，

冠心病已成為危害人們身心健康的一種多發(fā)病和常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率及病死率呈明顯上升趨勢(shì)，且發(fā)病群體呈低齡化。早發(fā)冠心病定義為男性病人年齡<55歲，女性病人年齡<65歲。相關(guān)臨床研究顯示，冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括心理壓力、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、吸煙、糖尿病、血脂代謝異常及高血壓等[1]。近年來(lái)有新的危險(xiǎn)因素逐漸被發(fā)現(xiàn)，包括高同型半胱氨酸血癥、低鈣血癥、維生素B12缺乏等，但其對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的作用機(jī)制尚未明確[2]。相關(guān)研究指出，早發(fā)冠心病病人勞動(dòng)力喪失、預(yù)后不良等高于晚發(fā)冠心病病人[3]。早發(fā)冠心病冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素是臨床研究的熱點(diǎn)，戴宇翔等[4]研究認(rèn)為，代謝綜合征、家族遺傳為早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變的重要危險(xiǎn)因素。本研究分析不同發(fā)病年齡冠心病病人的臨床特點(diǎn)及早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，旨在為早期干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年12月襄陽(yáng)市中心醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查的277例病人，排除合并心肌炎、心包炎、嚴(yán)重感染、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、肝腎功能損害或自身免疫性疾病。根據(jù)檢查結(jié)果及發(fā)病年齡分為晚發(fā)組104例，早發(fā)組91例和對(duì)照組82例。晚發(fā)組，男61例，女43例；男性年齡≥55歲，女性年齡≥65歲。早發(fā)組，男59例，女32例；男性年齡<55歲，女性年齡<65歲。對(duì)照組，男47例，女35例，中位年齡56歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 入院后詳細(xì)記錄病人年齡、性別、身高、體重、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史及早發(fā)冠心病家族史等，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。于入院次日清晨抽取空腹靜脈血10 mL，分別測(cè)定血脂、空腹血糖，血脂指標(biāo)包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白(α)[Lp(α)]、載脂蛋白A1(apoA1)及載脂蛋白B(apoB)；行常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè)，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈檢查 由專業(yè)醫(yī)生行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以橈動(dòng)脈穿刺為主，橈動(dòng)脈無(wú)法穿刺病人可選取股動(dòng)脈穿刺，取Judkins導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，右冠狀動(dòng)脈至少進(jìn)行兩個(gè)體位投照，左冠狀動(dòng)脈至少進(jìn)行4個(gè)體位投照，若發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變后可增加投照體位，充分顯示病變嚴(yán)重程度及其病變位置。通過(guò)計(jì)算機(jī)定量分析系統(tǒng)分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并由兩位專業(yè)醫(yī)生共同評(píng)定之后作出冠狀動(dòng)脈造影檢查報(bào)告；至少有一處冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%診斷為冠心病，之后根據(jù)累及部位(左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈)情況分為單支、雙支及多支病變，若累及左主干按照同時(shí)累及左前降支及回旋支進(jìn)行計(jì)算。采用冠狀動(dòng)脈積分(Gensini)法計(jì)算冠狀動(dòng)脈狹窄程度，分為1分、2分、4分、8分、16分，其中1分為狹窄程度≤25%，2分為狹窄程度26%～50%，4分為狹窄程度51%～75%，8分為狹窄程度76%～90%，16分為狹窄程度100%，之后乘以所在節(jié)段病變系數(shù)[5]，再將得分相加即為病變Gensini積分，其中Gensini積分>30分屬于重度病變，≤30分屬于輕度病變[6]。

1.2.3 危險(xiǎn)因素確定 早發(fā)冠心病家族史：一級(jí)親屬冠心病病人發(fā)病年齡為女性<65歲、男性<55歲；吸煙史：每日至少吸煙1支，且至少持續(xù)1年以上；高血壓：既往明確診斷為高血壓，或經(jīng)連續(xù)兩次靜息狀態(tài)測(cè)試，舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或(和)收縮壓≥140 mmHg；血脂代謝異常[7]：HDL-C<1.04 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，TC≥5.18 mmol/L，LDL-C≥3.37 mmol/L；肥胖：BMI≥28 kg/m2； 2型糖尿?。杭韧鞔_診斷為2型糖尿病，或糖耐量試驗(yàn)2 h后血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 早發(fā)組和晚發(fā)組高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、早發(fā)家族史比例及空腹血糖、LDL-C均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C、LVEF均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；早發(fā)組吸煙比例、早發(fā)家族史比例及TG均明顯高于晚發(fā)組(P<0.05)；早發(fā)組和對(duì)照組年齡明顯低于晚發(fā)組(P<0.05)；3組性別、高脂血癥比例、TC和Lp(α)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組臨床資料比較

