胡 玥，王 堃，石小佳，張文松*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心 1.青光眼科； 2.白內(nèi)障科，吉林 長春 130022)

當(dāng)原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作不典型時，尤其年輕患者，可能需要與繼發(fā)性青光眼，尤其是青光眼睫狀體炎綜合征相鑒別?，F(xiàn)將我科收治的1例特殊表現(xiàn)的急性閉角型青光眼報告如下。

1 臨床資料

患者翟×，男，31歲，因“左眼疼痛、視力下降1天”收入院?；颊唠p眼遠(yuǎn)視、左眼自幼弱視病史，近幾個月有若干次在疲勞后出現(xiàn)左眼疼痛伴頭痛的癥狀，休息后即緩解，患者未在意，未診治。此次癥狀較重自覺影響正常工作，就診于我院，門診以“繼發(fā)性青光眼(左)”收入院。胃十二指腸潰瘍病史6個月，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病病史。家族史：父親于50余歲時左眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作，已行小梁切除術(shù)治療。入院查體：一般狀態(tài)良好，全身查體未見異常。眼部檢查：右眼視力0.7矯正不應(yīng)，左眼視力0.16矯正到0.2。眼壓：右眼18 mmHg；左眼測不出，指測T+2。右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房略淺，瞳孔正圓，直徑約3.0 mm，直、間接對光反射(+)，虹膜紋理清，晶體透明，眼底視乳頭界清色淡紅，C/D≈0.3，血管走行大致正常，黃斑中心凹反射(+)。左眼結(jié)膜輕度充血，角膜上皮水腫，前房略淺，房水色素性混濁明顯，房水閃輝(++)，瞳孔近圓，直徑約5.0 mm，直、間接對光反射遲鈍，虹膜紋理清，晶體透明，眼底視乳頭界欠清，色淡紅，C/D≈0.3，血管走行大致正常，黃斑中心凹反射(+)。右眼30-2視野：下方旁中心暗點(diǎn)。眼軸長度：右眼20.44 mm，左眼20.45 mm。入院診斷：繼發(fā)性青光眼(左)？屈光不正(雙)；屈光不正性弱視(左)。治療經(jīng)過：入院后給予降眼壓措施，20%甘露醇靜點(diǎn)一次，溴莫尼定滴眼液、卡替洛爾滴眼液滴左眼。并給予妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏，減輕炎癥反應(yīng)。入院第2天左眼眼壓降至20 mmHg，角膜水腫明顯減輕，完善了輔助檢查。前房角鏡檢查：右眼房角全部窄Ⅰ(N1)；左眼房角全部窄Ⅳ(N4)，房角粘連。左眼視野：未見明顯異常。超聲生物顯微鏡(UBM)：雙眼前房變淺，右眼前房深度為1.97 mm，左眼前房深度為1.96 mm，雙眼房角狹窄，左眼全周房角關(guān)閉，虹膜附著點(diǎn)靠前，雙眼虹膜根部向前膨隆，右眼虹膜平坦，左眼虹膜向后凹陷，雙眼睫狀體前移(圖1,2)。左眼彩超：左眼眼軸變短，眼球橫向擴(kuò)張，前房淺，玻璃體內(nèi)可見弱點(diǎn)狀回聲。確定臨床診斷：急性閉角型青光眼(左)；屈光不正(雙)；屈光不正性弱視(左)。繼續(xù)左眼降眼壓、抗炎治療，患者在院期間第3日眼壓再次升高，角膜水腫明顯，視力下降，但無明顯全身癥狀，靜點(diǎn)甘露醇后癥狀緩解，角膜水腫減輕。其后每日晨起后眼壓高，降眼壓后癥狀緩解。全科討論意見為左眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作，建議行小梁切除術(shù)手術(shù)治療?；颊咭騻€人原因拒絕，遂出院并前往其他醫(yī)院診治。

2 討論

原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病有性別和年齡的差異，女性多見，約占69.5%；多發(fā)生于40歲以上患者，30歲以下很少發(fā)病[1]。該男性患者31歲，眼痛、頭痛癥狀不劇烈，左眼結(jié)膜輕度充血、前房略淺、瞳孔存在弱陽性對光反射、無青光眼急性發(fā)作的“三聯(lián)征”(虹膜扇形萎縮、色素性KP、青光眼斑)，卻存在較重的房水混濁。但經(jīng)過后續(xù)前房角鏡、UBM等檢查，結(jié)合患者眼軸20.45 mm、青光眼家族史等考慮，我們作出了急性閉角型青光眼的診斷。

圖1 UBM檢查見左眼全周房角關(guān)閉，虹膜向后凹陷

圖2 UBM檢查見左眼前房深度為1.96 mm

青光眼睫狀體炎綜合征(以下簡稱青-睫綜合征)是一種多發(fā)于青壯年的常見繼發(fā)性青光眼，容易誤診。該患者有單眼反復(fù)發(fā)作自行緩解的病史，眼痛、頭痛癥狀不劇烈，前房略淺，瞳孔輕度開大，眼底及視野未見異常，以上表現(xiàn)均易與青-睫綜合征相混淆。因尚未確定診斷，入院第1天未給予縮瞳藥物。入院第2天房角鏡檢查見右眼窄Ⅰ、左眼窄Ⅳ，UBM見左眼全周房角關(guān)閉，且角膜后無明顯羊脂狀KP，故排除青-睫綜合征。

急性閉角型青光眼癥狀不夠典型、檢查不夠仔細(xì)時，可能會誤診為急性虹膜睫狀體炎，尤其是伴有前房纖維素性滲出并且眼壓已降低時，給予相反的擴(kuò)瞳治療而使病情惡化[1]。該患者未表現(xiàn)出典型的閉角型青光眼急性發(fā)作的癥狀、體征，但其房水混濁較重，因此也需要與急性虹膜睫狀體炎繼發(fā)的青光眼相鑒別。急性閉角型青光眼發(fā)作時因虹膜血管通透性增加可出現(xiàn)房水浮游物和房閃，偶有患者房水滲出明顯，甚至有少數(shù)急性大發(fā)作后前房積膿的報道，積膿可呈雜有色素的絮狀[2]、膠凍狀[3]或纖維素狀[3,4]，于青光眼急性發(fā)作后1至6天后出現(xiàn)[2-4]，此種積膿是非感染性的，應(yīng)注意鑒別。虹膜睫狀體炎可導(dǎo)致繼發(fā)開角型青光眼或閉角型青光眼，Takahashi等統(tǒng)計的1604葡萄膜炎患眼中繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率是18.3%[5]。葡萄膜炎繼發(fā)青光眼的可能機(jī)制有：炎性細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)、小梁網(wǎng)因炎癥腫脹、前列腺素引起眼壓升高、虹膜周邊前粘連、瞳孔阻滯繼發(fā)前房角關(guān)閉、治療用激素誘發(fā)眼壓升高[6]。該患者UBM示左眼虹膜向后凹陷但未見后粘連，瞳孔輕度開大且存在弱陽性對光反射，加之患者眼軸短、閉角型青光眼的家族史，故而診斷為左眼原發(fā)性急性閉角型青光眼。