林 麗，張友磊，楊 寧，代軍濤

(上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海，201805)

自1991年世界上首例腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)報(bào)道以來(lái)[1]，由于具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸被接受并得到廣泛應(yīng)用，其遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹手術(shù)相比并無(wú)明顯差異[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉榮等[3]甚至提出腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)可作為治療肝臟左外葉病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LH的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，得到更加廣泛的應(yīng)用，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)時(shí)代的需要，嫻熟掌握LH相關(guān)的護(hù)理配合技術(shù)，這對(duì)LH的順利開(kāi)展具有重要意義。本文總結(jié)2018年1月至2018年12月我院安亭院區(qū)106例LH的手術(shù)室護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，旨在探討手術(shù)室護(hù)士如何更好地配合術(shù)者，提高手術(shù)成功率，完成高質(zhì)量的手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)室護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2018年12月我院成功施行的106例LH患者，其中男69例，女37例，23～75歲，平均(52.01±11.90)歲；肝左葉占位56例，右葉占位50例，合并高血壓22例、糖尿病10例，18例有腹部手術(shù)史。術(shù)后病理診斷為：原發(fā)性肝細(xì)胞癌75例，肝局灶性結(jié)節(jié)增生10例，肝海綿狀血管瘤9例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例，其他病變8例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，雙腿分開(kāi)，必要時(shí)右側(cè)腰部墊高，右前臂上舉固定于頭架上，以便暴露肝右葉，必要時(shí)手術(shù)床向左或右傾斜。5孔法施術(shù)，操作孔的位置可根據(jù)腫瘤位置、患者體型調(diào)整，主要原則是：使用直線(xiàn)切割閉合器斷肝時(shí)，12 mm主操作孔盡量與預(yù)定切肝線(xiàn)方向一致。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要預(yù)置第一肝門(mén)阻斷帶，有急性大出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采用Pringle法阻斷第一肝門(mén)，一次阻斷肝門(mén)時(shí)間無(wú)肝硬化患者不超過(guò)15～20 min，合并肝硬化患者不超過(guò)10 min，如果需要二次以上阻斷肝門(mén)，兩次間隔時(shí)間不少于5 min[4]。進(jìn)腹探查后，根據(jù)術(shù)中需要使用超聲刀依次離斷肝臟周?chē)g帶。結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲確定肝實(shí)質(zhì)離斷面，用電凝鉤于肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線(xiàn)。肝臟表面2 cm以?xún)?nèi)肝實(shí)質(zhì)血管較少，可直接用超聲刀離斷；超過(guò)2 cm的肝實(shí)質(zhì)，可用超聲外科吸引器“鏤空”肝實(shí)質(zhì)，顯露脈管；脈管直徑>2 mm時(shí)，分離清楚后用連發(fā)鈦夾鉗或Hem-o-lok夾閉切斷，如此交替向縱深離斷預(yù)切線(xiàn)上的肝實(shí)質(zhì)；靠近第二肝門(mén)時(shí)可用Endo-GIA將肝實(shí)質(zhì)連同肝靜脈一并閉合切斷[5]。使用雙極電凝或氬氣刀處理肝創(chuàng)面，如果肝創(chuàng)面有明顯出血或膽漏，可用4-0或5-0 Prolene血管縫線(xiàn)縫扎肝創(chuàng)面，必要時(shí)使用止血材料覆蓋肝創(chuàng)面。肝切緣根據(jù)術(shù)中情況放置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果 患者均順利出院，無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間45～510 min，平均(193.07±91.96)min；術(shù)中出血10～1 200 mL，平均(215.28±209.57)mL；住院費(fèi)用25 541.80～119 670.62元，平均(54 719.24±16 706.68)元，總住院時(shí)間為6～32 d，平均(14.34±5.59)d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪(fǎng)視 一般術(shù)前1 d下午訪(fǎng)視患者，護(hù)士應(yīng)舉止禮貌，態(tài)度和藹，向患者及家屬介紹LH的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程及需要配合的注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任度，減輕其恐懼、焦慮感，使患者以良好的精神狀態(tài)接受手術(shù)。通過(guò)禮貌詢(xún)問(wèn)患者，了解既往手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史、吸煙飲酒史、身高、體重、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)信息，對(duì)患者的整個(gè)生理狀態(tài)有一個(gè)初步印象，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)預(yù)判。此外，還要查看患者術(shù)前影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，血型、備血情況均提前了解，如發(fā)現(xiàn)檢查有嚴(yán)重問(wèn)題，應(yīng)提前告知床位醫(yī)生或麻醉師，以防術(shù)中發(fā)生意外時(shí)措手不及。

