王琛

[摘要] 目的 為了能夠更好地掌握兒童糖尿病合并酮癥酸中毒 （DKA） 以及高血糖高滲狀態(tài) （HHS） 在臨床方面的特點(diǎn)。 方法 從2009年3月—2018年1月新確診的糖尿病患兒中找到DKA以及HHS的相應(yīng)的患兒，對比糖尿病同時合并DKA和HHS與單純DKA患兒在臨床方面有什么區(qū)別。 結(jié)果 1 065例新診斷兒童糖尿病患兒中包含著457例合并DKA，占43.35%;16例DKA-HHS，占1.50%;單純HHS糖尿病患兒沒有顯示。HHS在DKA患兒中的發(fā)生率為3.31%，其中1型糖尿病14例，而2型糖尿病2例。HHS在十歲以上的DKA患兒中的發(fā)生率很顯然比小年齡患兒要高。另外DKA-HHS患兒中以下測定值比單純DKA患兒明顯高很多：重度脫水的比例和血糖以及平均有效滲透壓和三酰甘油，值得注意的是，其酸中毒程度明顯要比單純的DKA患兒嚴(yán)重很多，且其差異在統(tǒng)計學(xué)方面具有重要的意義;DKA-HHS患兒在校正血清鈉方面的數(shù)值明顯比單純的DKA患兒相對要高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 在新診斷的糖尿病患兒中，DKA的發(fā)生率要比HHS高，并且都和DKA合并存在;在十歲以及十歲以上的患兒中更普遍;DKA-HHS患兒的代謝比單純DKA患兒更紊亂，脫水及酸中毒程度也比單純的DKA患兒嚴(yán)重，且腎功能異常率也比單純的DKA患兒更高。

[關(guān)鍵詞] 兒童;糖尿病;酮癥酸中毒;高血糖高滲

[中圖分類號] R725.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）01（b）-0189-02

兒童糖尿病如果不能及時發(fā)現(xiàn)及時控制病情很容易造成酮癥酸中毒甚至其他嚴(yán)重癥狀，醫(yī)生在診斷過程中要根據(jù)患者癥狀以及生化試驗(yàn)等各項(xiàng)檢查進(jìn)行分析，以盡快確診采取措施及時治療，以免延誤患者病情。該研究對該疾病進(jìn)行了研究和實(shí)驗(yàn)，其目的是幫助醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀及表現(xiàn)進(jìn)行科學(xué)判斷，合理分析，以促進(jìn)患者健康。醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)正確判斷病情對治療該疾病有重要意義。該并發(fā)癥嚴(yán)重危及患者生命，所以需要醫(yī)生盡快做出判斷，以挽救患者生命。針對該疾病的治療，尚未明確治療規(guī)范，還需要不斷進(jìn)行臨床研究，以更好的拯救患者生命。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以該院新確診的1 065例糖尿病患兒作為對象進(jìn)行一系列研究。選擇依據(jù)：①第一次診斷時的病例;②年齡在18歲以下;③除了外部用藥和應(yīng)激因素呈現(xiàn)高血糖狀況。兒童I型糖尿病作為主要的糖尿病病種之一，具有如下特點(diǎn)：急性起病，喝水次數(shù)多水量大，排尿次數(shù)多，身材比較消瘦，家族史多存在陰性;血糖有顯著的升高傾向，且具有酮癥趨勢;C肽值較低，胰島素也不高。兒童T2DM具有如下的特征：肥胖抑或是超重、具有黑棘皮征、存在有T2DM家族史、空腹情況下C肽值偏高，胰島素亦然。T1DM和T2DM的區(qū)分還是要根據(jù)胰島素本身的抗體、胰島本身的抗體和谷氨酸脫羧酶抗體經(jīng)檢測后的數(shù)值來進(jìn)行判定。HHS以及DKA診斷依據(jù)是2009年兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南。DKA的診斷依據(jù)：血糖值高于11.1 mmol/L，而靜脈血的pH值少于7.3，或血HCO3-值少于15，酮血癥以及酮尿癥。單項(xiàng)診斷HHS的標(biāo)準(zhǔn)為：血糖值高于33.3 mmol/L，靜脈血pH值高于7.3，HCI3-的值高于15，酮體量少或者沒有;血漿的有效滲透壓高于320 mmHg;意識模糊。DKA-HHS的診斷依據(jù)：血糖值高于33.3 mmol/L;靜脈血的pH值比7.3小或者是血HCO3-的值少于15;血漿的有效滲透壓高于320;酮體呈陽性。

1.2? 研究方法

通過對患兒入院的病歷的收集研究，仔細(xì)分析年齡、性別等基礎(chǔ)資料，然后對患兒發(fā)病的時候以及在治療以后的血糖和血鈉等數(shù)值進(jìn)行記錄，血糖是作為最重要的分析對象。

1.3? 統(tǒng)計方法

所述數(shù)據(jù)都是通過SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計以及分析。在統(tǒng)計數(shù)據(jù)之前要有正態(tài)性的相關(guān)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來標(biāo)記，這兩組的對比是通過t檢驗(yàn)來進(jìn)行的;而相反的非正態(tài)分布的計量資料通過中位數(shù)進(jìn)行記錄，他們之間的對比是通過秩和檢驗(yàn)來完成的。計數(shù)資料通過率表示，兩組間的比較是通過χ2檢驗(yàn)來完成的。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患兒一般情況

