李毓軍

（隴西縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅隴西 748100）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折是臨床常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果治療不當(dāng)，就可能引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果，對膝關(guān)節(jié)功能和患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1]。傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、瘢痕攣縮、術(shù)中容易漏診等缺點(diǎn)。2013年8月—2018年10月期間筆者對50例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者分別實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)切開膝關(guān)節(jié)探查后進(jìn)行內(nèi)固定、膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療，一方面可以使骨折解剖復(fù)位，讓下肢力線和關(guān)節(jié)面得以重建，另一方面可對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷進(jìn)行有效處理，取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院收治的50例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，均為閉合性骨折，骨折時(shí)間未超過3周。致傷原因：高處跌落17例、車禍19例、自行摔傷10例、其他4例。合并半月板損傷6例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例、前后叉韌帶下支點(diǎn)撕脫骨折3例，后交叉韌帶斷裂1例（由于16歲骨骺未愈合，未行重建，待二期骨骺愈合后行重建手術(shù)）。根據(jù)治療方法的不同把患者分為對照組和研究組，均為25例。對照組男16例，女9例；年齡16～63歲，平均年齡（43.27±4.05）歲。 研究組男 15例，女10 例；年齡 17～64 歲，平均年齡（43.30±4.07）歲。 兩組患者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料呈均衡分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有對比研究的價(jià)值。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后詳細(xì)詢問受傷過程，并對患者做體格檢查，判斷肢體神經(jīng)和血管是否損傷，用支具固定患肢并且抬高，待到腫脹減輕后（一般為傷后5～10 d）再行手術(shù)治療。術(shù)前拍X線片、CT三維重建、MRI檢查，以便進(jìn)一步了解骨折塊數(shù)量、大小、移位、塌陷程度等，初步判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，在此基礎(chǔ)上確定手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案。

1.3 手術(shù)方法

采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用驅(qū)血帶驅(qū)血后常規(guī)用大腿止血帶，壓力為45～50 Kpa，首次使用時(shí)間為90 min以下，如有必要需放松15 min后再繼續(xù)使用。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)切開關(guān)節(jié)囊探查后行膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定手術(shù)。對于關(guān)節(jié)內(nèi)半月板或韌帶損傷，進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)。對于脛骨平臺(tái)骨折，在復(fù)位后如果骨折塊塌陷并不明顯，往往不需要植骨；骨折塊塌陷明顯者，需要取髂骨植骨。然后使用鋼板或螺釘固定。

1.3.2 研究組 選擇膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)切口，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔探查。為確保術(shù)野清晰，沖洗灌注系統(tǒng)應(yīng)保持良好狀態(tài)，而且壓力不可過大，以免灌注液經(jīng)過破裂關(guān)節(jié)囊和骨折處，滲入小腿筋膜間隔，產(chǎn)生不良影響。在鏡下探查時(shí)，仔細(xì)觀察骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度、塌陷深度、塌陷軟骨塊位置等，并且了解半月板、前后交叉韌帶是否存在損傷。在此基礎(chǔ)上對關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的處理，如取出血凝塊、骨或軟骨的碎片，部分切除半月板等。有時(shí)候脛骨平臺(tái)骨折，被半月板覆蓋，就需用探鉤牽開半月板，或者修整、切除半月板之后，再仔細(xì)觀察。綜合術(shù)前檢查結(jié)果、術(shù)中關(guān)節(jié)鏡觀察情況，就可以確定骨折復(fù)位和固定方式了。（1）對于脛骨平臺(tái)骨折，在復(fù)位后，骨折塊塌陷明顯者需取髂骨植骨，若骨折塊塌陷并不明顯往往不需植骨；對于內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂行Ⅰ期帶線錨釘修復(fù)；對于交叉韌帶撕脫性骨折行Ⅰ期復(fù)位內(nèi)固定。（2）對于移位骨折，可在牽引作用下，借助推擠骨折塊與關(guān)節(jié)屈曲的磨合，初步復(fù)位骨折塊。如果關(guān)節(jié)平面仍然不夠平整，可以使用探鉤或鈍性骨膜剝離器進(jìn)行翹撥復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)復(fù)位好后，鉆入數(shù)枚1.0 mm克什針，用來暫時(shí)固定骨折塊。然后采用C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視，進(jìn)一步確認(rèn)骨折塊解剖復(fù)位，順著克什針旋入空心松質(zhì)骨拉力螺釘，或者用小切口鈦板固定。骨折塊加壓要恰當(dāng)，既不致發(fā)生骨折塊碎裂，又要確保關(guān)節(jié)面平整。鏡下監(jiān)視螺釘?shù)奈恢?，不能侵犯到關(guān)節(jié)面，更加不可以進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，如果骨骺沒有閉合，螺釘就不能通過骨骺，以免骨骺早閉。（3）對于合并交叉韌帶損傷，如果交叉韌帶完全斷裂，骨隧道經(jīng)過骨折區(qū)可能導(dǎo)致界面螺釘固定不穩(wěn)，就應(yīng)在骨骺或骨折愈合后行Ⅱ期韌帶重建。如果交叉韌帶挫傷而不是完全斷裂，可不予處理。（4）對于合并半月板損傷，可Ⅰ期行半月板部分切除或縫合術(shù)。（5）再次使用C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視，確認(rèn)骨折復(fù)位后位置正確，固定良好。（6）在縫合切口后常規(guī)給予玻璃酸鈉20 mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[2]。

