沈英，鄔役心，馮蔚

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院內(nèi)三科，上海，201505）

腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生風險一直居高不下。研究資料顯示，腦卒中患者如不采取相應措施，其發(fā)生深靜脈血栓的概率為30%～40%，偏癱嚴重者發(fā)生風險更大［1］，發(fā)病后輕者影響患者肢體功能恢復，嚴重者可出現(xiàn)血栓脫落而引起肺栓塞，是導致患者死亡的重要因素。因此，如何有效預防腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生備受醫(yī)護工作者的關注。深靜脈血栓是多種因素共同作用的結(jié)果［2］，消除危險因素、及早預防可顯著降低其發(fā)生風險。如能對患者深靜脈血栓形成的各種風險因素進行綜合評估，從而采取有效的干預措施則將大大減少深靜脈血栓形成的可能。近年來有研究者認為采用中文版Capini 評估表、Autar 量表對腦卒中后深靜脈血栓形成風險進行評估，具有一定的預測價值［3］。關于在風險評估基礎上聯(lián)合預見性護理干預對預防深靜脈血栓的效果鮮有報道，本研究對近年來收治的腦卒中患者采用Autar 量表風險評估，總結(jié)聯(lián)合預見性護理的應用體會，旨在為腦卒中后深靜脈血栓形成的護理方案構建提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選擇2016年3月至2018年3月本院收治的腦卒中患者234 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組117 例。①對照組：男80 例，女37 例，年齡50～75 歲，平均（59.3±7.8）歲；SDS 評分（62.32±5.13）分，SAS 評分（67.66±6.24）分；疾病類型：腦出血54 例，腦梗死63 例；合并癥：嚴重肺部疾病5 例，慢性心臟病20 例，靜脈曲張5 例，下肢水腫22 例，惡性腫瘤4 例；②觀察組：男78 例，女39 例，年齡52～78 歲，平均（58.8±7.5）歲；SDS 評分（63.31±5.11）分，SAS 評分（68.53±5.78）分；疾病類型：腦出血55 例，腦梗死62 例；合并癥：嚴重肺部疾病6 例，慢性心臟病21 例，靜脈曲張4 例，下肢水腫23 例，惡性腫瘤5 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①均經(jīng)臨床明確診斷，符合腦卒中相關診斷標準［4］；②生命體征平穩(wěn)，入院治療前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查明確診斷無深靜脈血栓形成；③治療依從性較好，能配合各項護理干預。排除標準：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②入院后24 h內(nèi)出院或死亡；③病情突然加重。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者給予常規(guī)護理并采取常規(guī)預防深靜脈血栓的干預措施，如主動或被動功能鍛煉、健康宣教等。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上采取Autar 量表進行深靜脈血栓形成風險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取預見性護理干預措施。

1.3.2.1 Autar 量表風險評估 ①評分內(nèi)容［5］：該量表主要針對年齡（0～5 分）、體質(zhì)指數(shù)（0～4 分）、創(chuàng)傷風險（此項為術前評分項目，1～4 分）、特殊風險（1～4 分）、活動（0～4 分）、外科手術（1～4 分）、高危疾?。?～7 分）共7 項內(nèi)容進行賦分評價，將每項內(nèi)容評分結(jié)果累計相加得總評分。②風險等級標準：總分≤10 分為低級風險，11～14 分為中級風險，≥15 分為高級風險。③評估時機：所有患者入院24 h內(nèi)進行資料采集，包括病史、手術史、外傷史等，查閱實驗室及影像檢查資料，依據(jù)Autar 量表評估方法進行首次風險評估和危險等級劃分；總分≥15分者依據(jù)病情變化進行動態(tài)評估，至少每3 d 進行一次風險評估；總分＜15 分者則每周進行1 次風險評估，或依據(jù)患者病情變化情況及時給予重新評估。每次評估后依據(jù)不同風險等級采取相應的預見性護理方案。

1.3.2.2 預見性護理方案 依據(jù)患者的Autar 量表不同風險等級采取相應的預見性護理措施，并依據(jù)后續(xù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理方案，詳見表1。

