鈐曉娟，馬靜靜，高玉雪，孫令

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連116027）

隨著人們生活方式及周?chē)h(huán)境的改變，皮膚良惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其中日光性角化癥（Actinic keratosis，AK）和脂溢性角化癥（Seborrheic keratosis，SK）在皮膚科中較常見(jiàn)，兩者皮損的臨床表現(xiàn)具有一定相似性，部分年輕醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，易將二者相互誤診。AK主要是由于長(zhǎng)期紫外線照射皮膚引起的一種癌前病變。有研究者甚至把AK看做原位鱗癌，而非癌前病變[1]。SK是一種角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所致的良性皮膚腫瘤。也有文獻(xiàn)報(bào)道SK有腫瘤樣增生的特點(diǎn)，可能存在潛在的癌變傾向[2]。未經(jīng)治療的AK發(fā)展為鱗癌的概率為0.023%～16%，且發(fā)展為侵襲性鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)可高于鮑恩病[3]。當(dāng)二者臨床皮損不典型時(shí)，極易誤診，延誤治療，故二者在臨床上的鑒別尤為重要。本文旨在探討AK和SK的臨床及病理差異，期望為臨床醫(yī)師對(duì)兩種疾病的診斷、治療及預(yù)防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 61例AK和99例SK均為2015年1月—2018年4月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科就診，經(jīng)手術(shù)切除和組織病理檢查確診的患者。

1.2 方法 回顧性分析61例AK和99例SK患者的發(fā)病年齡、性別、皮損部位、皮損表現(xiàn)、病理分型、臨床及病理診斷符合率、誤診率、誤診原因等情況。統(tǒng)計(jì)2組患者年齡段分布；性別比例；皮損分布部位，將其分為頭面頸部、軀干部、四肢（包括手足）、其他（包括臀部、會(huì)陰部）；病理類型；統(tǒng)計(jì)AK與SK的臨床與病理診斷的符合情況。將所收集資料，采用Excel制表、SPSS 18.0軟件錄入數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AK和SK的發(fā)病年齡比較 61例AK患者的發(fā)病年齡 33～90歲，病程 15 d～30年，平均（67.11±12.75）歲，好發(fā)年齡以60～80歲為主；99例SK患者的發(fā)病年齡為 20～89 歲，平均（59.18±14.16）歲，病程20 d～60年，好發(fā)年齡以41～80歲為主。AK組發(fā)病人群以老年人為主，SK組發(fā)病人群以中老年人為主，隨年齡的增長(zhǎng)二者的發(fā)病率都逐漸升高。兩種疾病的發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 AK和SK的發(fā)病性別比較 在61例AK患者中，男26例，女35例，男女比0.74∶1，女性患者較男性患者略多。99例SK患者中，男51例，女48例，男女比為1.06∶1，男性患者較女性患者略多。兩種疾病在發(fā)病性別構(gòu)成比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3 AK和SK的發(fā)病部位比較 61例AK患者的發(fā)病部位：頭面頸部56例，軀干部2例，四肢部（包括手足部）3例，其他（包括臀部、會(huì)陰部）0例；99例SK患者的發(fā)病部位：頭面頸部52例，軀干部28例，四肢部（包括手足部）9例，其他（包括臀部、會(huì)陰部）10例。AK皮損主要分布于頭頸面部等體表暴露部位，SK皮損分布于體表各個(gè)部位，以頭面頸部、軀干部為多。兩種疾病在發(fā)病部位構(gòu)成比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.4 AK和SK的皮損表現(xiàn)比較 61例AK患者皮損呈圓形、類圓形或不規(guī)則形褐色、淡或暗紅色為主的斑疹或斑丘疹，表面角化粗糙伴有黏著性鱗屑為主，見(jiàn)圖1、2，直徑0.2～2.5 cm不等，多數(shù)界清，形狀規(guī)則，55例單發(fā)，6例多發(fā)，其中有2例AK和SK皮損并存；50例無(wú)自覺(jué)癥狀，11例有瘙癢或疼痛感。

99例SK患者皮損呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形褐色、黑褐色及黑色扁平斑疹、丘疹或斑丘疹，皮損表面以光滑或呈乳頭瘤樣改變?yōu)橹鳎?jiàn)圖3、4，可伴油膩性結(jié)痂，直徑0.3～5 cm不等，多數(shù)界清，形狀規(guī)則，73例單發(fā)，26例多發(fā)，73例無(wú)自覺(jué)癥狀，26例有瘙癢或疼痛感。