與對(duì)照組比較，1)P<0.05；與晚發(fā)組比較，2)P<0.05

2.2 早發(fā)組和晚發(fā)組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及發(fā)病類型比較 早發(fā)組單支病變、急性冠脈綜合征比例明顯高于晚發(fā)組，右冠狀動(dòng)脈病變、左回旋支病變比例明顯低于晚發(fā)組(P<0.05)；兩組左前降支病變、左主干病變比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 早發(fā)組和晚發(fā)組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及發(fā)病類型比較 例(%)

2.3 早發(fā)組和晚發(fā)組冠狀動(dòng)脈病變程度比較 195例病人，冠狀動(dòng)輕度病變56例，重度病變139例。早發(fā)組重度病變比例明顯低于晚發(fā)組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 早發(fā)組和晚發(fā)組冠狀動(dòng)脈病變程度比較 例(%)

注：兩組重度病變比較，χ2=6.229，P=0.013

2.4 早發(fā)冠心病多因素Logistic回歸分析 將對(duì)照組作為參照，以早發(fā)冠心病作為應(yīng)變量，以糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖、早發(fā)家族史、LDL-C作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，早發(fā)家族史、吸煙、糖尿病和高血壓為早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表4。

表4 早發(fā)冠心病多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，早發(fā)組和晚發(fā)組空腹血糖、LDL-C水平及糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖均明顯高于非冠心病病人，這與相關(guān)臨床研究結(jié)果基本一致[8-9]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，早發(fā)組TG水平及早發(fā)家族史、吸煙比例均明顯高于晚發(fā)組。臨床研究指出，吸煙產(chǎn)生的一氧化碳及煙堿可損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，并對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)造成影響，造成冠狀動(dòng)脈炎癥反應(yīng)或痙攣發(fā)生，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而引起急性冠脈綜合征等[10]。

隨著TG水平升高，增加富含TG脂蛋白與Lp(α)之間的聯(lián)系，由于Lp(α)可選擇性地提高內(nèi)皮細(xì)胞的組織型纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)mRNA濃度，從而促進(jìn)PAI-1合成與分泌，使得凝血因子水平不斷升高，進(jìn)而形成高凝狀態(tài)，最終增加冠心病或早發(fā)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果可見(jiàn)，早發(fā)冠心病病人TG水平明顯高于晚發(fā)冠心病病人，提示血脂代謝異常對(duì)早發(fā)冠心病影響更大。流行病學(xué)研究報(bào)道，冠心病形成機(jī)制中遺傳因素起到重要作用，遺傳因素能顯著提高冠心病預(yù)測(cè)模型的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)性[11-12]，早發(fā)遺傳因素在早發(fā)冠心病形成過(guò)程同樣起重要作用[13]。這與本研究結(jié)果冠心病病人早發(fā)家族史比例明顯提高一致，提示早發(fā)冠心病預(yù)測(cè)中早發(fā)家族史預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

鄭宏等[14]研究指出，通過(guò)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及控?zé)煟?duì)有陽(yáng)性家族史人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，可減少早發(fā)冠心病發(fā)生。戴宇翔等[4]研究指出，陽(yáng)性家族史及其吸煙史為早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究將非冠心病病人作為對(duì)照組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示早發(fā)家族史、吸煙史、糖尿病和高血壓為早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與湯鳳英等[15]研究結(jié)果一致。

早發(fā)冠心病與晚發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變存在明顯不同，本研究早發(fā)冠心病單支病變比例明顯高于晚發(fā)冠心病，右冠狀動(dòng)脈病變、左回旋支病變比例明顯低于晚發(fā)冠心病，提示早發(fā)冠心病病人以單支病變?yōu)橹鳌２±韺W(xué)研究指出，早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈硬化斑塊脂質(zhì)泡沫細(xì)胞含量較高，而纖維組織含量較少，該種類型斑塊極易出現(xiàn)破裂，進(jìn)而導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)生[16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，早發(fā)組急性冠脈綜合征比例明顯高于晚發(fā)組，提示早發(fā)冠心病病人更易發(fā)生急性冠脈綜合征，且早發(fā)組重度病變比例明顯低于晚發(fā)組，提示早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變程度輕于晚發(fā)冠心病病人，分析原因可能與冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相關(guān)，也可能與晚發(fā)冠心病病人年齡較大，冠狀動(dòng)脈病變會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而加重冠狀動(dòng)脈病變程度。

綜上所述，相較于晚發(fā)冠心病，早發(fā)冠心病病人冠脈病變程度較輕，多累及前降支，且以單支病變?yōu)橹?；糖尿病、高血壓、早發(fā)家族史及吸煙是早發(fā)冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，今后仍需前瞻性、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。