李紅，李珺瑩，吉彬，趙俊芳，張峻嶺，趙艷霞

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，以往研究表明該病是一種多基因遺傳模式的復(fù)查疾病，與免疫、感染、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神、環(huán)境等諸多因素有關(guān)[1]。Th17細(xì)胞是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞亞群，特征性的分泌白細(xì)胞介素（IL）-17，而IL-23對(duì)IL-17的分泌有促進(jìn)作用。Th17細(xì)胞在銀屑病發(fā)病中有重要作用[2]，有研究表明銀屑病患者的皮膚組織中IL-17的表達(dá)量明顯升高[3]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱銀屑病為“白疕”，《外科證治全書》白疕記載：“皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚。”銀屑病的辨證歸納分3型[4]：血熱型、血燥型和血瘀型，分別用清熱法，養(yǎng)血法和活血法進(jìn)行辨證論治[5]。中藥清熱解毒湯是我院20多年來(lái)治療血熱型銀屑病患者的中堅(jiān)方劑，療效顯著，但其治療銀屑病的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。筆者應(yīng)用清熱解毒湯治療血熱型尋常型銀屑病30例，對(duì)治療前后的患者血清中IL-17和IL-23水平進(jìn)行檢測(cè)，以銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，探討清熱解毒湯治療血熱型銀屑病的機(jī)制，為臨床治療銀屑病提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月—2014年10月在本院皮膚科門診就診的尋常型銀屑病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“白疕”的中醫(yī)辨證中血熱型銀屑病的診斷[4]，證候特點(diǎn)為皮損鮮紅，新出皮疹不斷增多或迅速擴(kuò)大，瘙癢較重，可伴有心煩易怒，咽部充血，口干，小便黃，大便干。舌質(zhì)紅或絳，脈弦滑或數(shù)；③年齡18～60歲；④PASI評(píng)分≤20.0分的輕中度患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞60歲者；②妊娠或哺乳期婦女；③過(guò)敏體質(zhì)者；④合并有心腦血管疾病、肝腎造血系統(tǒng)疾病及先天性疾病者；⑤4周內(nèi)曾接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類及PUVA/UVB治療者；⑥2周內(nèi)曾使用外用制劑局部治療者。

治療組共30例，其中男18例、女12例，年齡18～60歲，平均（36.4±10.0）歲，病程 1個(gè)月～20年，平均（5.73±3.78）年；PASI評(píng)分 4.5～20.0 分，平均（14.5±2.4）分。對(duì)照組30例，其中男15例，女15例，年齡 18～60歲，平均（34.2±12.7）歲，2 組患者性別年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另30例健康對(duì)照者來(lái)源于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院體檢中心健康體檢者。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 治療組患者內(nèi)服清熱解毒湯（本院協(xié)定制劑牛皮癬1號(hào)，津藥制字Z 20070033號(hào)，組分：土茯苓、生地、元參、大青葉、板藍(lán)根、黃芩、金銀花、連翹、紅花、槐花、丹皮、當(dāng)歸、麥冬、甘草），6 g/次，2次/d，同時(shí)外用維A酸哈西奈德乳膏（院內(nèi)制劑津藥制字H20070266號(hào)），2次/d，療程4周。對(duì)照組患者僅外用維A酸哈西奈德乳膏，2次/d，療程4周。治療前后銀屑病患者病情嚴(yán)重程度按照PASI評(píng)分法評(píng)分。治療前、治療4周末檢查患者血、尿常規(guī)，肝腎功能。

1.3 ELISA法檢測(cè)血清IL-17、IL-23 分別采集患者治療前后及健康對(duì)照組晨起空腹EDTA抗凝外周靜脈血5 mL，以3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min后取血清置于-70℃?zhèn)溆谩Ｈ薎L-17 ELISA試劑盒購(gòu)自Biosource公司，人IL-23 ELISA試劑盒購(gòu)自Bender Med Systems公司，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用PASI評(píng)分對(duì)治療前后銀屑病患者進(jìn)行療效判定。療效指數(shù)（%）=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)30%～59%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%，總有效率（%）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，定性資料用卡方檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 臨床療效分析 經(jīng)過(guò)4周清熱解毒湯口服治療，患者的臨床癥狀和體征均有明顯改善，其中治療組共30例，痊愈5例，顯效19例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效1例，總有效率達(dá)80.00%。對(duì)照組共30例，痊愈1例，顯效8例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效7例，總有效率30.00%，治療組與對(duì)照組比較臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 治療組和對(duì)照組治療有效率比較 例

2.3 治療前后PASI評(píng)分比較 清熱解毒湯治療后患者 PASI評(píng)分（3.80±1.47），較治療前（14.54±2.37）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 清熱解毒湯治療前后血清中IL-17、IL-23濃度及PASI變化 （±s）

表2 清熱解毒湯治療前后血清中IL-17、IL-23濃度及PASI變化 （±s）

時(shí)間 IL-17（pg/mL） IL-23（pg/mL） PASI治療前 75.28±20.03 567.69±186.28 14.54±2.37治療后 31.57±8.26 196.23±64.57 3.80±1.47

