評價等。通過“醫(yī)護人員無栓認知狀況調(diào)查問卷表”“Autar量表”“DVT預(yù)防護理調(diào)查表”及理論、操作考試進行效果評價。

1.2.2無栓病房管理工作規(guī)范

下肢骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期進行全程規(guī)范化管理，患者出院后給予延續(xù)護理。患者入院后參考《骨傷科專病護理路徑》以及文獻[5]，制訂“下肢骨折患者無栓管理快優(yōu)護理工作流程”[6]：入院后立即向患者家屬發(fā)放快優(yōu)手冊進入快優(yōu)臨床護理路徑，患者全身狀況評估、合并癥診治、DVT評估，責(zé)任護士快速完善術(shù)前準備待手術(shù)，并安排評估項目及專家評估、通知手術(shù)、術(shù)后DVT預(yù)防、康復(fù)功能鍛煉等。術(shù)前采用Autar量表充分評估DVT發(fā)生風(fēng)險，制訂個體化DVT防治方案。如DVT發(fā)生機制健康教育、使用梯度彈力襪預(yù)防、低分子肝素的預(yù)防治療等，圍手術(shù)期對DVT予以防護。發(fā)放《骨科手術(shù)DVT防治健康宣教手冊》，患者床頭掛DVT標識，床旁建立DVT護理評估記錄單，完善DVT護理評估記錄單并做好評估記錄?；颊叱鲈汉蠓謩e于第1周、第2周進行電話、回診隨訪各1次，此后每月回訪1次，直至術(shù)后3個月。

1.2.3無栓病房管理工作流程

1.2.3.1DVT風(fēng)險評估

DVT的發(fā)生受手術(shù)、創(chuàng)傷等多種因素影響，術(shù)前應(yīng)準確識別DVT高危患者，降低DVT對患者的危害。術(shù)前采用Autar量表充分評估患者DVT發(fā)生風(fēng)險并分級，術(shù)后高風(fēng)險者最少每3天采用Autar量表評估1次，中風(fēng)險和低風(fēng)險者每周評估1次，病情變化隨時評估。Autar量表是由英國學(xué)者Autar[7]設(shè)計為護理人員提供的一種DVT可預(yù)測指數(shù)，可準確評估發(fā)生DVT的危險程度，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。該量表包含年齡、體型/肥胖指數(shù)（BMI）、活動度、特殊風(fēng)險、創(chuàng)傷風(fēng)險、手術(shù)時間、高危疾病等7個維度，適用于骨科大手術(shù)患者的DVT風(fēng)險評估。根據(jù)術(shù)前Autar量表評分，≤6分為無風(fēng)險，7～10分為低風(fēng)險，11～14分為中風(fēng)險，≥15分為高風(fēng)險[7]。

1.2.3.2聚合化DVT預(yù)防護理干預(yù)

①健康教育：通過一對一口頭講解、發(fā)放圖文并茂的《骨科手術(shù)DVT防治健康宣教手冊》、播放視聽材料及示范訓(xùn)練等方式向患者及其家屬詳細講解DVT的形成機制、危險因素;特別告知骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷、老齡、術(shù)后臥床、活動減少、疼痛等是DVT的極大危險因素，強調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉的重要性及鍛煉方式。告知DVT患肢腫脹、疼痛、皮溫下降、皮膚水泡、青紫等主要臨床癥狀及后果等。術(shù)后與患者共同探討制訂針對性、個性化、規(guī)范的早期功能鍛煉方案以預(yù)防DVT的發(fā)生。②基礎(chǔ)預(yù)防：術(shù)者手術(shù)過程中操作應(yīng)輕巧，避免損傷靜脈內(nèi)膜，圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用止血帶。術(shù)后抬高患肢30°，不在腘窩下墊枕。術(shù)后臥床期間鼓勵患者主動進行肢體運動，病情許可盡早下床活動。術(shù)中術(shù)后適度補液，鼓勵患者多飲水，避免脫水。圍手術(shù)期注意保護患肢血管，禁止患肢靜脈穿刺輸液，避免使用刺激性藥物。③藥物預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑按時按量給予普通肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥物治療，注意觀察患者用藥后的機體反應(yīng)。④物理預(yù)防：采用梯度彈力襪、電腦骨折愈合儀治療、冰敷機、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵、中藥外敷、CPM機、足底靜脈泵等。上述措施術(shù)后均根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，每一項物理措施應(yīng)用前應(yīng)嚴格掌握禁忌證和適應(yīng)證，正確掌握操作步驟、各儀器的調(diào)節(jié)參數(shù)、異常情況及處理措施，應(yīng)用過程中注意觀察患者反應(yīng)、儀器運轉(zhuǎn)情況、治療效果。⑤聯(lián)合預(yù)防：根據(jù)Autar量表評估的DVT風(fēng)險等級及預(yù)防策略實施聯(lián)合預(yù)防措施，即低風(fēng)險者給予梯度彈力襪，中風(fēng)險者給予梯度彈力襪+藥物預(yù)防，高風(fēng)險者給予梯度彈力襪+藥物預(yù)防+間歇式壓力系統(tǒng)。

1.2.4無栓病房質(zhì)量控制

采用三級質(zhì)量控制下肢骨折圍手術(shù)期患者DVT預(yù)防，責(zé)任護士對患者的健康教育、藥物預(yù)防、物理預(yù)防措施、康復(fù)功能鍛煉的掌握及執(zhí)行情況進行質(zhì)量控制，每日早晚各1次;科室護理質(zhì)量控制小組每1～2日抽查1次;護士長每周抽查1～2次。

