劉洪文 徐杰 林院 陳錦成 朱國(guó)濤

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院骨科，福州 350001）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是改善中晚期膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛和功能的有效手段。臨床上絕大多數(shù)采用經(jīng)典的膝前正中切口內(nèi)側(cè)髕旁入路行TKA，但大部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口外側(cè)皮膚感覺(jué)不同程度的減退或缺失，常造成患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生疑慮，同時(shí)可能影響TKA 術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉[1,2]。因此，如何降低TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率及其面積，是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師亟需解決的問(wèn)題。膝前內(nèi)側(cè)切口股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA更符合膝關(guān)節(jié)的生理解剖，皮膚切口更小，對(duì)膝前皮神經(jīng)的保護(hù)作用更加明顯[3-5]；為明確膝前內(nèi)側(cè)切口與膝前正中切口對(duì)TKA術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)影響的區(qū)別，本研究對(duì)這兩種切口與TKA 術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率及其面積大小進(jìn)行比較，以期為解決這一問(wèn)題尋找新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)納入2014 年1 月至2015 年12 月在福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院骨科因原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)TKA 手術(shù)的患者100 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為膝前內(nèi)側(cè)切口組（股內(nèi)側(cè)肌下入路，51例）和膝前正中切口組（內(nèi)側(cè)髕旁入路，49例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②參照美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎，經(jīng)保守治療無(wú)效；③BMI≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生切口感染，不愈合或延遲愈合者；②伴有或出現(xiàn)中樞或外周神經(jīng)病變者；③嚴(yán)重心、肝、腎和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病導(dǎo)致手術(shù)不耐受者；④術(shù)后服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物者?；颊叩哪挲g、性別等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、膝別、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間等常規(guī)資料，膝前內(nèi)側(cè)切口組采用內(nèi)側(cè)髕旁沿股內(nèi)側(cè)肌前緣的微弧形皮膚切口（圖1），膝前正中切口組采用膝前正中皮膚切口，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后1周測(cè)量?jī)山M切口長(zhǎng)度、近端切口距髕骨上緣的距離、遠(yuǎn)端切口距脛骨結(jié)節(jié)的距離，仔細(xì)詢問(wèn)和檢查切口周?chē)欠翊嬖诟杏X(jué)減退或缺失區(qū)域并進(jìn)行記錄和測(cè)量。感覺(jué)障礙區(qū)面積測(cè)量方法：患膝暴露于室溫下，伸膝位，以大頭針按照從外向內(nèi)、從上到下的順序測(cè)試切口周?chē)母杏X(jué)（包括痛覺(jué)和觸覺(jué)），在感覺(jué)麻木區(qū)的最外緣進(jìn)行標(biāo)記，各點(diǎn)連接起來(lái)即為皮膚感覺(jué)障礙區(qū)；數(shù)據(jù)測(cè)量由課題組以外的一名主治醫(yī)師完成。將以上標(biāo)記按1∶1 的比例印跡在空白A4 紙上即得到感覺(jué)障礙區(qū)圖形，掃描后使用“AutoCAD”2014 版軟件測(cè)量其面積。分別在術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)和測(cè)量切口周?chē)つw感覺(jué)障礙的發(fā)生率及其面積（圖2）。

圖1 膝前內(nèi)側(cè)皮膚切口

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組完成2 年期隨訪的患者各40 例，膝前內(nèi)側(cè)切口組脫落11 例，膝前正中切口組脫落9 例。膝前內(nèi)側(cè)切口組的手術(shù)時(shí)間較膝前正中切口組有所延長(zhǎng)，但在切口長(zhǎng)度、近端切口距髕骨上緣的距離和遠(yuǎn)端切口距脛骨結(jié)節(jié)的距離均明顯優(yōu)于膝前正中切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率及變化情況

