鄭福明，曲 揚，董榮鵬，趙建武

(吉林大學第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長春130041)

加速康復外科(ERAS)與微創(chuàng)外科是進入21世紀以來重要的兩大醫(yī)學進展[1]，ERAS理念主張采取循證醫(yī)學證明正確的圍手術(shù)期管理方法，來管理圍手術(shù)期病人。ERAS理念中圍手術(shù)期的疼痛管理是其重要組成部分，腰椎術(shù)后的急性疼痛會對患者的全身各大系統(tǒng)產(chǎn)生影響，延長住院時間。雖然造成疼痛的機制如炎性反應(yīng)及神經(jīng)組織損傷學說已經(jīng)被詳細說明，但是在現(xiàn)實臨床工作中，很少有人在疼痛產(chǎn)生機制的基礎(chǔ)上選用合適的鎮(zhèn)痛方案[2]。大部分脊柱外科醫(yī)生重視手術(shù)治療，但輕視了圍手術(shù)期管理，導致了大部分腰椎術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛效果不理想[3]。本文主要以腰椎管狹窄癥圍手術(shù)期疼痛研究為重點，旨在為完善脊柱外科ERAS的疼痛管理，提供思路及方向。

1 腰椎管狹窄癥圍手術(shù)期疼痛的類型及特點

腰椎管狹窄癥術(shù)后病人的疼痛包括傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、中樞敏化性疼痛還有病人心理方面引起的疼痛[4]。腰椎管狹窄癥圍手術(shù)期出現(xiàn)的疼痛，絕非單一性疼痛，只有對病人的疼痛類型正確判斷，并采取專治性的治療措施才能夠達到有效解除患者病痛的目的。

1.1 傷害性疼痛

傷害性疼痛，指的是傷害性感受器受到化學性、機械性或熱刺激等所引起的疼痛[4]，其疼痛來源主要來自術(shù)中對手術(shù)區(qū)域的皮膚、筋膜、肌肉及骨質(zhì)等的破壞，患者感覺到疼痛的部位就在切口及兩側(cè)，傷害性疼痛在患者行全麻蘇醒后即可產(chǎn)生，在短期內(nèi)給予患者極大的不適感。

1.2 神經(jīng)病理性疼痛

與傷害性疼痛不同的是，神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生原因來自軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)自身病變[5]。由于腰椎退行性病變，神經(jīng)根的長期受壓，術(shù)中對神經(jīng)根牽拉造成的機械性刺激都會引起神經(jīng)病理性疼痛。其主要臨床特點是疼痛區(qū)域、感覺減退區(qū)域與病變神經(jīng)支配區(qū)高度一致，且疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為燒灼、電擊、針刺樣疼痛[7]。神經(jīng)病理性疼痛，為患者前來行手術(shù)治療的主要原因，腰椎減壓術(shù)能很好解決神經(jīng)的機械性壓迫，達到止痛效果，但是術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，是目前臨床上所遇見的一大難題。

1.3 中樞敏化性疼痛

中樞敏化一詞是目前臨床上出現(xiàn)的新興詞匯，為疼痛研究提供了新的思路[10]。腰椎管狹窄癥圍手術(shù)期病人，由于長期慢性疼痛造成的組織炎癥反應(yīng)引起脊髓神經(jīng)分子水平

的改變，破壞了中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮-抑制的動態(tài)平衡，從而導致了中樞敏化，表現(xiàn)為異常的痛覺過敏，即輕微的人體內(nèi)環(huán)境的改變，便會觸動疼痛的發(fā)生[6]。與神經(jīng)病理性疼痛不同，其疼痛分布區(qū)域與神經(jīng)支配的解剖區(qū)域無相關(guān)性。

1.4 心理因素引起的疼痛

在長期患有腰腿痛的人群中，大部分都會因為長期的慢性疼痛患有抑郁及焦慮癥狀。這種焦慮一方面來源于對疾病的恐懼，另一方面也來源于慢性疼痛的影響。研究發(fā)現(xiàn)在焦慮人群中，其下丘腦-垂體-腎上腺素應(yīng)激軸功能異常，導致血清皮質(zhì)醇濃度異常增高，另外焦慮與抑郁人群的交感神經(jīng)受到刺激，副交感神經(jīng)受到抑制。下丘腦-垂體-腎上腺素應(yīng)激軸功能異常與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常可以產(chǎn)生導致疼痛的炎癥反應(yīng)[9]。此類疼痛從產(chǎn)生機制的角度來講可以歸為中樞敏化疼痛。

