魏小艷，仇金鵬

(1.長春燒傷醫(yī)院，吉林 長春130031；2.吉林大學第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長春130031)

燒傷創(chuàng)面疼痛發(fā)病機制復雜，其主要原因是損傷和暴露的痛覺神經(jīng)末梢受到刺激。組胺、緩激肽等組織代謝產(chǎn)物和微生物侵襲是傷后主要的致痛因素[1]，持續(xù)的嚴重燒傷疼痛對患者心理和生理產(chǎn)生不良影響[2]，甚至可引起抑郁癥和焦慮癥，嚴重影響手術治療及術后康復[3]。 本研究以我院燒傷科40例燒傷患者為研究對象進行鎮(zhèn)痛觀察以及對腫瘤壞死因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年10月到2018年3月我院燒傷科進行手術治療的40例患者為研究對象，其中男性27例，女性13例，年齡16-65歲，ASAⅠ-Ⅱ級，排除標準為濫用或經(jīng)常服用止疼藥，認知功能障礙，對阿片藥物過敏，視覺異常，符合上述標準之一者排除在本研究之外，所有患者按手術日期的先后順序分成兩組，舒芬組和布桂嗪組，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、燒傷總面積和植皮面積等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，所有研究對象均明確此次研究目的，并簽署知情同意書，同意參與本項研究，本研究已通過本院倫理委員會鑒定。

1.2方法兩組患者都在燒傷病情穩(wěn)定后行燒傷創(chuàng)面的植皮手術，以靜吸復合麻醉方法，用藥如下，咪達唑侖2 mg,芬太尼3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫0.15 mg/kg誘導插管，術中以丙泊酚6 mg/kg/h泵注，七氟醚1.5%吸入維持，間斷給0.03 mg/kg順式阿曲庫銨維持，手術結(jié)束前半小時給0.05 mg芬太尼，待患者完全清醒拔管，送回病房并進行鎮(zhèn)痛，分別接術后鎮(zhèn)痛泵或布桂嗪組為皮下注射100 mg,至少間隔6小時，可重復使用。

1.3鎮(zhèn)痛效果評價分別監(jiān)測兩組術前及鎮(zhèn)痛后20 min-30 min,1 h,4 h,6 h,12 h,24 h時間點的鎮(zhèn)痛療效，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法( VAS):VAS0-3分，術后靜臥時無痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴有輕痛;VAS 4-6分，術后靜臥時感微痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴疼痛加重;VAS>7分，術后靜臥時持續(xù)疼痛，活動、咳嗽或深呼吸時疼痛難忍，需改變給藥條件或鎮(zhèn)痛方法。

1.4血漿炎癥因子指標兩組患者分別采集手術前及術后1 h,術后12 h,24 h靜脈血，用化學發(fā)光法進行檢測，檢測設備德普發(fā)光儀。

1.5不良反應的評估臨床觀察患者的不良反應，如頭暈，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制，尿潴留，黃視，全身發(fā)麻感等的發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學處理應用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1臨床鎮(zhèn)痛療效兩組患者鎮(zhèn)痛前vas評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),隨著鎮(zhèn)痛藥物作用時間的延長，舒芬組鎮(zhèn)痛療效強于布桂嗪組，布桂嗪起效快于舒芬組，表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛開始后20-30 min布桂嗪組的vas評分低于舒芬組(P<0.05),鎮(zhèn)痛后1 h，4 h，12 h，24 h舒芬組的VAS低于布桂嗪組(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間點VAS分析

2.2腫瘤壞死因子水平兩組患者術前腫瘤壞死因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛后24 h舒芬組表現(xiàn)低于布桂嗪組(P<0.05)，見表2。

2.3不良反應見表3。

表2 不同時間點 TNF分析

*:與術前相比，P<0.05。

表3 不良反應(n，%)

3 討論

燒傷削痂取皮植皮術是治療燒傷患者的有效手段，其特點為創(chuàng)面廣泛、痛覺明顯、2 次以上手術比例較高[4]，取皮區(qū)部位較淺，神經(jīng)末梢十分豐富，因此植皮術后患者取皮區(qū)疼痛表現(xiàn)甚于削痂區(qū)，呈燒灼樣疼痛，多次手術后患者更表現(xiàn)為疼痛敏感，大部分有焦慮心理。目前燒傷患者對鎮(zhèn)痛的需求還未完全得到滿足。對急性疼痛如不進行積極處理，會造成一系列不良后果，如出現(xiàn)劇烈疼痛明顯、增加患者氧耗、增加分解代謝水平、患者的創(chuàng)面或傷口愈合延遲、免疫功能受損、急性應激反應和植物神經(jīng)紊亂等[5]。良好的術后鎮(zhèn)痛可以抑制機體的應激反應，有利于術后患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，還可減少術后并發(fā)癥及加快患者免疫功能的恢復。防止燒傷創(chuàng)面壞死擴張，燒傷厚度加深。布桂嗪為中等強度，速效鎮(zhèn)痛藥，對皮膚、黏膜、運動器官的疼痛有明顯的抑制作用，具有起效較快、療效好和不易成癮等特點 。皮下注射 10 min 起效，血藥濃度 20 min 鐘達到峰值，鎮(zhèn)痛效果維持時間 3-6 h。臨床上多用于治療癌癥性疼痛，用于燒傷疼痛少見報道，而舒芬太尼是一種高選擇性 β-受體激動劑，是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，親脂性約為太尼的 2 倍，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5-10 倍，安全性大，靜脈注射能迅速透過生物膜，臨床效應快，分布容積小，清除期短，體內(nèi)蓄積少[6]，舒芬太尼無封頂效應，但仍有惡心、嘔吐、便秘，瘙癢等不良反應，量大有可能會呼吸抑制。值得一提的是，許多醫(yī)務人員擔心長期應用阿片類藥物有成癮性，但很少有證據(jù)證明應用阿片類藥物治療燒傷疼痛會導致藥物成癮[1]。

本研究進行兩種鎮(zhèn)痛方式對比，發(fā)現(xiàn)兩組的不良反應發(fā)生率較低，無顯著差異，鎮(zhèn)痛期間布桂嗪皮下注射起效快于舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵組，但舒芬組維持時間久，濃度恒定，操作方便。術后鎮(zhèn)痛作用期內(nèi)，盡管兩組患者各個時間點的炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義，但是其仍在一定程度上改善了患者機體的炎癥應激反應，主要表現(xiàn)為TNF-a的水平，隨著鎮(zhèn)痛作用時間越長，術后低于術前。