在該院新診斷的糖尿病患兒共有1 065例，其中男性兒童有536例 （53.81%），女星兒童有529例 （53.71%）;年齡的平均值在 （8.55±3.61） 歲，最大的孩子17歲，最小的12 d;T1DM共有 895例，T2DM則有 141例，分型不確切或者特殊類型共計 29例。T1DM患者里面有男性患兒 432例，女性患兒463例，年齡平均值在 （8.47±3.89） 歲;T2DM的患者中有男性患兒89例、女性患兒52例，年齡的平均值在 （12.66±1.85） 歲。

2.2? 兒童糖尿病合并DKA和HHS的發(fā)生率

檢測樣本中共有457例糖尿病患兒存在有合并DKA的情況;而有16例和DKA-HHS診斷相符合;單純HHS的患兒不存在。HHS在糖尿病合并DKA患者里面的發(fā)生占比是3.31%，HHS在T2DM與T1DM合并DKA患者里面之發(fā)生占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3? 兒童DKA-HHS的臨床特點(diǎn)

DKA-HHS的16例患兒的年齡平均值在 （10.76±2.66）歲（6.3～17.2歲）;10歲以及10歲以上的DKA患兒合并HHS之發(fā)生率比10歲以下患兒還要高;所述的16例DKA-HHS兒童里面，男性兒童有7例，女性兒童有9例;另外有4例患者存在T2DM家族史，13例患兒存在喝水多、排尿多的情況，10例患者存在有嘔吐以及肚子疼等胃腸道不良反應(yīng)，而有8例患者存在嗜睡以及昏迷等狀況，而有4例患者存在腎功能消退的癥狀。僅僅有兩例是T2DM，但是有14例是T1DM，而其中5例T1DM于發(fā)病之前曾經(jīng)注射過含糖液。15例患者病程在3 d～1個月，僅僅有1例唐氏綜合征的患者，其病史長達(dá)4個月。DKA-HHS患者之靜脈血pH數(shù)據(jù)和HCO3- 都比單純DKA 明顯低很多;中度和重度脫水的占比、有效滲透壓的平均值以及血糖的異常發(fā)生情況占比和單純DKA患兒的數(shù)據(jù)相比，都明顯低很多。

3? 討論

DKA為造成患有糖尿病之兒童去世的主要原因中的一點(diǎn)，新診斷T1DM兒童患者合并DKA的發(fā)生情況和患兒的年齡，所在地環(huán)境都有密不可分的關(guān)系。在此項(xiàng)研究里面，存在一半的新診斷T1DM患者發(fā)病時伴有DKA癥狀;T2DM合并DKA 的發(fā)生占比是17%，沒有只符合HHS的患者;而且這里面有16例患者的HHS都同時合并DKA，DKA-HHS的發(fā)生占比是新診斷確定的糖尿病患兒的1.5%，這個數(shù)值要比DKA的發(fā)生率明顯低，而又與國外的相關(guān)報道中的2.5%相差不大。在T2DM的所有患者里面，DKA-HHS的存在是1.4%。

通過進(jìn)一步的分析，發(fā)現(xiàn)在T1DM患者里面有5例由于在診斷之前有大量的含糖液體注射入其體內(nèi)，導(dǎo)致其高血糖的狀態(tài)是非自然狀態(tài)下產(chǎn)生的。另外該實(shí)驗(yàn)還注意到，10歲以及10歲以上的DKA兒童患者中HHS的發(fā)病情況占比較大。DKA-HHS在代謝方面，和單純的HHS患者相比更加紊亂，具體有如下表現(xiàn)：血糖明顯提升，三酰甘油明顯提高，嚴(yán)重的脫水狀況以及嚴(yán)重的酸中毒情況，腎功能消退也很明顯，有一半左右的患者在發(fā)病的時候伴有意識不清的情況，而有4例患者存在腎功衰退的情況。一周內(nèi)急性犯病的患者只有兩例，他們都有非常嚴(yán)重的脫水情況、并且伴有抽搐以及休克等危及生命的癥狀，另外有1例患者存在中樞神經(jīng)方面的后遺癥，更有甚者，有一例患者因多臟器功能衰竭而死亡。從以上的情況，我們可以得出DKA-HHS的病情是異常復(fù)雜的，所有的臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對其的重視程度。

另外針對10歲以及10歲以上兒童且合并重度脫水、酸中毒以及腎功衰退的DKA兒童患者，一定要進(jìn)行HHS的排查。同時要注意，DKA-HHS的血清鈉狀況與單純DKA患者沒有較大的差別，但是合并HHS的患者校正鈉就有顯著的升高狀況。因此在臨床中一定要對血糖值升高導(dǎo)致的低鈉現(xiàn)象加以重視。

4? 結(jié)果

由以上的情況，可以得出：雖然DKA-HHS在兒童患者里面的出現(xiàn)率不高，但是其處理過程異常復(fù)雜艱難，且對其的經(jīng)驗(yàn)還相對缺乏，另外從全球來看，普遍對DKA-HHS的兒童患病情況缺乏研究，更沒有充足的數(shù)據(jù)資料來進(jìn)行研究總結(jié)，以至于相比其他的情況更會給醫(yī)生帶來壓力，給患者帶來傷害。從當(dāng)下的情況來看，對于DKA-HHS兒童患者的治療經(jīng)驗(yàn)，基本上是從成人治療的經(jīng)驗(yàn)方法里提取出來的，因此此項(xiàng)目還是一個需要業(yè)內(nèi)人士總結(jié)研究的長期課題。

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（收稿日期：2018-10-21）