2.1.2 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 包括電視監(jiān)視系統(tǒng)，顯示器，冷光源，氣腹機(jī)，外科能量平臺(tái)系統(tǒng)，負(fù)壓吸引裝置，30°攝像頭，超聲刀，12 mm、5 mm Trocar，無(wú)創(chuàng)抓鉗，直角分離鉗，腹腔鏡超聲，連發(fā)鈦夾鉗，Hem-o-lok，超聲外科吸引器，內(nèi)鏡下直線(xiàn)切割閉合器，雙極電凝，氬氣刀，電凝鉤，止血紗布，一次性取物袋，阻斷鉗，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)器械一套，小敷貼，持針器，各類(lèi)縫線(xiàn)等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任心開(kāi)啟工作模式。詳細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、科室、床位號(hào)、住院號(hào)等基本信息，確保無(wú)誤后，開(kāi)通靜脈通路，協(xié)助麻醉師放置深靜脈置管、橈動(dòng)脈置管、氣管插管等常規(guī)麻醉準(zhǔn)備工作。隨著快速康復(fù)外科理念的深入，不常規(guī)放置胃管，但如果術(shù)中遇胃脹氣等影響手術(shù)操作空間的患者，可臨時(shí)放置胃管減壓，手術(shù)結(jié)束后即拔除胃管。因手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，術(shù)中常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后第一天即拔除導(dǎo)尿管。術(shù)前半小時(shí)靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h術(shù)中再加用一次。麻醉結(jié)束后，巡回護(hù)士提前詢(xún)問(wèn)術(shù)者是否需要患者擺特殊體位，是否需要特殊器械。巡回護(hù)士協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾，正確連接各種管道、線(xiàn)路，打開(kāi)儀器開(kāi)關(guān)，確保儀器處于正常工作狀態(tài)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，調(diào)整雙極電凝、氬氣刀的合適功率，調(diào)整氣腹壓力維持在12～15 mmHg。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前20 min消毒洗手上臺(tái)，檢查器械的完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)敷料、紗布、縫針數(shù)量及完整性。協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾后，將11號(hào)尖頭刀、氣腹針、Trocar放入手術(shù)托盤(pán)，采用治療巾制作一個(gè)小布兜固定于術(shù)者對(duì)面，將超聲刀、吸引器、電凝鉤等器械放入小布兜，方便術(shù)者隨拿隨用，避免來(lái)回傳遞器械而延誤時(shí)間。各種器械線(xiàn)路、管道用艾利斯鉗固定在無(wú)菌鋪巾上，防止滑脫污染。高清腹腔鏡先放入盛有熱無(wú)菌生理鹽水的保溫瓶預(yù)熱3 min左右，防止鏡頭進(jìn)腹后模糊、顯示不清，保溫瓶底墊大紗布一塊，防止鏡頭伸入時(shí)損傷。器械護(hù)士精神應(yīng)高度集中，尤其肝門(mén)阻斷時(shí)。根據(jù)術(shù)中進(jìn)程嫻熟傳遞器械，提高應(yīng)急意識(shí)，并積極主動(dòng)配合術(shù)者，及時(shí)清理器械上的焦痂，出現(xiàn)意外情況時(shí)不慌亂。不太明確的情況及時(shí)與術(shù)者溝通，提前詢(xún)問(wèn)，提前準(zhǔn)備。器械護(hù)士應(yīng)熟悉整個(gè)手術(shù)流程及器械名稱(chēng)、功能、正確的安裝使用方法[4]，準(zhǔn)確傳遞各種器械。器械護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程，牢記重要手術(shù)細(xì)節(jié)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者一般先送入復(fù)蘇室，在從手術(shù)室轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇室的過(guò)程中，巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師護(hù)送患者，監(jiān)測(cè)患者生命體征，引流管固定牢靠且通暢到位，確保轉(zhuǎn)送過(guò)程安全。到達(dá)復(fù)蘇室后，向復(fù)蘇室護(hù)士介紹術(shù)中情況，做好交接。術(shù)后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)器械的清洗、管理，定期保養(yǎng)，以延長(zhǎng)器械的使用壽命。

3 討 論

隨著時(shí)代的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，LH蓬勃發(fā)展成熟，并在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，從而對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高要求，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的腔鏡配合意識(shí)，更好地完成手術(shù)配合。目前LH已無(wú)手術(shù)禁區(qū)，各肝段的腫瘤切除被陸續(xù)報(bào)道[5]。我院周偉平教授于1994年在中國(guó)大陸率先開(kāi)展LH[6]，醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士均積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)室護(hù)理人員嫻熟掌握LH的相關(guān)護(hù)理配合技術(shù)對(duì)LH的順利進(jìn)行具有重要意義。我們體會(huì)：(1)器械物品應(yīng)準(zhǔn)備齊全，尤其止血用品。(2)熟悉手術(shù)步驟、器械的使用，與術(shù)者默契配合，了解術(shù)者習(xí)慣。(3)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后手術(shù)才能結(jié)束。(4)如果術(shù)中需阻斷肝門(mén)，器械護(hù)士精神應(yīng)高度集中，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，嫻熟配合術(shù)者操作，加快配合速度。巡回護(hù)士注意提醒肝門(mén)阻斷時(shí)間，每隔5 min通報(bào)一次。(5)術(shù)中提前準(zhǔn)備開(kāi)腹所需器械，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的準(zhǔn)備。

總之，手術(shù)室護(hù)士熟悉腹腔鏡及器械的使用，熟練掌握術(shù)中配合要點(diǎn)及技巧對(duì)提高手術(shù)成功具有重要意義。