2 疼痛的類型鑒別與評估方法

為了更好的對患者進行疼痛管理，有效的疼痛評估是必要的。目前臨床主要采用數(shù)字評分法(NRS)、語言評價量表(VRS)、詞語描述量表(VDS),視覺模擬量表(VAS)、面部疼痛量表(FPS)。其中VAS評分最為常用。但是腰椎管狹窄癥患者的圍手術(shù)期疼痛不僅包括傷害感受性疼痛，還應(yīng)包括神經(jīng)病理性疼痛，中樞敏化性疼痛。單獨應(yīng)用上述方法往往不足以對患者進行正確的疼痛評估。目前SF-MPQ-2評估量表經(jīng)多中心驗證后證實其結(jié)構(gòu)效度好，適合我國神經(jīng)病理性疼痛在內(nèi)的疼痛情況的研究[8]。

3 脊柱外科圍手術(shù)期疼痛管理設(shè)計

3.1 術(shù)前

術(shù)前的重點是緩解病人的焦慮情緒，腰椎管狹窄病人的焦慮主要來自于長期的神經(jīng)病理性疼痛的折磨，與對治療的恐懼。首先要評估患者疼痛的原因、性質(zhì)與程度。腰椎管狹窄癥病人術(shù)前的主要疼痛來自于間盤突出，壓迫相應(yīng)脊髓或神經(jīng)根所引起的神經(jīng)病理性疼痛。這類患者所經(jīng)歷的慢性疼痛時間長，而且在患病期間經(jīng)過不同的止痛方法治療，所以要通過疼痛評分及詳細的問診了解患者的疼痛程度及性質(zhì)，對患者的疼痛進行初步了解，盡可能做到個體化管理患者疼痛[3]。而后要對患者進行疼痛宣教，由于長期患有慢性疼痛的患者將在心理上產(chǎn)生抑郁及焦慮癥狀，另外患者及家屬對于鎮(zhèn)痛方案的原理缺乏認知，將產(chǎn)生疑慮與緊張情緒，所以術(shù)前疼痛宣教很有必要。研究表明術(shù)前對脊柱病人的疼痛原因性質(zhì)進行解釋，鎮(zhèn)痛方案進行告知，能明顯減輕患者的焦慮情緒,提高手術(shù)療效，并縮短患者的住院時間[11]。NASIDs類藥物是一種非常理想的術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物，其不會像阿司匹林等藥物增加術(shù)中出血的風險，它可以通過減少血清中前列腺素的產(chǎn)生從而減輕外周及中樞的組織炎癥反應(yīng)而有效的緩解患者的疼痛，若病人的疼痛得到有效緩解，其焦慮情緒自然會得到減輕。

3.2 術(shù)中

腰椎管狹窄癥病人的手術(shù)目的是解決患者的神經(jīng)壓迫，緩解病人的神經(jīng)病理性疼痛?；颊咝g(shù)后疼痛的來源主要來自于手術(shù)區(qū)域人體組織的破壞還有術(shù)中對神經(jīng)根的不適當牽拉，所以盡可能減少術(shù)中的創(chuàng)傷，是圍手術(shù)期疼痛管理的重點，換言之最好的緩解術(shù)后疼痛的方法就是減少手術(shù)創(chuàng)傷。但是微創(chuàng)脊柱外科暫未廣泛應(yīng)用于臨床，大部分患者仍接受開放性手術(shù)治療，為了預防術(shù)后產(chǎn)生的神經(jīng)病理性疼痛，除了在術(shù)中牽拉神經(jīng)根時注意小心保護外，還可以預防性的采用根孔切開擴大術(shù)的方法[12]。在手術(shù)結(jié)束患者蘇醒時，由于患者為全麻手術(shù)，手術(shù)切口的疼痛此刻將會產(chǎn)生，為預防此種疼痛，我們可以在縫皮后給予切口局麻藥物浸潤的方法緩解患者疼痛[13]。