1.4 觀察指標

1.4.1 深靜脈血栓發(fā)生情況 兩組患者均在住院期間干預1 個月，干預后2 周時采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者雙下肢進行檢查，排查疑似深靜脈血栓癥狀或體征者，診斷是否發(fā)生深靜脈血栓。統(tǒng)計兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4.2 精神狀態(tài) 干預前后分別采用抑郁自評量表（self-rating depressive scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評價患者的精神狀態(tài)［6］。其中SDS 量表含精神病性情感癥狀（2個條目）、精神運動性障礙（2 個條目）、抑郁的心理障礙（8 個條目）、軀體性障礙（8 個條目）共20 個條目，各個條目得分之和為總粗分，總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分為標準分，標準分總分范圍為25～100分，以53 分為分界值，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁；SAS 量表包含軀體疼痛、呼吸困難、驚恐、焦慮、乏力、睡眠障礙等共20 個條目，該量表粗分、 標準分計算方法同SDS 量表，標準分總分范圍25～100 分，以50 分為上限參考值，＞50 分診斷為存在焦慮癥狀，得分越高說明患者焦慮越嚴重。SDS 及SAS 信效度研究［7］表明，其Cronbach's α 系數(shù)均在0.80 以上，本研究預實驗的信度系數(shù)分別為0.811 和0.807，內(nèi)容效度在0.95 以上，信效度較高。干預前、后每次發(fā)放問卷234 份，回收234 份，問卷回收率均為100.00%，合格率100.00%。

表1 深靜脈血栓形成風險評估等級及預見性護理方案

1.4.3 住院時間 記錄并比較兩組腦卒中患者的住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)干預前、后的數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組深靜脈血栓發(fā)生情況比較

干預后兩組深靜脈血栓發(fā)生情況比較見表2。從表2可見，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。其中對照組入院后7 d 內(nèi)發(fā)生血栓3 例，7～13 d 發(fā)生10 例，第14、17 天各發(fā)生1 例；觀察組僅在入院后第17 天發(fā)生小靜脈叢血栓1 例。

2.2 干預前、后兩組患者精神狀態(tài)比較

干預前、后兩組患者精神狀態(tài)比較見表3。從表3可見，干預前，兩組SDS、SAS 得分均高于上限參考值，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SDS、SAS 得分顯著下降，分值均在上限參考值以內(nèi)，精神狀態(tài)基本處于正常水平，且觀察組的SDS、SAS 得分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 干預后兩組腦卒中患者深靜脈血栓發(fā)生情況比較 （n/%）

2.3 兩組腦卒中患者住院時間比較

觀察組患者的住院時間為（32.62±8.60）d，顯著低于對照組患者的（43.20±9.21）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.082，P＜0.001）。

3 討論

3.1 腦卒中后深靜脈血栓形成機制及影響因素分析

隨著我國人口結(jié)構向老齡化發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，患者數(shù)也呈規(guī)?；鲩L，對護理人員的工作量以及工作效率都提出了挑戰(zhàn)，同時腦卒中患者之間病情嚴重程度相差較大，其存在的深靜脈血栓風險因素也各不相同。因此，有效評估腦卒中患者深靜脈血栓形成風險對采取更具針對性的護理措施有重要價值。近年來，臨床對深靜脈血栓的潛在風險及其致病機制的研究不斷深入，認為發(fā)病機制為：血液在機體深靜脈中出現(xiàn)非正常凝結(jié)，從而引起靜脈管腔阻塞，進一步阻礙靜脈回流而致病。而從該病形成的病理學角度來看，血流減緩、 靜脈內(nèi)皮受損以及血液的高凝狀態(tài)是目前公認的三大主要致病因素［8］。曾麗等［9］研究顯示腦卒中患者是深靜脈血栓的高危人群，發(fā)病后多會出現(xiàn)肢體癱瘓，從而導致其肌力下降，下肢血液血流緩慢；同時腦卒中患者活動能力下降，長時間固定一個體位則導致血管持續(xù)受壓，嚴重影響其血液回流；腦卒中發(fā)病后需服用大量脫水藥物以減輕水腫，這易引起血容量不足而使血液處于高凝狀態(tài)。因此，如何有效減少或消除致病因素則是預防腦卒中患者深靜脈血栓形成的關鍵。

表3 干預前和干預后兩組患者SDS、SAS得分比較 （分，±s）

表3 干預前和干預后兩組患者SDS、SAS得分比較 （分，±s）

注：t1、P1 為兩組干預前比較，t2、P2 為兩組干預后比較，t3、P3 為對照組干預前后比較，t4、P4 為觀察組干預前 后比較，抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）

時間干預前組別對照組觀察組n 117 117 t1 P1干預后對照組觀察組117 117 t2 P2 t3, t4 P3, P4 SDS 62.32±5.13 63.31±5.11 1.479 0.141 48.14±3.21 42.37±2.58 15.155＜0.001 25.346, 39.568＜0.001, ＜0.001 SAS 67.66±6.24 68.53±5.78 1.106 0.270 51.30±3.27 43.36±4.15 16.255＜0.001 25.119, 38.262＜0.001, ＜0.001

