陳安平，羅 聰，嚴(yán)朝成，曾乾桃，周華波，索運生，劉 安，陳先林，張勝龍

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都，610017)

目前內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)在許多醫(yī)院是治療膽總管結(jié)石的優(yōu)選手術(shù)方法，但EST容易損傷乳頭括約肌，造成其功能失調(diào)，導(dǎo)致膽腸反流、胰腺炎、電解質(zhì)紊亂、惡心嘔吐等消化道癥狀。為減少乳頭括約肌切開造成的并發(fā)癥，同時不降低膽管結(jié)石取凈率，2001年3月至2018年9月我們有選擇地在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)中采用腹腔鏡下經(jīng)腹順行引導(dǎo)法內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(laparoscopic endoscopic sphincterotomy，LEST)治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并乳頭部梗阻或狹窄605例患者?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年3月至2018年9月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的605例患者，其中男289例，女316例；平均(53.3±15.8)歲。入院檢查，238例(39.3%)有不同程度的梗阻性黃疸及肝功能異常；擇期手術(shù)478例(79.0%)，急診手術(shù)127例(21.0%)；其中合并急性膽源性胰腺炎41例(6.8%)、化膿性膽管炎7例(1.2%)。膽總管直徑0.9～2.8 cm，取出結(jié)石6(3，12)枚，結(jié)石直徑平均(1.8±0.5)cm。診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲、CT、MRI、MRCP、術(shù)中膽管鏡、術(shù)中十二指腸鏡等。本研究通過我院倫理委員會審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽總管內(nèi)徑0.9～2.8 cm；膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭部梗阻或狹窄；肝外膽管結(jié)石合并輕度急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎；肝外膽管結(jié)石合并梗阻性黃疸。判定十二指腸乳頭部狹窄或梗阻的依據(jù)：0級(順行經(jīng)乳頭輕松插過半張開的取石網(wǎng)籃)；1a級(輕松插過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃)；1b級(插過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃有阻力)；2a級(插過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃或4F輸尿管導(dǎo)管有較明顯阻力)；2b級(順行經(jīng)乳頭首次輕松插過斑馬導(dǎo)絲)；3級(經(jīng)多次后才能插過斑馬導(dǎo)絲)；4級(經(jīng)多次試探后不能插過斑馬導(dǎo)絲或其他引導(dǎo)管進入十二指腸腔)。其中2a級、2b級、3級或4級可判定為乳頭部狹窄或梗阻，可行術(shù)中LEST[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外膽管結(jié)石合并中重度急性膽管炎或中重度急性膽源性胰腺炎，多種原因需留置長期、可靠、通暢的T管外引流，高齡或體衰的患者，伴有嚴(yán)重的內(nèi)科心肺等重要臟器疾病。

1.2 手術(shù)方法 游離膽囊至膽總管匯合部，經(jīng)膽囊管匯合部或經(jīng)膽總管前壁切開，行LCBDE[2]，必要時，行腹腔鏡沖擊波碎石術(shù)或液電碎石術(shù)[3]。在膽管鏡鉗道內(nèi)，將沿斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)的輸尿管導(dǎo)管順行插入腸腔，輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下行LEST或取石術(shù)[4]。必要時，行腹腔鏡下內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)[5]。腹腔鏡下行膽管切口一期縫合，切除膽囊。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、LCBDE、沖擊波碎石術(shù)、LEST、鼻膽管引流術(shù)及膽管切口一期縫合的操作方法、手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[3-8]。LEST：十二指腸鏡針刀在輸尿管導(dǎo)管指引下(11～12點扇面)逐步切開十二指腸乳頭前壁至適度，能通過防滑脫鼻膽管或普通鼻膽管為宜，并以乳頭小切開(切開長度≤1.0 cm，或約切開乳頭隆起段的3/5及以下)或乳頭微切開(切開長度≤0.5 cm，或約切開乳頭隆起段的2/5及以下)為主，少行乳頭中切開(切開長度≤1.5 cm，或約切開乳頭隆起段的4/5及以下)，盡量避免行乳頭大切開(切開長度≤2.0 cm，或約切開乳頭隆起段的5/5及以下)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后主要通過鼻膽管、輸尿管導(dǎo)管、T管逆行膽管造影復(fù)查，或MRCP、超聲、定期專家門診、定期電話詢問等形式每3個月隨訪1次。隨訪時間1年。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 605例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、LCBDE，必要時，在膽管鏡下行沖擊波或液電碎石術(shù)。手術(shù)時間平均(54.0±67.6)min。采用LEST后363例(60.0%)行膽管切口直接一期縫合術(shù)，215例(35.5%)行鼻膽管引流術(shù)，9例(1.5%)行輸尿管導(dǎo)管膽管引流術(shù)，7例(1.2%)因膽總管殘留結(jié)石改行T管引流術(shù)，5例(0.8%)中轉(zhuǎn)開腹行膽總管探查取石鼻膽管引流術(shù)，4例(0.7%)因LEST操作困難改行T管引流術(shù)，2例(0.3%)因LEST插鏡失敗改行T管引流術(shù)。一期縫合術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石2例(0.3%)，術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡取凈；術(shù)后發(fā)生膽漏23例(3.8%)，均經(jīng)腹腔引流管引流自愈；術(shù)后發(fā)生輕型胰腺炎9例(1.5%)，經(jīng)保守治愈。術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%(34/605)。無胃腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術(shù)期再手術(shù)及死亡病例。術(shù)后引流出滲液(230.7±75.6)mL/d。

