鄧 敏 羅玲艷 杜 林

①內(nèi)江市第一人民醫(yī)院科教科 四川內(nèi)江 641000

②內(nèi)江市第一人民醫(yī)院黨辦 四川內(nèi)江 641000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”) 是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在國(guó)家認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。2013 年，國(guó)務(wù)院7部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，規(guī)培的內(nèi)容包括醫(yī)療道德作風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等[2]，可以看出醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)在規(guī)培工作中有著同等重要的地位[3]。已有報(bào)道顯示，雖然院校教育已把培養(yǎng)良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生作為本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的三大目標(biāo)之一，但醫(yī)學(xué)生和醫(yī)療隊(duì)伍的人文教育現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[4]，同時(shí)，在目前的規(guī)培過(guò)程及培訓(xùn)結(jié)束后的考試中也未涉及到醫(yī)患溝通、病情告知等人文關(guān)懷品質(zhì)及技能的培訓(xùn)課程[5]。有研究表明，知情同意告知中態(tài)度冷漠、缺乏人文關(guān)懷是引發(fā)醫(yī)患沖突的重要原因之一[6]，因此，通過(guò)分析規(guī)培學(xué)員入訓(xùn)前人文關(guān)懷品質(zhì)與知情同意告知行為之間的相關(guān)性，為培訓(xùn)期間引入醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育和知情同意人文實(shí)踐技能等課程的設(shè)置提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查工具

自行設(shè)計(jì)規(guī)培學(xué)員人文關(guān)懷與知情同意行為調(diào)查問(wèn)卷：(1)一般情況，包括性別、年齡、文化程度、專(zhuān)業(yè)、工作經(jīng)歷、政治面貌、婚姻狀況等人口學(xué)資料；家庭社會(huì)支持度，包括家人及社會(huì)關(guān)心程度，采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，從非常不關(guān)心到非常關(guān)心評(píng)分為1分～5分；人文關(guān)懷培訓(xùn)態(tài)度，包括培訓(xùn)經(jīng)歷和培訓(xùn)需求。(2)人文關(guān)懷品質(zhì)測(cè)評(píng)表，包括人文關(guān)懷理念、人文關(guān)懷知識(shí)、人文關(guān)懷能力、人文關(guān)懷感知4個(gè)維度28個(gè)條目，從不贊同到贊同分為5級(jí)，評(píng)分為1分～5分，滿分140分。(3)知情同意告知行為自評(píng)表包括尊重和關(guān)愛(ài)、支持和保障、溝通和應(yīng)急能力3個(gè)維度共20個(gè)條目，從總是、幾乎是、偶爾、幾乎不、從不，分別對(duì)應(yīng)記分5分～1分，總分100分。經(jīng)專(zhuān)家咨詢和預(yù)測(cè)驗(yàn)，該問(wèn)卷人文關(guān)懷品質(zhì)測(cè)評(píng)表的CVI是0.95，Cronbach's α系數(shù)為0.85；知情同意告知行為自評(píng)表的CVI是0.92，Cronbach's α系數(shù)為0.91。

1.2 調(diào)查對(duì)象和方法

采用整群抽樣對(duì)川南某市2所三甲醫(yī)院即將進(jìn)入規(guī)培的臨床醫(yī)學(xué)等6個(gè)專(zhuān)業(yè)90名學(xué)員進(jìn)行集中調(diào)查，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問(wèn)卷，15分鐘后收回，本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷90份，回收90份，有效問(wèn)卷90份，回收率及有效率均為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData雙人錄入并進(jìn)行一致性檢測(cè)，保證錄入數(shù)據(jù)的正確性，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，描述性分析采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及百分率，推斷性分析采用Pearson相關(guān)、Spearman相關(guān)、偏相關(guān)分析及多元回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查規(guī)培生90人，年齡為20歲～29歲，平均為(23.63±1.75)歲；男41人(45.6%)、女49人(54.4%)；文化程度：大專(zhuān)23人(25.6%)、本科62人(68.9%)、碩士5人(5.5%)；專(zhuān)業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)63人(70.0%)、兒科學(xué)4人(4.5%)、精神醫(yī)學(xué)1人(1.1%)、麻醉學(xué)12人(13.3%)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)8人(8.9%)、口腔醫(yī)學(xué)2人(2.2%)；獨(dú)生子女：是35人(38.9%)、否55人(61.1%)；工作經(jīng)歷：有70人(77.8%)、無(wú)20人(22.2%)；婚姻：有配偶3人(3.3%)、無(wú)配偶87人(96.7%)；政治面貌：黨員8人(8.9%)、團(tuán)員72人(80.0%)、群眾10人(11.1%)；家人關(guān)心和支持得分為(4.51±0.640)分，社會(huì)關(guān)心(3.94±0.964)分；醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)經(jīng)歷：有35人(38.9%)、無(wú)55人(61.1%)；規(guī)培課程加入醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)：贊同87人(96.7%)、不贊同2人(2.2%)、無(wú)所謂1人(1.1%)。