膝前內(nèi)側(cè)切口組術(shù)后1周、3個(gè)月、1年、2年的切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率均明顯低于膝前正中切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1周與術(shù)后3個(gè)月相比，切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率無(wú)明顯差異（P=0.670，0.496），術(shù)后1 周與術(shù)后1年、術(shù)后2年相比，發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.006、0.001，P=0.015、0.003），表明兩組術(shù)后感覺(jué)障礙的發(fā)生率均呈下降趨勢(shì)；膝前內(nèi)側(cè)切口組和膝前正中切口組術(shù)后2 年分別有40.0%、32.5%的患者感覺(jué)障礙完全消失（表2，圖3）。

2.3 兩組術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的面積及變化情況

膝前內(nèi)側(cè)切口組在術(shù)后1周、3個(gè)月、1年、2年時(shí)切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的面積均顯著小于膝前正中切口組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膝前內(nèi)側(cè)切口組在術(shù)后1周與術(shù)后3個(gè)月相比，感覺(jué)障礙面積無(wú)明顯差異（P=0.474），術(shù)后1 周與術(shù)后1 年、術(shù)后2年相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），分別有81.8%、96.6%的患者感覺(jué)障礙面積縮小。膝前正中切口組術(shù)后1周與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年的感覺(jué)障礙面積相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別有34.4%、70.0%、89.8%的患者感覺(jué)障礙面積縮小，兩組術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙面積均呈下降趨勢(shì)（圖4）。

3 討論

膝前正中切口是TKA 最常采用的皮膚切口，但該切口長(zhǎng)度長(zhǎng)、損傷大，通常起自髕骨上緣5～10 cm的位置，向下需延伸至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，常對(duì)膝前方由內(nèi)上向外下延伸的皮神經(jīng)造成損傷，引起切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙[6]。膝前內(nèi)側(cè)切口股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA具有損傷小、微創(chuàng)化的特點(diǎn)，術(shù)中不需切開(kāi)股四頭肌，術(shù)后患膝功能恢復(fù)快，而且膝前內(nèi)側(cè)切口長(zhǎng)度小，沿股內(nèi)側(cè)肌前緣作微弧形切口，對(duì)膝前皮神經(jīng)損傷的程度明顯降低[7-9]。本研究結(jié)果顯示，在TKA皮膚切口的選擇方面，膝前內(nèi)側(cè)切口的長(zhǎng)度明顯小于膝前正中切口，近端切口距髕骨上緣的距離與遠(yuǎn)端切口距脛骨結(jié)節(jié)的距離均明顯優(yōu)于膝前正中切口，可有效避開(kāi)髕骨上緣和脛骨結(jié)節(jié)這些皮神經(jīng)富集的關(guān)鍵位置，而且沿股內(nèi)側(cè)肌前緣的微弧形切口對(duì)隱神經(jīng)髕下支的損傷也更小。

根據(jù)Borley 等[10]的報(bào)道，選擇膝前正中切口行TKA 的患者，術(shù)后幾乎都存在皮膚切口外側(cè)感覺(jué)障礙的現(xiàn)象；也有研究認(rèn)為T(mén)KA 術(shù)后并不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)這一現(xiàn)象，這些研究結(jié)果顯示，膝前正中皮膚切口TKA 術(shù)后患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙的比例為86%～100%[2,9]；本研究中，這一比例為92.5%，術(shù)后3個(gè)月下降到80.0%，與上述研究結(jié)果較為一致。目前對(duì)TKA術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的研究中，大多數(shù)采用膝前正中切口，采用內(nèi)側(cè)切口的較少[11,12]，本研究結(jié)果顯示，膝前內(nèi)側(cè)皮膚切口TKA 術(shù)后發(fā)生這一現(xiàn)象的比例為72.5%，面積為（38.9±31.3）cm2，術(shù)后2 年時(shí)這一比例下降到32.5%，面積下降到（1.3±3.5）cm2，其發(fā)生率及面積在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于膝前正中切口。