2.2 腹腔鏡下經(jīng)腹順行引導(dǎo)法插管情況 (1)605例中，412例(68.1%)經(jīng)膽囊管匯合部切口插入3F～5F輸尿管導(dǎo)管作 LEST引導(dǎo)管。其中，337例(81.8%)輸尿管導(dǎo)管插入腸腔作LEST引導(dǎo)管，75例(18.2%)未插入膽總管或腸腔。輸尿管導(dǎo)管未插入膽總管或腸腔的75例患者中，經(jīng)膽囊管匯合部切口采用輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)插入；其中，17例(22.7%)斑馬導(dǎo)絲插入腸腔作LEST引導(dǎo)管，58例(77.3%)仍未插入膽總管或腸腔。輸尿管導(dǎo)管穿過腹壁經(jīng)腹腔靠近膽囊管匯合部切口直接插管、經(jīng)膽管鏡鉗道靠近膽囊管匯合部切口直接插管、輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲穿過腹壁經(jīng)腹腔靠近膽囊管匯合部切口引導(dǎo)插管、輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽管鏡鉗道靠近膽囊管匯合部切口引導(dǎo)插管，以上4種遠(yuǎn)離乳頭部插管作引導(dǎo)的方法成功率為85.9%(354/412)，失敗率為14.1%(58/412)。經(jīng)膽囊管匯合部切口遠(yuǎn)離乳頭部插入3F、4F或5F輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)的方法適于膽囊管右前位、膽囊管擴張、膽總管下端無梗阻、細(xì)徑膽總管(膽總管內(nèi)徑2～8 mm)等病例。(2)605例中，193例(31.9%)采用膽管鏡經(jīng)膽總管前壁切口直達(dá)壺腹部乳頭內(nèi)口，并經(jīng)膽管鏡鉗道插入3F、4F、5F或6F輸尿管導(dǎo)管作LEST的引導(dǎo)管。其中，輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽管鏡鉗道插入腸腔作LEST引導(dǎo)管89.1%(172/193)，21例(10.9%)未插入腸腔。輸尿管導(dǎo)管未插入腸腔的21例患者中，經(jīng)膽管鏡鉗道內(nèi)，于3F、4F、5F或6F輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲，由膽總管開口進行插輸尿管導(dǎo)管，優(yōu)先使用小型號輸尿管導(dǎo)管，并且膽總管開口大于膽囊管開口，采用較大型號輸尿管導(dǎo)管時也可起到擴張乳頭的作用，對于不同膽總管下端直徑，采用的輸尿管導(dǎo)管型號也不一樣；其中，輸尿管導(dǎo)管沿斑馬導(dǎo)絲插入腸腔作引導(dǎo)81.0%(17/21)；未插入腸腔19.0%(4/21)。以上兩種經(jīng)膽總管前壁切口并經(jīng)膽管鏡鉗道靠近壺腹部乳頭內(nèi)口插管作引導(dǎo)方法的成功率為97.9%(189/193)，失敗率為2.1%(4/193)。經(jīng)膽總管前壁切口并經(jīng)膽管鏡鉗道靠近壺腹部乳頭內(nèi)口插管作引導(dǎo)的方法，適于膽囊管右后位、膽囊管不擴張、膽總管下端有梗阻或狹窄、粗徑膽總管(膽總管內(nèi)徑9～28 mm)等病例。(3)本組腹腔鏡下經(jīng)腹順行引導(dǎo)法插管作LEST引導(dǎo)管的總成功率為89.8%(543/605)。

2.3 術(shù)中十二指腸鏡治療 605例中599例行LEST，LEST操作困難未行乳頭切開4例，插鏡失敗2例，予以T管引流。(1)十二指腸乳頭切開0.5～2.0 cm；微切開占LEST的0.7%(4/599)，小切開占LEST的 67.3%(403/599)，中切開占 28.0%(168/599)，大切開占4.0%(24/599)。采用針刀切開十二指腸乳頭的患者占全部乳頭切開的97.8%(586/599)，針刀聯(lián)合弓刀切開十二指腸乳頭患者占全部乳頭切開的2.2%(13/599)。(2)599例LEST中發(fā)現(xiàn)，57例(9.5%)十二指腸降部憩室邊緣或憩室內(nèi)乳頭梗阻或狹窄，其中53例術(shù)中切開部分乳頭并成功放置鼻膽管引流，4例失敗。