3.3 術(shù)后

脊柱外科圍手術(shù)期，患者的術(shù)后疼痛最為劇烈，故術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS疼痛管理的重點內(nèi)容。此時我們不僅仍對患者進行疼痛宣教和心理干預。此外我們還應(yīng)該采用超前期鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的方法進行腰椎術(shù)后疼痛管理。超前期鎮(zhèn)痛主張在疼痛連鎖反應(yīng)發(fā)生前，提前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥來影響傷害性信號的傳遞及調(diào)控過程，來緩解疼痛的程度，研究表明超前鎮(zhèn)痛可以明顯減少手術(shù)造成的炎性改變，相比于傳統(tǒng)的痛時鎮(zhèn)痛可以有效安全的緩解患者術(shù)后疼痛[14]。多模式鎮(zhèn)痛主張采用針對不同途徑的鎮(zhèn)痛方法對患者進行鎮(zhèn)痛治療，其與超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用效果更佳。前文已經(jīng)敘述疼痛產(chǎn)生過程并非單一途徑，而是多種復雜途徑的組合反應(yīng)，越來越多的證據(jù)表明，多模式鎮(zhèn)痛方案的實施再提供優(yōu)越的止痛方案的同時還可以增加患者滿意度，縮短住院時間[15]。脊柱外科具體應(yīng)用的止痛藥物主要包括：①NSAIDs及對乙酰氨基酚：作為圍手術(shù)期疼痛管理的基礎(chǔ)用藥，應(yīng)用NSAIDs藥物或者對乙酰氨基酚可以減少阿片類藥物的應(yīng)用，并且改善鎮(zhèn)痛效果。②肌肉松弛劑：脊柱術(shù)后的病人經(jīng)常因為椎旁肌的緊張而引起疼痛，鹽酸乙哌立松等肌肉松弛劑可以通過作用于血管平滑肌和中樞系統(tǒng)，緩解術(shù)后急性腰痛癥狀。③抗驚厥藥物：脊柱術(shù)后術(shù)前所存在的神經(jīng)痛癥狀，可以使用第二代抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林進行控制，其可以明顯減少腰椎術(shù)后疼痛及功能，其使用可以有效降低術(shù)后神經(jīng)性疼痛及阿片類藥物的用量[16]。④糖皮質(zhì)激素：脊柱術(shù)后應(yīng)用適量的糖皮質(zhì)激素可以通過抑制局部炎癥反應(yīng)，抑制背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)的釋放而減少疼痛，有研究表明術(shù)中在神經(jīng)根周圍適量浸潤糖皮質(zhì)激素等皮質(zhì)醇，相比于非局部應(yīng)用，有更好的術(shù)后止痛效果[17]。⑤神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物可以促進神經(jīng)元髓鞘的形成，可以緩解腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后疼痛。⑥阿片類藥物：阿片類藥物主要作用于中樞系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，目前臨床上多采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)，其鎮(zhèn)痛效果好，但是持續(xù)性的泵入可能會導致惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生，所以為了患者的早日出院，應(yīng)該盡可能減少阿片類藥物的使用。具體方案見圖1。

圖1 術(shù)后疼痛評估與鎮(zhèn)痛方式的選擇

注：1.非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。2.輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等

4 總結(jié)與展望

在腰椎管狹窄癥圍手術(shù)期管理中，疼痛管理是重點，疼痛的發(fā)生機制錯綜復雜，疼痛不僅包括組織損傷引起的傷害性疼痛，還包括由疾病本身引起的神經(jīng)性疼痛；不僅包括生理上的疼痛，還包括由于長期慢性疼痛造成的心理上的“疼痛”。外科手術(shù)無痛、無風險是我們外科工作者的最終目標，ERAS理論的應(yīng)用與發(fā)展為我們實現(xiàn)這一目標提供了新思路和新方法。在ERAS理論系統(tǒng)中，圍手術(shù)期疼痛管理的地位十分重要，但是在脊柱外科，其理論應(yīng)用尚未達到共識。在以后的臨床工作中，為了更好的減輕患者痛苦，我們應(yīng)在循癥醫(yī)學的基礎(chǔ)上規(guī)范脊柱外科疼痛管理路徑，把多模式鎮(zhèn)痛、超前期鎮(zhèn)痛、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方式等新理念應(yīng)用于臨床，增加優(yōu)質(zhì)的臨床研究，并不斷將其優(yōu)化和改善，推動中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。