目前的研究認(rèn)為T(mén)KA術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙主要是由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)膝前部皮神經(jīng)的損傷造成的，這些皮神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、隱神經(jīng)髕下支和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)等，主要分布在膝前方并形成髕神經(jīng)叢[13]。余正紅等[14]對(duì)80 例成人下肢膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)可分為淺、深兩層，淺層為部分干較粗的皮神經(jīng)，損傷后容易形成皮神經(jīng)纖維瘤；深層的腓總神經(jīng)膝關(guān)節(jié)支、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)膝關(guān)節(jié)支和隱神經(jīng)膝關(guān)節(jié)支等走形位置也較表淺固定，術(shù)中容易損傷。根據(jù)楊立新等[15]的研究，膝前正中切口行TKA，術(shù)后100 膝均出現(xiàn)了不同程度的皮膚感覺(jué)障礙現(xiàn)象，切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率為100%；在本研究中，此種切口術(shù)后有92.5%的患者出現(xiàn)這一現(xiàn)象，說(shuō)明切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率與個(gè)體皮神經(jīng)或神經(jīng)末梢的分布情況相關(guān)，而膝前內(nèi)側(cè)切口的患者這一現(xiàn)象的發(fā)生率更低，僅有72.5%，面積也更小，說(shuō)明隨著TKA手術(shù)精細(xì)化程度的提高和不同皮膚切口的選擇，避免和降低TKA術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙并減小其面積是可行的。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率和發(fā)生面積比較

圖3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率比較

圖4 兩組患者術(shù)后皮膚感覺(jué)障礙面積比較

TKA 術(shù)中對(duì)膝前皮神經(jīng)的損傷屬于神經(jīng)斷裂傷，雖然周?chē)窠?jīng)損傷后具有再生和修復(fù)能力，但由于神經(jīng)細(xì)胞不具備增殖能力，軸突的生長(zhǎng)穿透力較弱，使得周?chē)窠?jīng)斷裂后修復(fù)較為困難[16,17]。Johson等[18]對(duì)前正中切口行TKA 的患者進(jìn)行了2 年期的隨訪，結(jié)果71%的患者感覺(jué)障礙面積減??；劉恒等[19]的4年期隨訪結(jié)果顯示，膝前正中切口有91.23%的患者面積縮小，無(wú)面積增大者，總體呈逐步縮小趨勢(shì)，而術(shù)后2～4年間，麻木面積的變化不明顯。楊立新等[20]5 年期隨訪結(jié)果顯示，25.4%的膝前正中切口患者感覺(jué)減退完全消失，84.7%的患者感覺(jué)減退區(qū)面積縮小，大多患者主觀麻木感消失。本研究結(jié)果中兩種切口的患者均無(wú)感覺(jué)障礙面積擴(kuò)大者，總體均呈下降趨勢(shì)，膝前正中切口的患者術(shù)后2 年有32.5%的患者感覺(jué)障礙完全消失，89.8%的患者面積有減小，與上述研究結(jié)果基本一致，而膝前內(nèi)側(cè)切口組患者術(shù)后2 年有40%的患者感覺(jué)障礙完全消失，96.6%的患者面積減少，說(shuō)明膝前內(nèi)側(cè)切口對(duì)膝前皮神經(jīng)的干擾更小，而且術(shù)后恢復(fù)速度更快；但由于本研究隨訪時(shí)間未超過(guò)2年，關(guān)于是否所有患者術(shù)后皮膚感覺(jué)障礙均能完全消失或2年以后恢復(fù)速度減慢等問(wèn)題，尚需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

綜上所述，膝前內(nèi)側(cè)切口對(duì)膝前皮神經(jīng)的保護(hù)作用更加明顯，TKA 術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率和面積均明顯低于膝前正中切口，而且皮神經(jīng)恢復(fù)的速度更快、面積更大，是降低TKA術(shù)后切口外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙的發(fā)生率、縮小其面積的有效手段，但由于膝前內(nèi)側(cè)切口股內(nèi)側(cè)肌下入路這一術(shù)式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。