2.3 患者組與健康對(duì)照組IL-17、IL-23水平比較60例銀屑病患者外周血IL-17表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05；t=2.20）；IL-23表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05；t=2.652），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 3。

表3 銀屑病患者與正常人血清IL-17、IL-23水平對(duì)比 （±s，pg/mL）

表3 銀屑病患者與正常人血清IL-17、IL-23水平對(duì)比 （±s，pg/mL）

組別 n IL-17 IL-23健康對(duì)照 30 20.16±7.35 185.32±62.25銀屑病患者 60 75.28±20.03 567.69±186.28

2.4 治療前后IL-17和IL-23水平比較 清熱解毒湯治療后患者IL-17、IL-23水平較治療前均明顯下降（均P＜0.05；tIL-17=2.431，tIL-23=2.732），見(jiàn)表 2。

2.5 IL-17和IL-23水平與PASI評(píng)分的相關(guān)性分析 30例患者治療前、治療后的血清IL-17和IL-23水平與疾病嚴(yán)重程度之間均呈正相關(guān)，見(jiàn)表4。

表4 治療組患者IL-17、IL-23水平與PASI評(píng)分相關(guān)性分析

2.6 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，有3例治療組患者出現(xiàn)輕度腹瀉，無(wú)需停止治療。治療前后2組患者血常規(guī)及肝、腎功能檢查均未見(jiàn)異常。

3 討論

銀屑病常見(jiàn)、多發(fā)、易反復(fù)，角質(zhì)形成細(xì)胞異常增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是其顯著的病理特征。Th17細(xì)胞為一種新型CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，Th17細(xì)胞異常激活后釋放大量的IL-17、腫瘤壞死因子（TNF）-α等細(xì)胞因子，刺激角質(zhì)形成細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增殖，形成顯著增厚的表皮，Th17細(xì)胞對(duì)銀屑病的發(fā)生發(fā)展具有重要的促炎作用[6-7]。IL-23由抗原呈遞細(xì)胞分泌，主要是活化的樹(shù)突狀細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其受體在Th1、Th2及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞無(wú)表達(dá)，僅在Th17細(xì)胞中表達(dá)，IL-23有促進(jìn)Th17增殖及維持作用。IL-17可以直接作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，也可與TNF-α、干擾素（IFN）-γ、IL-22協(xié)同作用誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞表達(dá)促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子、趨化因子和抗菌肽[8-9]。IL-17也能夠作用于非角質(zhì)形成細(xì)胞，尤其是真皮層的成纖維細(xì)胞來(lái)促進(jìn)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，招募表達(dá)IL-17的γδT細(xì)胞，形成一個(gè)正反饋，調(diào)節(jié)加重銀屑病的發(fā)生[10-11]。

清熱解毒湯（牛皮癬1號(hào)）是天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院（原天津市長(zhǎng)征醫(yī)院）的奠基人邊天羽院長(zhǎng)創(chuàng)建的治療血熱型銀屑病的協(xié)定處方，具有清熱解毒、養(yǎng)陰活血之功效，成為治療血熱毒熱證銀屑病的經(jīng)典方劑。清熱解毒湯由土茯苓、生地、元參、大青葉、板藍(lán)根、黃芩、金銀花、連翹、紅花、槐花、丹皮、當(dāng)歸、麥冬、甘草多味藥物組成，其中土茯苓清熱利濕；生地、元參清熱涼血滋陰；大青葉、板藍(lán)根、黃芩、金銀花、連翹、槐花清熱解毒；丹皮、當(dāng)歸、麥冬涼血活血滋陰，綜合全方有清熱解毒、涼血活血、益氣養(yǎng)陰之功效。

本研究應(yīng)用清熱解毒湯治療血熱型尋常型銀屑病收到了良好的臨床療效，治療后PASI評(píng)分均明顯下降，有效率達(dá)80.0%，除少數(shù)患者輕度一過(guò)性腹瀉外，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者應(yīng)用4周后，肝腎功能均正常。本研究提示清熱解毒湯治療血熱型尋常型銀屑病安全而有效，值得臨床推廣。

本研究結(jié)果顯示：血熱型銀屑病患者外周血中細(xì)胞因子IL-17、IL-23顯著高于健康對(duì)照組，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。清熱解毒湯治療后，患者血清中細(xì)胞因子IL-17、IL-23以及PASI評(píng)分均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外血熱型銀屑病患者的皮損嚴(yán)重程度與IL-17、IL-23之間存在正相關(guān)關(guān)系，本研究結(jié)果提示了清熱解毒湯治療血熱型銀屑病的可能機(jī)制，即通過(guò)抑制IL-17和IL-23細(xì)胞因子的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)IL-23/Th17/IL-17免疫應(yīng)答通路，從而達(dá)到治療疾病的目的。本研究初步揭示了中醫(yī)清熱解毒涼血治療銀屑病的免疫學(xué)機(jī)理，為中醫(yī)辨證論治銀屑病研究提供了新的思路。