2.2 規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)得分及影響因素

人文關(guān)懷品質(zhì)包括人文關(guān)懷理念、知識(shí)、感知、能力四個(gè)維度，人文關(guān)懷理念如：醫(yī)師職業(yè)可以給生命增加希望和溫暖等5個(gè)條目，人文關(guān)懷知識(shí)如：安慰患者可有適當(dāng)撫觸動(dòng)作等7個(gè)條目，人文關(guān)懷感知如：患者覺(jué)得我是一名有愛(ài)心的醫(yī)師而尊重我等9個(gè)條目，人文關(guān)懷能力如：為了幫助一名阿爾茨海默癥患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)師獨(dú)自制定菜譜等7個(gè)條目。本次調(diào)查，規(guī)培生人文關(guān)懷理念得分為(21.81±2.58)分(得分率為87.24%)；人文關(guān)懷知識(shí)得分為(31.86±3.11)分(得分率為91.00%)；人文關(guān)懷感知得分為(39.70±4.45)分(得分率為88.22%)；人文關(guān)懷能力得分為(18.61±3.29)分(得分率為53.17%)；得分率最低是人文關(guān)懷能力。采用Spearman相關(guān)分析，人文關(guān)懷知識(shí)與培訓(xùn)經(jīng)歷顯著相關(guān)，有培訓(xùn)經(jīng)歷的學(xué)員要高于沒(méi)有培訓(xùn)經(jīng)歷的學(xué)員，人文關(guān)懷理念與社會(huì)關(guān)心程度顯著相關(guān)，社會(huì)關(guān)心程度越高，得分越高；人文關(guān)懷品質(zhì)總分與培訓(xùn)經(jīng)歷、社會(huì)關(guān)心程度顯著相關(guān)。對(duì)影響人文關(guān)懷品質(zhì)總分的因素采取偏相關(guān)分析，在控制其他因素后，性別和培訓(xùn)經(jīng)歷對(duì)人文關(guān)懷的影響具有顯著性(r=0.218,P= 0.051；r=0.230,P=0.039)，采取多元回歸分析得出，培訓(xùn)經(jīng)歷是最終擬合方程中的唯一變量，具體見(jiàn)表1～表2。

表1規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)與背景的相關(guān)性分析

學(xué)員背景人文關(guān)懷品質(zhì)維度知識(shí)理念感知能力總得分年齡0.004-0.0070.0420.0750.072性別0.0080.1960.236?-0.0170.178專(zhuān)業(yè)-0.047-0.183-0.1360.03-0.119學(xué)歷0.106-0.010.0520.1150.114工作年限-0.065-0.08-0.0070.031-0.026獨(dú)生子女0.231?0.090.122-0.0350.143婚姻變量-0.0160.099-0.0770.2060.081政治面貌-0.154-0.153-0.143-0.145-0.183培訓(xùn)經(jīng)歷0.412??0.1580.1440.1490.281??家人關(guān)心0.0760.2030.2040.1140.223?社會(huì)關(guān)心0.212?0.334??0.1930.0790.289??

注:**在0.01水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)，*在0.05水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

表2規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)影響因素的多元回歸分析

自變量BSEt值P值培訓(xùn)經(jīng)歷6.0201.5923.7810.000

2.3 規(guī)培生知情同意告知行為自評(píng)得分

知情同意告知行為自評(píng)表3個(gè)維度20個(gè)條目，其中，尊重和關(guān)愛(ài)維度包括主動(dòng)告知、儀表、態(tài)度和藹、熱情、耐心、專(zhuān)注度、充分理解、設(shè)身處地、重視反饋9個(gè)條目；支持和保障維度包括提供信息全面、允許患方提問(wèn)、思考時(shí)間充足、環(huán)境安全、保護(hù)隱私、提供幫助6個(gè)條目；溝通和應(yīng)急能力維度包括傾聽(tīng)技巧、語(yǔ)言通俗易懂、表達(dá)清晰準(zhǔn)確、個(gè)性化告知、應(yīng)急事件處理5個(gè)條目。本次調(diào)查規(guī)培學(xué)員知情同意告知行為總分為(83.76±8.19)分，其中，尊重和關(guān)愛(ài)總分為45分，本次得分為(37.74±4.30)分，得分率為83.87%；支持和保障總分為30分，本次得分為(25.38±2.86)分，得分率為84.60%；溝通和應(yīng)急能力總分為25分，此次得分為(20.21±2.59)分，得分率為80.84%，是得分率最低的維度，從各條目得分來(lái)看，向患方提供個(gè)性化告知，在告知過(guò)程中妥善處理好突發(fā)的應(yīng)急事件，設(shè)身處地為患方著想條目的得分最低，各條目均分見(jiàn)表3。