2.5 AK和SK的組織病理分型 AK基本病理特點(diǎn)：為表皮多數(shù)萎縮，基底層細(xì)胞可呈芽蕾狀向真皮內(nèi)增生，也可出現(xiàn)角化過(guò)度及不全，棘層細(xì)胞排列紊亂，可肥厚，表皮內(nèi)可見(jiàn)角化不良細(xì)胞，異型細(xì)胞主要存在于表皮下部，有時(shí)可累及全層，大多數(shù)真皮淺層可見(jiàn)明顯的日光性彈力纖維變性，可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。61例AK病理分型：萎縮型表現(xiàn)為表皮明顯萎縮，表皮突消失；肥厚型表現(xiàn)為角質(zhì)層明顯增厚伴角化不全，基底層異型細(xì)胞呈芽蕾狀向真皮淺層增生；苔蘚樣型表現(xiàn)為基底細(xì)胞液化變性，表皮真皮分界不清，且真皮層大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；棘層松解型表現(xiàn)為棘細(xì)胞之間出現(xiàn)裂隙；色素型表現(xiàn)為基底細(xì)胞層可見(jiàn)大量黑素顆粒沉積。AK各分型比例見(jiàn)表4，各分型見(jiàn)圖5～9。

例表1AK與SK發(fā)病年齡比較

圖1 AK患者左側(cè)顳部皮損

圖2 AK患者鼻背部皮損

圖3 SK患者腹部皮損

圖4 SK患者右側(cè)頰部皮損

表2AK與SK的發(fā)病性別比較 例（%）

表3AK與SK的發(fā)病部位比較 例（%）

表4 61例AK組織病理分型 例（%）

圖5 萎縮型AK病理（HE染色×100）

圖6 肥厚型AK病理（HE染色×40）

圖7苔蘚樣型AK病理（HE染色×100）

圖8棘層松解型AK病理（HE染色×100）

SK的基本病理特點(diǎn)為基底樣細(xì)胞增生，伴不同程度的鱗狀細(xì)胞分化，腫瘤病變的基底位于同一水平面上，兩端與正常表皮相連，多數(shù)分型均有角化過(guò)度、棘層肥厚，可有數(shù)量不等的假性角囊腫。99例SK患者皮損病理分型中：角化過(guò)度型表現(xiàn)為角質(zhì)層角化過(guò)度明顯，其中少量伴角化不全，輕度的棘層肥厚，假性角囊腫多見(jiàn)；棘層肥厚型表現(xiàn)為棘細(xì)胞層肥厚明顯，伴角質(zhì)層輕度角化；腺樣型表現(xiàn)為基底細(xì)胞呈條索樣改變，類似腺體，基底細(xì)胞層色素沉著明顯；刺激型表現(xiàn)為鱗狀上皮細(xì)胞旋渦形成鱗狀窩，真皮少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；克隆型表現(xiàn)為增生的表皮內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞巢，與周?chē)?xì)胞有明顯界限。SK各分型比例見(jiàn)表5，各分型見(jiàn)圖10～14。

表5 99例SK組織病理分型 例（%）

圖9色素型AK病理（HE 染色×100）

圖10角化過(guò)度型SK病理（HE 染色×100）

圖11棘層肥厚型SK病理（HE染色×40）

圖12 腺樣型SK病理（HE染色×40）

圖13刺激型SK病理（HE 染色×100）

圖14 克隆型SK病理（HE 染色×100）

上述皮損的病理分型表現(xiàn)可重疊存在，本文根據(jù)各自的特點(diǎn)分型是相對(duì)的，主要是根據(jù)哪種特點(diǎn)為著確定分型。

2.6 AK與SK臨床與病理診斷的符合情況 61例AK患者的臨床診斷與病理診斷結(jié)果一致病例15例，符合率為24.59%，誤診病例46例，誤診率為75.41%，其中誤診為SK28例，鮑恩病5例，色素痣4例，基底細(xì)胞癌3例，皮角2例，其他4例（包括：尋常疣1例，扁平苔蘚2例，血管瘤1例）。99例SK患者的臨床診斷與病理診斷結(jié)果一致病例53例，符合率為53.53%，誤診病例46例，誤診率為46.47%，其中誤診為色素痣17例，尋常疣6例，基底細(xì)胞癌5例，AK6例，鮑恩病3例，其他9例（包括皮角3例，軟纖維瘤2例，皮脂腺囊腫1例，乳頭狀瘤1例，肉芽腫1例，角化棘皮瘤1例）。

3 討論

AK是一種可演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的非典型角化細(xì)胞增殖的上皮腫瘤，是皮膚科常見(jiàn)的癌前病變。SK作為機(jī)體衰老的特征之一，是中老年人發(fā)病率最高的良性皮膚腫瘤。鑒于二者皮損的臨床表現(xiàn)相似，部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，易相互誤診，延誤病情。