1.4 術(shù)后處理

（1）對繃帶適度加壓，并且冷敷患膝48 h，以便減輕疼痛和止血。

（2）術(shù)后抬高患肢，而且盡可能早地直腿抬高。術(shù)后就練習(xí)股四頭肌靜力收縮，這一方面有利于患肢消腫，另一方面防范股四頭肌萎縮。為避免下肢血栓形成，可使用氣壓治療。出院時(shí)根據(jù)患者情況選用支具或石膏托進(jìn)行固定，時(shí)間在3周以內(nèi)。

（3）堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則，結(jié)合術(shù)中固定情況、鏡下觀察的活動(dòng)度等進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，一般來說，術(shù)后3～5d就可開始主動(dòng)屈伸患膝。在下床扶拐行走時(shí)，需要用支具固定患肢。根據(jù)骨折損傷程度和恢復(fù)情況，術(shù)后2～3個(gè)月開始可逐漸參加負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

對全部50例患者隨訪6～14個(gè)月，然后對骨折部位行X線片平片檢查，結(jié)果表明，骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間3～4個(gè)月，關(guān)節(jié)面平整。經(jīng)測量下肢力線正常，膝關(guān)節(jié)功能主動(dòng)活動(dòng)時(shí)伸 0°、屈 90°～120°，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)伸 0°～5°、屈 100°～135°。 采用 Lysholm 評分表評估膝關(guān)節(jié)功能，按照評分分為優(yōu)、良、差三檔，對照組的優(yōu)良率為 68%（17/25），研究組為 92%（23/25），顯著高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.034）。 在整個(gè)隨訪期間，患者均無組織感染、下肢血栓、皮膚壞死、骨筋膜間隔綜合征等嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，也未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形以及創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍損傷大多是直接暴力所致，常波及膝關(guān)節(jié)面，并且伴有韌帶、半月板損傷。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡已成為最成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)之一，對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折，尤其是在處理脛骨髁間棘撕脫性骨折、脛骨平臺(tái)骨折方面，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定（ARIF）顯示出其特有的優(yōu)勢。近年來，治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的方法不斷創(chuàng)新，從傳統(tǒng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定發(fā)展到生物學(xué)固定，不但注意治療骨折，而且注重保護(hù)和治療關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織。目前，有限切開、生物學(xué)固定、直接或間接復(fù)位是治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的新方向，包含關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)、聯(lián)合使用外固定和內(nèi)固定器、應(yīng)用環(huán)狀和組合式外固定器、經(jīng)皮螺釘和接骨板微創(chuàng)固定、臨時(shí)跨越式外固定支架固定，或者采用上述方法進(jìn)行分期治療。需要注意的是，不同類型的骨折具有相應(yīng)的病理解剖特點(diǎn)，而每一種治療方法自有其優(yōu)點(diǎn)和一定的局限性，因此，在制定治療方案的時(shí)候必須充分考慮到治療方式的針對性、合理性和可行性。

Ohdera等[3]對比了9例開放手術(shù)與19例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間和治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式時(shí)，患者可以更早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，而且明顯提高了骨折解剖復(fù)位的比例。該研究得出了類似的結(jié)論，研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種有效的輔助治療手段，加上微創(chuàng)技術(shù)和鋼板、螺釘固定，膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的愈合情況較好，且術(shù)后并發(fā)癥更少。

關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口結(jié)合內(nèi)固定為主的微創(chuàng)治療有著很多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）可提供良好的關(guān)節(jié)囊視野，有利于手術(shù)醫(yī)師仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷，從而制定針對性治療方案；（2）可大致保證骨折的復(fù)位，也可使用探針等器械協(xié)助骨片復(fù)位；（3）便于清除脫落的骨片、軟骨片、半月板碎片，也可反復(fù)沖洗，清除凝血塊、纖維素滲出物等；（4）便于直接觀察固定螺釘有沒有進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并且準(zhǔn)確把握螺釘?shù)倪M(jìn)針方向、擰入的松緊程度；（5）并發(fā)癥少；（6）有利于同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他損傷病變；（7）無須剝離或少剝離骨膜，整個(gè)手術(shù)創(chuàng)傷小，對于骨折段血供的影響較??；（8）基本上不暴露關(guān)節(jié)腔，感染機(jī)會(huì)較小，利于術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[4]。

當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在著一些局限性，例如：（1）無法顯示骨干處骨折情況；（2）手術(shù)醫(yī)師需要熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；（3）在借助關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查時(shí)，如果對患肢保護(hù)不當(dāng)，有可能使無移位的骨折產(chǎn)生分離。筆者經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)治療的主要手術(shù)指征包括：（1）不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（2）骨折塌陷或者移位在5 mm以上；（3）合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷。相應(yīng)的治療原則是：盡可能穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)下肢力線，確保關(guān)節(jié)面平整，并且合理處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他損傷。