高　飛　 趙　蘊　趙浩佐　韓朵蘭　王旭穎　陳佳庚　井奚月　李長平　馬　駿△

【提　要】　目的　分析天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者與晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥負擔的差異并探討相關(guān)因素。方法　于2015年11月23日至2015年12月17日在天津市8所醫(yī)保定點醫(yī)院的門診部開展一次橫斷面調(diào)查,以就診的Ⅱ型糖尿病門特患者為調(diào)查對象,最終回收有效問卷5292份。結(jié)果　5292名研究對象中,早發(fā)組582人(11.0%),晚發(fā)組4710人(89.0%),早發(fā)組女性比例低于晚發(fā)組(39.9% vs 50.3%),中心性肥胖比例高于晚發(fā)組 (63.7% vs 58.5%),未達糖化血紅蛋白控制標準(HbA1c≥7.0%)的比例高于晚發(fā)組(84.5% vs 75.7%),以上差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。除糖尿病腎病與心血管疾病外,早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病率差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨病程增長,早發(fā)組并發(fā)癥患病率增長速度遠高于晚發(fā)組。此外,當并發(fā)癥患病率相近時,早發(fā)組病程短于晚發(fā)組。logistic回歸結(jié)果顯示在調(diào)整傳統(tǒng)危險因素、代謝紊亂及病程后,除腦血管疾病外,早發(fā)型糖尿病與增加并發(fā)癥患病風險的關(guān)聯(lián)有所衰減直至消失。結(jié)論　天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者與晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者并發(fā)癥負擔沒有顯著差異,但早發(fā)組病情進展更為迅猛,會在相對短的時間內(nèi)承受較高的并發(fā)癥負擔,而與這一結(jié)果有關(guān)的主要因素是病程較長而非患病年齡較小。

糖尿病是一種患病率持續(xù)增長的慢性疾病,截止到2010年,我國患病率約為11.6%[1],已嚴重危害國民健康。在糖尿病患病人群中,以Ⅱ型糖尿病患者為主[2],不同于以往主要發(fā)生于中老年群體之間,隨著兒童肥胖率的不斷增長,Ⅱ型糖尿病呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。Jeanie等學者的研究表明,早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者病情進展迅猛,出現(xiàn)并發(fā)癥的風險更大[4-5]。這種現(xiàn)象是因為發(fā)病年齡較小因此病程較長,長期代謝紊亂,或者單純是因為發(fā)病年齡過小,仍然是一個值得探究的問題。本研究擬通過對天津市納入門診特殊病的Ⅱ型糖尿病患者的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)回答以下兩個問題:(1)探究早發(fā)型Ⅱ型糖尿病與晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥負擔是否存在差異;(2)如果存在差異,探究病程和(或)確診年齡是否存在關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)報告此次調(diào)查結(jié)果如下。

資料與方法

1.研究對象:采用分層多階段隨機整群抽樣的方法,首先在市內(nèi)六區(qū)隨機抽取4個區(qū),在環(huán)城四區(qū)隨機抽取2個區(qū),再加副省級區(qū)濱海新區(qū)共7個市轄區(qū)。繼而除在濱海新區(qū)隨機抽取2家醫(yī)院外,在其余6區(qū)分別隨機抽取1家醫(yī)院,共選取8家門特定點醫(yī)院。最后利用整群抽樣的方法選取于2015年11月23日至2015年12月17日就診的Ⅱ型糖尿病門特患者共計5500人作為研究對象。入選標準為：(1)Ⅱ型糖尿病門特患者;(2)無精神、交流障礙,可以簽署知情同意書。排除標準:Ⅰ型糖尿病。本次調(diào)查回收有效問卷5292份,有效率為96.22%。

2.資料收集:由護士向符合入選標準的患者介紹本次研究的目的,并提供知情同意書。就診過程中,醫(yī)生以訪談的方式對患者進行詢問并填寫問卷。調(diào)查結(jié)束之后,現(xiàn)場進行身高、體重、腰圍等體格檢查。問卷包括患者一般情況,并發(fā)癥患病情況以及糖尿病控制情況等內(nèi)容。