1.3效果評價

觀察比較兩組患者術(shù)后第7天患肢腫脹療效及入院時、術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑和疼痛狀況。①患肢周徑：入院時、術(shù)后第1天、第3天、第7天由專人負責(zé)采用同一皮尺測量并記錄患肢踝上10 cm、髕下10 cm及髕上10 cm周徑，2次/d，取平均值。②疼痛狀況：入院時、術(shù)后第1天、第3天、第7天由專人負責(zé)采用NRS分別對兩組患者的疼痛進行評估，疼痛程度0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛評分[8]。③療效：術(shù)后第7天參照《骨科臨床療效及評價標準》[9]評價患肢腫脹的治療護理干預(yù)效果。患肢的水腫、疼痛與用藥前相比無明顯改善，或是水腫消退時間>5 d為無效;患肢水腫、疼痛有所緩解，水腫消退時間3～5 d，周徑減小2～3 cm，或較之前消退<1/2為有效;患肢水腫、疼痛顯著消退，水腫消退時間≤3 d，周徑減小≥3 cm，或較之前消退1/3～1/2為顯效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間段患肢不同位置的周徑和NRS評分比較

兩組患者患肢踝上10 cm、髕下10 cm及髕上10 cm的周徑和NRS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間分別為122.684、150.105、114.093、97.051，P組間均<0.001）;患肢踝上10 cm、髕下10 cm及髕上10 cm的周徑和NRS評分均有隨時間變化的趨勢（F時間分別為52.319、70.335、41.081、22364，P時間均<0.001）;分組與時間均有交互效應(yīng)（F交互分別為52.319、49.568、30.715、22.364，P交互均<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后第7天患肢腫脹療效比較

術(shù)后第7天患肢腫脹總有效率觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3討論

3.1無栓病房的建立對下肢骨折患肢腫脹的意義

四肢骨折時，由于致傷原因較為復(fù)雜，在骨折的同時大多合并不同程度的血管、神經(jīng)、肌肉等損傷，骨折部位靜脈血流受阻、局部組織滲液滲血、組織血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、功能障礙;手術(shù)后牽引等限制性固定使肢體活動受限，局部炎癥介質(zhì)釋放、靜脈血流瘀滯等致局部組織缺氧、缺血、微循環(huán)障礙，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，進一步加重組織滲出腫脹，形成惡性循環(huán)，嚴重者可出現(xiàn)深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，傷后24～72 h是肢體腫脹和疼痛的高峰期[10～11]。DVT是骨科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，尤其下肢骨折術(shù)后患者是DVT的高發(fā)人群。據(jù)資料報道，術(shù)后未采取預(yù)防措施的DVT發(fā)病率為40%～65%[12]，肢體腫脹是DVT的主要臨床癥狀之一?！盁o栓病房”是一種全新的醫(yī)護管理模式，首起于北京積水潭醫(yī)院，目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院的病房參與此項活動。該管理是通過多種模式篩查，評估住院患者發(fā)生血栓的風(fēng)險程度，運用一系列的治療措施，力求使患者在整個圍手術(shù)期實現(xiàn)肺栓塞為“零”的目標，使患者安全、舒適地度過圍手術(shù)期。我院創(chuàng)傷骨科通過建立無栓病房，引入無栓理念，采用系統(tǒng)規(guī)范的血栓管理模式，篩查患者的靜脈血栓風(fēng)險程度，實施有效的聚合化DVT預(yù)防護理干預(yù)措施，不僅可以改善術(shù)后患肢腫脹，促進預(yù)后，還減少下肢骨折術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險，降低DVT發(fā)生率，減輕患者痛苦，保障醫(yī)療安全。

3.2無栓病房建立對下肢骨折患者患肢腫脹的影響

本研究結(jié)果（表1、表2）顯示，入院時兩組患者患肢周徑無明顯差異，術(shù)后第1天兩組患者患肢周徑均達到最高峰，隨著術(shù)后時間的延長，患肢周徑逐漸減小，術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑觀察組均小于對照組，兩組在組間、時間、分組與交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。入院時兩組患者NRS評分無明顯差異，術(shù)后第1天兩組患者NRS評分顯著增高，術(shù)后第3天、第7天的NRS評分逐漸降低，術(shù)后第1天、第3天、第7天觀察組NRS評分均明顯低于對照組，兩組在組間、時間、分組與交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第7天觀察兩組患肢腫脹的療效，觀察組優(yōu)于對照組。本研究建立無栓病房后，通過培訓(xùn)提高醫(yī)護人員DVT相關(guān)知識和防控意識、規(guī)范無栓病房工作制度和流程，在患者入院時立即將其納入無栓管理快優(yōu)護理工作流程、術(shù)前進行DVT風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者及家屬進行系統(tǒng)健康教育、采用基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防、聯(lián)合預(yù)防等系列聚合化護理干預(yù)措施，同時加強DVT三級質(zhì)量控制，最終有效改善下肢骨折術(shù)后患者患肢腫脹的程度，促進腫脹的消失，提高預(yù)后，對降低術(shù)后DVT的發(fā)生具有積極的作用。無栓病房管理與傳統(tǒng)下肢骨折術(shù)后護理常規(guī)相比較，兩者均重視術(shù)后DVT的預(yù)防，但是無栓病房的管理措施更科學(xué)化、具體化、規(guī)范化、個性化、流程化。

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（收稿日期：2018-11-20修回日期：2018-12-21）

（編輯：潘明志）