3.2 預見性護理聯(lián)合Autar 量表風險評估對腦卒中后深靜脈血栓形成的預防效果及應用價值

3.2.1 預見性護理聯(lián)合Autar 量表風險評估可顯著降低腦卒中深靜脈血栓的發(fā)生風險 預見性護理在護理實踐中廣泛應用，其通過準確、針對性的護理判斷和全程優(yōu)質(zhì)化護理服務，大大提高了護理工作的針對性和有效性，在提高搶救成功率、降低相關并發(fā)癥發(fā)生等方面發(fā)揮了重要作用［10］。預見性護理是依據(jù)病變特點及其變化規(guī)律對可能出現(xiàn)的潛在問題采取的系統(tǒng)性、科學性護理措施。有不少研究者采用預見性護理應用于腦卒中后深靜脈血栓的預防護理中，均取得滿意效果［11］。

Autar 量表是國際上較常采用的深靜脈血栓風險評估工具。梁妮和李春榮［12］報道該量表對預測骨科手術后深靜脈血栓風險有重要價值。CHENG等［13］研究指出Autar 量表風險評分與腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生呈正相關。鑒于此，本院對腦卒中患者采用Autar 量表進行深靜脈血栓風險評估，并在此基礎上采取對應的預見性護理方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中僅1 例患者住院期間發(fā)生深靜脈血栓，深靜脈血栓發(fā)生率、住院時間顯著低于對照組（P＜0.001），提示預見性護理聯(lián)合Autar 量表風險評估可顯著降低腦卒中深靜脈血栓的發(fā)生風險，縮短治療時間。該患者年齡76 歲，體質(zhì)指數(shù)為28.31 kg/m2，急性大面積腦梗死合并原發(fā)性高血壓，發(fā)病后雙下肢嚴重癱瘓，數(shù)次Autar 評估結(jié)果均顯示為高級風險者，左側(cè)下肢于住院后第6 天出現(xiàn)皮膚溫度降低、小腿腫脹及活動障礙等表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為小靜脈叢血栓，考慮是由于該患者多種高危風險因素并存，且其發(fā)病后血壓波動較大、 血液的高凝狀態(tài)持續(xù)時間較長，最終導致深靜脈血栓形成。識別及診斷后及時并立即采取了患肢制動和抬高、 間歇性氣壓治療等應對干預措施，血栓很快成功消除。研究中發(fā)現(xiàn)，Autar 量表包括高齡、高危疾病、外科手術、創(chuàng)傷等可能引起深靜脈血栓的危險因素，以此來預警腦卒中患者發(fā)生深靜脈血栓的風險，并采取針對性預防措施，同時能夠早期識別深靜脈血栓，進一步加強預防措施，從而最大程度上降低深靜脈血栓形成風險。

HAIG 等［14］報道預見性護理后腦卒中患者的深靜脈血栓發(fā)生率為4%～10%，明顯高于本研究的0.85%，可能與Autar 量表風險評估的應用有關。Autar 量表風險評估后，護理人員依據(jù)患者的不同風險程度采取對應的護理方案，不但可減少護理工作的盲目性，減輕護理人員工作量，而且也使得護理工作更具針對性和預見性，集中精力將有效的護理措施應用于更需要的患者。

3.2.2 預見性護理聯(lián)合Autar 量表風險評估可顯著減輕患者焦慮和抑郁程度 本研究結(jié)果顯示，干預后兩組腦卒中患者的SDS、SAS 得分顯著下降，觀察組患者的焦慮和抑郁程度顯著輕于對照組，患者經(jīng)干預后精神狀態(tài)基本處于正常水平，這與預見性護理方案中的心理干預密切相關［15］。大量研究顯示，腦卒中患者發(fā)病突然且預后較差，住院期間患者的心理狀態(tài)極其不穩(wěn)定，多數(shù)患者存在明顯的焦慮、抑郁、悲觀等負性情緒，不利于疾病恢復。因此，針對Autar 量表評估為深靜脈血栓中、高風險者給予心理干預，有助于緩解患者的焦慮、 抑郁等負性情緒，促進其以積極心態(tài)應對疾病。此外，觀察組患者對護理方案的接受度更高，對護理措施的配合更積極，可能與Autar 量表風險評估基礎上采取的預見性護理更符合患者需求，從而使患者對護理效果更有信心有關，而積極、樂觀的心理狀態(tài)也對促進患者氣血運行通暢、 減少血栓形成發(fā)揮了潛在作用。

4 結(jié)論

綜上所述，Autar 量表風險評估可為預見性護理方案的選擇提供可靠依據(jù)，同時在Autar 量表風險評估基礎上采取的預見性護理更具針對性和科學性。預見性護理聯(lián)合Autar 量表風險評估可有效預防腦卒中后深靜脈血栓形成，有助于改善患者的精神狀態(tài)，促進患者身體康復，有較高的臨床應用價值。