2.4 規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)與知情同意告知各維度的相關(guān)性分析

將規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)測(cè)評(píng)分作為自變量，知情同意告知行為自評(píng)分作為因變量，采用Pearson相關(guān)分析，可以看出，知情同意告知行為與人文關(guān)懷知識(shí)、理念、感知及總分顯著相關(guān)，采用偏相關(guān)分析影響知情同意告知行為總分的因素有人文關(guān)懷理念(r=0.352,P=0.000)、人文關(guān)懷感知(r=0.229,P= 0.007)，采取多元回歸分析兩個(gè)方程均有效，具體見(jiàn)表4和表5。

表3規(guī)培生知情同意告知行為評(píng)分表(n=90)

項(xiàng)目條目均分(x±s)得分率(%)尊重和關(guān)愛(ài) 主動(dòng)告知風(fēng)險(xiǎn)和受益4.40±0.6788.00 告知者儀表端莊大方4.44±0.6288.80 告知過(guò)程態(tài)度和藹4.22±0.8784.40 告知過(guò)程對(duì)人熱情4.04±0.7380.80 告知中能夠耐心解釋4.18±0.5983.60 告知中保持專(zhuān)注度4.00±0.8780.00 告知中充分理解患方4.18±0.6783.60 能夠設(shè)身處地為患方著想3.93±0.7678.60 告知中重視患方反饋4.34±0.6986.80支持和保障 告知信息全面4.08±0.7181.60 告知過(guò)程允許患方提問(wèn)4.10±0.8182.00 留給患方充足的思考時(shí)間4.50±0.6890.00 告知環(huán)境安全4.13±0.7282.60 告知過(guò)程中保護(hù)患者隱私4.50±0.6490.00 告知過(guò)程中及時(shí)向患方提供幫助4.07±0.6781.40溝通和應(yīng)急 正確傾聽(tīng)4.27±0.6885.40 告知語(yǔ)言通俗易懂4.30±0.6186.00 告知內(nèi)容表達(dá)清晰準(zhǔn)確4.21±0.5384.20 提供個(gè)性化告知3.66±0.9473.20 醫(yī)師告知中應(yīng)急事件處理妥當(dāng)3.78±0.8575.60

表4規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)與知情同意告知行為相關(guān)分析

人文關(guān)懷品質(zhì)知情同意告知行為尊重和關(guān)愛(ài)支持和保障溝通和應(yīng)急能力總得分知識(shí)0.385??0.365??0.0960.347??理念0.441??0.516??0.457??0.540??感知0.430??0.458??0.337??0.477??能力0.0880.0080.1030.080總得分0.471??0.470??0.346??0.504??

注：**在 0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)，*在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

表5規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)與知情同意告知行為的多元回歸分析

自變量BSEt值P值人文關(guān)懷理念1.3740.3024.4660.000人文關(guān)懷感知0.4650.1762.4650.009

3 討論

20世紀(jì)50年代起，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)將醫(yī)師人文素質(zhì)培養(yǎng)的要求明確納入醫(yī)學(xué)教育的七個(gè)基本核心內(nèi)容中，規(guī)培在醫(yī)學(xué)生終生教育中起到承前啟后的作用，在規(guī)培期間如何有效開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文教育是目前面臨的重要課題，本次研究對(duì)規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)與入訓(xùn)前知情同意告知實(shí)踐中人文關(guān)懷行為的自我評(píng)價(jià)進(jìn)行相關(guān)性分析，得出以下結(jié)論。

3.1 規(guī)培期間應(yīng)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文教育系統(tǒng)課程，提升學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)的靈魂，是醫(yī)學(xué)生健康成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)師不可缺少的核心素養(yǎng)，對(duì)培訓(xùn)學(xué)員開(kāi)展醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理決策能力和敬畏生命、人文關(guān)懷的感性認(rèn)識(shí)與理性思維等醫(yī)學(xué)人文教育是培訓(xùn)的核心內(nèi)容[7]。本次調(diào)查顯示，培訓(xùn)前沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)人文系統(tǒng)培訓(xùn)的學(xué)員有55人，占總?cè)藬?shù)的61.1%，在影響學(xué)員人文關(guān)懷知識(shí)的因素分析中，培訓(xùn)經(jīng)歷具有顯著性(r=0.412)，同時(shí)對(duì)規(guī)培課程加入醫(yī)學(xué)人文知識(shí)和技能持贊同態(tài)度的學(xué)員有87人，占總?cè)藬?shù)的96.7%?？梢钥闯觯糠衷盒?duì)醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)的重視度不夠，尚未開(kāi)設(shè)人文培訓(xùn)系統(tǒng)課程，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也疏于對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的關(guān)注，導(dǎo)致學(xué)員入訓(xùn)前缺乏醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷知識(shí)和能力的培養(yǎng)，同時(shí)，學(xué)員在實(shí)習(xí)和工作中也體會(huì)到醫(yī)學(xué)人文知識(shí)的重要性，因此，培訓(xùn)期間開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文教育勢(shì)在必行。