3.指標定義:按照目前多數(shù)研究者的觀點[6-7],本研究將確診年齡<40歲定義為早發(fā)型Ⅱ型糖尿病,將確診年齡≥40歲定義為晚發(fā)型Ⅱ型糖尿病,以下分別簡稱為早發(fā)組和晚發(fā)組。為了評估糖尿病病程對并發(fā)癥的影響,將病程分為三個階段,分別是<10年,10～20年和>20年。并發(fā)癥主要包括腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變、腦血管病變和心血管病變,并發(fā)癥的診斷及日期從患者的病歷記錄提取。中心性肥胖按照2013版中國Ⅱ型糖尿病防治指南[8]規(guī)定為:男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm。

4.統(tǒng)計學分析:利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。對于定量資料,采用M(QR)和Wilcoxon秩和檢驗描述和分析偏態(tài)分布的資料。對于定性資料,采用N(%)和χ2檢驗進行描述與分析。采用二分類非條件logistic回歸探究影響因素。

結(jié)　　果

1.一般人口學特征:5292名研究對象中,早發(fā)組582人(11.0%),晚發(fā)組4710人(89.0%)。早發(fā)組與晚發(fā)組相比，女性占:39.9% vs 50.3%;確診年齡:35(8)歲 vs 54(12)歲;入組年齡49(15)歲 vs 64(11)歲;病程:15(14)年vs 9(8)年,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。早發(fā)組中心性肥胖比例(63.7%)高于晚發(fā)組(58.5%),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)。早發(fā)組與晚發(fā)組高血壓、血脂紊亂的比例均較低,其中高血壓比例(33.2% vs 38.5%)的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。早發(fā)組與晚發(fā)組最近一次空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)檢驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)最近一次糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)檢測結(jié)果(7.9% vs 7.6%)和HbA1c≥7.0%的比例(84.5% vs 75.7%)可知,早發(fā)組血糖控制情況劣于晚發(fā)組。詳見表1。

2.早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病率:如表2所示,早發(fā)組微血管并發(fā)癥、腦血管疾病與下肢血管病變的患病率均高于晚發(fā)組,其中腎病患病率(15.3% vs 10.4%)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。此外,早發(fā)組心血管疾病患病率低于晚發(fā)組(17.3% vs 21.9%),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。不考慮發(fā)病年齡,并發(fā)癥的患病率皆隨病程的增加而增加。當腎病的患病率為16%至17%時,晚發(fā)組的病程超過20年,而早發(fā)組的病程只需10～20年。即使兩組的病程相同,早發(fā)組微血管病變的患病率幾乎全部高于晚發(fā)組。如圖1所示,早發(fā)組并發(fā)癥的增長速度快于晚發(fā)組。

表1　天津市Ⅱ型糖尿病患者一般資料

*:因HbA1c值刪失過多,高達75.0%,為避免直接計算低估結(jié)果,故在剔除刪失之后計算百分比

表2　早發(fā)組與晚發(fā)組不同病程并發(fā)癥患病率[n(%)]

圖1　并發(fā)癥患病率隨病程增長速度

3.早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病風險的logistic回歸:為了探究早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病風險是否存在差異,本研究依次構(gòu)建了三個logistic回歸模型,結(jié)果見表3。模型1調(diào)整了年齡、性別、家族史、吸煙、飲酒之后發(fā)現(xiàn)早發(fā)組出現(xiàn)并發(fā)癥的風險高于晚發(fā)組,P<0.05。模型2在模型1的基礎(chǔ)上調(diào)整了高血壓、血脂紊亂、中心性肥胖、血糖控制情況,結(jié)果顯示早發(fā)組與增加并發(fā)癥患病風險的關(guān)聯(lián)有所衰減,P<0.05。模型3在模型2的基礎(chǔ)上進一步調(diào)整了病程,結(jié)果顯示,除腦血管疾病之外,早發(fā)型Ⅱ型糖尿病不再是患并發(fā)癥的危險因素。

表3　早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病風險的二元logistic回歸結(jié)果

*:模型1調(diào)整了年齡、性別、糖尿病家族史、吸煙、飲酒;模型2在模型1的基礎(chǔ)上進一步調(diào)整了高血壓、血脂紊亂、HbA1c≥7%、中心性肥胖;模型3在模型2的基礎(chǔ)上調(diào)整了病程