本研究中AK患者的發(fā)病的平均年齡（67.11±12.75）歲，發(fā)病高峰在61～80歲，SK可發(fā)生于20～89歲各年齡段，但好發(fā)年齡以41～80歲為主，平均年齡（59.18±14.16）歲，與吳建等[4]、馮艷等[5]研究接近一致。說(shuō)明AK好發(fā)于老年人，SK好發(fā)于中老年人，AK的發(fā)病年齡相比SK略晚（P＜0.05），這與施健等[6]研究結(jié)果一致。主要原因可能與老年人防曬意識(shí)不強(qiáng)，皮膚屏障修復(fù)功能受損與紫外線照射損傷累及有關(guān)。61例AK病例中女性較男性略多，99例SK病例中男性較女性略多，這與龍庭鳳等[7]及石麗君等[8]文獻(xiàn)接近一致。教科書(shū)中描述SK以男性更多見(jiàn)，但早期曾有外文文獻(xiàn)報(bào)道，男女發(fā)病比例相當(dāng)[9]。在英國(guó)一項(xiàng)對(duì)AK患者性別研究顯示：40歲以上的人群中男女患病率分別為15.4%，5.9%；70歲以上的人群中男女患病率分別為34%，18%，總體發(fā)病以男性多見(jiàn)[10]。這與國(guó)內(nèi)部分研究不一致，這可能與不同地域、人種、職業(yè)、以及戶外活動(dòng)量等有關(guān)。本文中AK和SK的發(fā)病性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此結(jié)果可能與樣本數(shù)量不足有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究均顯示AK好發(fā)于頭頸面部及四肢等體表暴露部位。而SK可發(fā)生于體表任何部位，部分研究顯示以軀干部多發(fā)，其次為頭面頸部等曝光部位，也有研究顯示以頭面頸部多發(fā)，其次為軀干部、會(huì)陰部等非曝光部位。Yeatman等[11]曾表示：將皮膚表面積因素考慮進(jìn)去，暴露部位皮損數(shù)量多于非暴露部位，提示暴露部位比非暴露部位更容易發(fā)病。二者發(fā)病部位的差異可能與不同致病因素有關(guān)。AK的發(fā)生主要與紫外線的照射有關(guān)，故皮損常發(fā)生于頭面頸部等暴露部位，非暴露部位較少見(jiàn)。SK的發(fā)生則與遺傳、光照、人乳頭瘤病毒病毒（HPV）感染、血脂等多因素有關(guān)[2]。頭面頸部、軀干部等暴露部位皮損的發(fā)生常與紫外線照射有關(guān)，會(huì)陰部皮損的發(fā)生可能與HPV感染有關(guān)。曾有學(xué)者對(duì)43例生殖器部位和29例非生殖器部位的SK皮損HPV感染情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，生殖器部位HPV-DNA的陽(yáng)性率為53%，是非生殖器部位的近18倍[12]。Lee等[13]等對(duì)40例非生殖器部位的SK患者皮損是否有HPV感染進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，40例患者HPV感染均為陰性。上述兩項(xiàng)研究提示生殖器部位的SK皮損的發(fā)生與HPV感染相關(guān)，而非生殖器部位SK皮損則與HPV感染關(guān)系不大。

根據(jù)二者組織病理分型結(jié)果顯示AK以萎縮型和肥厚型多見(jiàn)，而SK以角化過(guò)度和棘層肥厚為主，這與施健等[6]、廖文俊等[14]研究報(bào)道接近一致。這可能與兩種疾病皮損的臨床表現(xiàn)有關(guān)，AK的角化性皮損病理類型多為萎縮型，扁平增生角化不明顯的皮損病理類型可為原位癌型、肥厚型等。SK的乳頭瘤樣皮損的病理類型多為棘層肥厚型，表面光滑的皮損多為角化過(guò)度型。臨床上AK皮損主要以角化型為多，SK皮損大多數(shù)光滑或增生成乳頭瘤樣改變?yōu)橹?，故AK病理分型以萎縮型和肥厚型多見(jiàn)，而SK病理分型以角化過(guò)度和棘層肥厚為主。

在本研究中AK的臨床與病理診斷符合率較低，不足50%，AK組的誤診率高于SK組。誤診病例中SK誤診為AK占14/23，AK誤診為SK占3/23，兩種疾病易相互誤診，且AK更易誤診為SK。這與施健等[6]、龍庭鳳等[7]研究結(jié)果相似。誤診原因可能與AK在臨床較SK的發(fā)病率低、皮損臨床表現(xiàn)相似、部分臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及重視程度不足有關(guān)，有時(shí)二者的皮損會(huì)同時(shí)發(fā)生，增加了二者相互鑒別的難度。除上述AK與SK易互相誤診外，在臨床診斷中，AK和SK還可被誤診為色素痣、尋常疣、扁平苔蘚、鮑恩病、基底細(xì)胞癌等其他疾病。其主要原因?yàn)榻M織學(xué)在改變的過(guò)程中出現(xiàn)不同疾病皮損類似的表現(xiàn)，這是疾病誤診的根本原因。故組織病理檢查必不可少，近年來(lái)皮膚影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，盡管不能代替組織學(xué)檢查，但與病理診斷具有良好的一致性，可降低誤診率，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。