3.2 規(guī)培生人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)循序漸進(jìn)，課程設(shè)置應(yīng)系統(tǒng)科學(xué)，貼近臨床實(shí)踐工作

人文關(guān)懷是基于人類(lèi)獨(dú)特性而對(duì)人性尊嚴(yán)的重視，對(duì)弱勢(shì)人群的主動(dòng)關(guān)心、體諒而表現(xiàn)出的關(guān)愛(ài)情感，包括理念、知識(shí)、能力及感知四個(gè)方面，其中理念是核心，感知是原發(fā)動(dòng)力，知識(shí)是基礎(chǔ)，能力是實(shí)踐結(jié)果，人文關(guān)懷品質(zhì)的形成與成長(zhǎng)背景、社會(huì)文化環(huán)境、基礎(chǔ)教育及專(zhuān)業(yè)教育密切相關(guān)，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷意識(shí)形成則是從專(zhuān)業(yè)教育起，在實(shí)踐和感知中反復(fù)循環(huán)升華，最后形成個(gè)人價(jià)值體系與專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀相融合的人道主義信念[8]。本次規(guī)培學(xué)員人文關(guān)懷品質(zhì)與知情同意告知行為的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，人文關(guān)懷理念和感知是影響知情同意告知中人文關(guān)懷行為的重要原因，這是因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展后收入差距增大以及醫(yī)患矛盾加深等因素的影響，而學(xué)員在校期間只注重專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，沒(méi)有形成正確的人文關(guān)懷理念，對(duì)醫(yī)師職業(yè)可以給生命增加希望和溫暖等條目贊同率低，缺乏對(duì)患者因?yàn)橛X(jué)得我是一名有愛(ài)心的醫(yī)師而更加尊重我等人文關(guān)懷的感知，因此，培訓(xùn)初期，應(yīng)采取靈活多樣的授課方式喚醒規(guī)培學(xué)員人文關(guān)懷理念和感知。同時(shí)，本次人文關(guān)懷品質(zhì)測(cè)評(píng)，人文關(guān)懷能力得分率最低(53.17%)，這是因?yàn)橛行┡嘤?xùn)課程僅僅局限于理論授課，而對(duì)學(xué)員臨床實(shí)踐缺乏指導(dǎo)，因此，設(shè)置系統(tǒng)科學(xué)的培訓(xùn)課程成為能否完成培訓(xùn)目標(biāo)的關(guān)鍵。

3.3 知情同意告知作為臨床實(shí)踐中的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容應(yīng)在醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)課程中得到體現(xiàn)

知情同意是在患者實(shí)施治療前，給予患者充分的解釋并取得患者的理解，由患者自由表達(dá)意愿的過(guò)程[9]。知情同意不僅是患方簽署知情同意書(shū)，更重要的是知情同意過(guò)程，它能夠加深患方對(duì)病情和治療方案的理解，有利于患方選擇，同時(shí)有助于醫(yī)患雙方相互尊重、建立和諧醫(yī)患關(guān)系[10]。本次調(diào)查，知情同意告知中人文關(guān)懷自評(píng)分為(83.76±8.19)分，知情同意告知行為自評(píng)中，溝通和應(yīng)急能力也是得分率最低的維度(80.84%)，如學(xué)員在告知過(guò)程中不能做到針對(duì)不同患方的具體情況提供個(gè)性化告知，導(dǎo)致千篇一律，缺乏對(duì)“人性”的關(guān)注，只是機(jī)械地完成簽字流程，在告知中面臨緊急就醫(yī)或遇到突發(fā)事件學(xué)員也不知道如何處理，有研究表明，在對(duì)知情同意問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療投訴的分析顯示，醫(yī)學(xué)人文在臨床中的沉寂是醫(yī)方不能很好地履行告知義務(wù)的根源所在[11]。因此，知情同意告知過(guò)程人文關(guān)懷的培訓(xùn)亟待加強(qiáng)。

綜上所述，在規(guī)培中設(shè)置醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷知識(shí)和技能的培訓(xùn)課程，有助于培養(yǎng)“以人為本”，從患方角度出發(fā)開(kāi)展臨床工作，具備良好溝通技能和職業(yè)道德責(zé)任感的合格醫(yī)師，從而為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系及實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)創(chuàng)造條件。