討　　論

在本次受訪人群中,男性糖尿病患者的比例高于女性,這一結(jié)果與2010年中國糖尿病普查結(jié)果一致[1]。已有研究證明高血壓,肥胖和血脂紊亂是心血管疾病的重要危險因素[9],本研究中兩組BMI、血脂紊亂患病率無統(tǒng)計學差異且早發(fā)組高血壓患病率較低,這可能是早發(fā)組心血管疾病患病率低于晚發(fā)組的原因,這一結(jié)果與既往研究一致[10]。早發(fā)組中心性肥胖的比例高于晚發(fā)組,與肥胖率升高導(dǎo)致Ⅱ型糖尿病年輕化的現(xiàn)象一致。在糖尿病的早期階段嚴格控制血糖有助于減少并推遲微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)[11-12],將這一結(jié)論應(yīng)用至臨床,給予并發(fā)癥負擔較重的早發(fā)型患者更加嚴格的治療顯的尤為重要,然而與既往研究一致[6],此次研究發(fā)現(xiàn)盡管早發(fā)組年齡較小,但血糖控制情況卻劣于晚發(fā)組。

從表2可知兩組除腎病和心血管疾病的患病率有統(tǒng)計學差異外,其余并發(fā)癥患病率差異均無統(tǒng)計學意義。這與既往研究相悖[6,13],此結(jié)果說明天津市早發(fā)組與晚發(fā)組并發(fā)癥患病負擔無差異,可能的原因是兩組在FPG的控制情況及BMI等并發(fā)癥危險因素上均無差異。當并發(fā)癥患病率相似時,早發(fā)組的病程短于晚發(fā)組,而病程相近時,早發(fā)組并發(fā)癥患病率高于晚發(fā)組。此外,盡管早發(fā)組在病程<10年時患并發(fā)癥的絕對風險較小(患病率較低),但是圖1的結(jié)果表明,隨著病程的增長,早發(fā)組并發(fā)癥患病率的增長速度遠高于晚發(fā)組。以上結(jié)果共同提示即使兩組并發(fā)癥患病率差距不顯著,但早發(fā)組的病情進展速度更為迅猛,會在相對短的時間內(nèi)承受較高的并發(fā)癥負擔。

本研究通過二分類logistic回歸進一步進行了探討。在調(diào)整傳統(tǒng)的危險因素、代謝紊亂及病程之后,因患病年齡小于40歲增加的并發(fā)癥患病風險衰減直至沒有統(tǒng)計學意義,說明與增加并發(fā)癥患病風險有關(guān)聯(lián)的原因是早發(fā)組病程較長而非單純的患病年齡過小。這一結(jié)論與絕大多數(shù)研究結(jié)果相一致[13-14],但也與某些研究結(jié)果相悖[15]。值得注意的是,即使調(diào)整了病程,患病年齡小于40歲仍會增加腦血管疾病的患病風險。

指南推薦成年人應(yīng)在40歲以后開始糖尿病篩查[9],2016年美國糖尿病協(xié)會頒布的《糖尿病醫(yī)學診療標準》推薦成年人應(yīng)從45歲開始糖尿病篩查[16]。Ⅱ型糖尿病年輕化已勢不可擋且疾病負擔較重,考慮到中國人口基數(shù)大,對40歲以下人群進行大范圍的糖尿病篩查在實踐上具有一定的難度,因此可以從加強健康教育入手,提高群眾對早發(fā)型Ⅱ型糖尿病的知識儲備,以此促進40歲以下人群及早進行糖尿病檢查并得到有效治療。

本研究局限性首先是并發(fā)癥的確定是依據(jù)既往病歷而非篩查,因此遺漏了部分因經(jīng)濟條件等原因未就診的病人,真實的患病率可能被低估。其次橫斷面分析僅能確定變量之間的統(tǒng)計學關(guān)聯(lián),而難以確定因果,需要通過隨訪研究深入探究。

綜上所述,天津市早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者血糖控制情況較差,與晚發(fā)組相比,并發(fā)癥患病率相似,但病情進展快,在生命早期階段便承受較重的并發(fā)癥負擔。與這一結(jié)果有關(guān)的主要因素是病程較長而非患病年齡較小。早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)該接受更加及時的治療以延緩病程的進展。為提高早發(fā)型Ⅱ型糖尿病患者的健康水平,減輕社會糖尿病負擔,應(yīng)加強對早發(fā)型Ⅱ型糖尿病的健康宣傳以達到增加40歲以下人群接受糖尿病篩檢比例的目的。

(志謝:感謝天津市8所醫(yī)院所有參與數(shù)據(jù)收集的護士、醫(yī)生;感謝對研究提供資助的天津市人力資源與社會保障局;感謝所有參與訪談的患者。)