2.4 隨訪結(jié)果 605例患者中472例(78.0%)獲得術(shù)后隨訪，隨訪3～12個月，中位隨訪6個月。2例術(shù)后有殘石影像，4例膽管切口一期縫合區(qū)輕度狹窄影像，3例乳頭區(qū)狹窄影像，5例輕型急性胰腺炎再次入院，1例膽總管再生結(jié)石，其余患者隨訪期內(nèi)未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 LEST的優(yōu)點 (1)首先采用經(jīng)腹順行引導(dǎo)法插管，此引導(dǎo)管可正確指示十二指腸乳頭位置及乳頭部狹窄段膽管走行，針刀沿引導(dǎo)管走向的正前方切開十二指腸乳頭的操作較容易且較安全[6]。對于初學(xué)十二指腸鏡的術(shù)者，只要能將十二指腸鏡插入至十二指腸腔降部乳頭附近，展開針刀，依靠臺上助手反復(fù)進退十二指腸腔內(nèi)的輸尿管導(dǎo)管頭端，調(diào)整乳頭位置、角度，逐步將輸尿管導(dǎo)管正前方乳頭切開至滿意。因此，對于初學(xué)十二指腸鏡或有一定經(jīng)驗的術(shù)者，LEST的成功率較術(shù)前或術(shù)后EST更高，且手術(shù)并發(fā)癥更少[7-8]。一旦LEST成功后，壺腹部結(jié)石即可容易取出，鼻膽管引流也容易放置成功[9-10]。(2)由于LEST術(shù)中有輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲作術(shù)中內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)的引導(dǎo)、鋪墊，可調(diào)整乳頭的角度與位置，對于合并憩室邊緣或憩室內(nèi)乳頭梗阻、狹窄的患者，行術(shù)中內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)的手術(shù)成功率、安全性較傳統(tǒng)術(shù)前切開更高[11-12]。

3.2 LEST的適應(yīng)證 膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并不同程度的膽總管遠(yuǎn)端梗阻或狹窄者[13-14]。膽總管遠(yuǎn)端的梗阻或狹窄，可采用術(shù)中內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)或內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)解除[15-16]。

3.3 LEST治療十二指腸乳頭部梗阻或狹窄的手術(shù)經(jīng)驗 (1)LEST治療乳頭部較小的硬質(zhì)結(jié)石的梗阻或嵌頓較為有效，僅需切開膨大的乳頭部，結(jié)石的一部分或全部就能顯露于視野中。(2)有時乳頭切開后十二指腸鏡取石網(wǎng)也難以套出粘連在膨大的壺腹部一側(cè)的硬質(zhì)小結(jié)石，此時，可經(jīng)膽管鏡鉗道插入取石網(wǎng)，取石網(wǎng)經(jīng)Vater壺腹進入十二指腸腔約5 cm以上并張開，將膽管鏡前端沿取石網(wǎng)方向加力插入十二指腸腔，粘連在壺腹一側(cè)的硬質(zhì)小結(jié)石可隨之進入十二指腸腔。(3)采用沖擊波碎石術(shù)治療乳頭部梗阻或嵌頓性結(jié)石后，由于取石網(wǎng)反復(fù)摩擦乳頭，碎石電極對壺腹部膽管內(nèi)壁的損傷及炎性水腫反應(yīng)，乳頭處多存在明顯的水腫，直接行一期縫合可能發(fā)生膽漏、急性膽管炎、乳頭梗阻、梗阻性黃疸或急性胰腺炎；此時，采用術(shù)中鼻膽管引流是有益的選擇[17]。因此近年我們于LEST術(shù)畢時常規(guī)留置鼻膽管引流[18-19]。

本文涉及605例術(shù)中經(jīng)腹順向輸尿管引導(dǎo)下乳頭切開，599例完成，其中9例發(fā)生輕癥胰腺炎，考慮系術(shù)中EST針刀進入胰膽管匯合部操作時損傷其黏膜，導(dǎo)致術(shù)后炎性反應(yīng)所致，此類胰腺炎常表現(xiàn)為術(shù)后一過性血淀粉酶升高，通?？杀Ｊ靥幚碇斡?。363例患者乳頭切開后順利完成膽道取石術(shù)后一期縫合，術(shù)后僅3.8%發(fā)生膽漏，低于國內(nèi)文獻(xiàn)報道。我們認(rèn)為，膽道取石術(shù)后根據(jù)乳頭的實際大小行術(shù)中EST適當(dāng)切開十二指腸乳頭(1/3～1/2隆起部位)，可有效緩解因術(shù)中取石或液電碎石等操作引起的術(shù)后膽道及乳頭炎性水腫導(dǎo)致的梗阻癥狀，降低術(shù)后水腫期膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生，這為合并Oddi括約肌或乳頭狹窄的膽管結(jié)石患者開辟了一條可同期完成膽囊切除、膽管切開取石后一期縫合 的路徑，值得臨床進一步探索及應(yīng)用。