毛海青 周非非 蔡思逸 孫浩林 張志成 孟浩 杜培 孫維 郭航 丁琛 殷國(guó)勇 楊惠林* 劉浩* 賀寶榮 孫宇* 李淳德* 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；4.北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京 100034；中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心5.骨科，6.麻醉科，北京 100700；7.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；8.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029；9.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，西安 710054）

隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)逐步成為治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的主要微創(chuàng)術(shù)式[1-3]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腰椎內(nèi)鏡手術(shù)具有軟組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后脊柱功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來得到迅速發(fā)展[4-7]。但也應(yīng)該看到，由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，各地技術(shù)水平參差不齊，缺乏相關(guān)的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)培訓(xùn)等問題，臨床實(shí)際應(yīng)用過程中手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)，圍手術(shù)期處理草率，手術(shù)并發(fā)癥屢見不鮮，這導(dǎo)致部分患者臨床療效欠佳。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，能有效減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[8,9]。將ERAS理念引入經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的圍手術(shù)期管理，制定符合其臨床特點(diǎn)、導(dǎo)向明確的個(gè)性化ERAS 臨床路徑，能夠規(guī)范此類患者的診療過程，提高臨床療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。經(jīng)全國(guó)脊柱外科專家組多次討論，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對(duì)腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的ERAS實(shí)施流程達(dá)成共識(shí)，供廣大脊柱外科醫(yī)師及相關(guān)學(xué)科人員在臨床工作中參考應(yīng)用。該流程的實(shí)施需脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合完成，為了更便于臨床操作，特制定各科室成員的表單，詳見表1～5。

1 經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的定義

經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)主要適用于腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥的1～2個(gè)節(jié)段的微創(chuàng)減壓手術(shù)，包括經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endo?scopic lumbar discectomy,PELD）和經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎管減壓術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar spinal decompression,PELSD）。

根據(jù)入路的不同，PELD 通常分為經(jīng)椎間孔入路椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic transforami?nal discectomy,PETD）和經(jīng)椎板間入路椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）。

2 經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)目的及圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問題

腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是最常見的腰椎退行性疾病，基本病理表現(xiàn)是椎間盤退變突出、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等，以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)目的是解除馬尾神經(jīng)和相關(guān)神經(jīng)根的壓迫，改善患者癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

雖然經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后康復(fù)較快，但也存在著一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥。如何減少圍手術(shù)期患者心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者加速康復(fù)，將涉及以下幾個(gè)主要問題：術(shù)前精確診斷，術(shù)中疼痛管理，手術(shù)入路選擇，手術(shù)安全操作和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

表1 腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)ERAS實(shí)施流程——外科醫(yī)師表單

3 精確診斷和定位

多數(shù)情況下，根據(jù)病史、體檢和影像學(xué)檢查可以確定引起患者癥狀的責(zé)任節(jié)段和神經(jīng)。但是對(duì)于多節(jié)段病變的患者，特別是一些臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不相符的病例，需要借助神經(jīng)電生理檢查[10]、診斷性介入操作如腰椎間盤造影、選擇性的腰骶神經(jīng)根阻滯術(shù)[11,12]、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉術(shù)、腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)[13]、骶髂關(guān)節(jié)封閉術(shù)等技術(shù)幫助診斷。功能影像學(xué)技術(shù)如磁共振彌散張量成像技術(shù)（diffusion tensor imaging,DTI）可清楚地顯示神經(jīng)根走行和受壓的情況，有助臨床診斷和定位[14]。

4 評(píng)估

雖然經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾較少，但仍需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)潛在問題，使手術(shù)準(zhǔn)備充分，從而提高手術(shù)的安全性。經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡圍手術(shù)期ERAS實(shí)施策略應(yīng)“從評(píng)估開始，以評(píng)估結(jié)束”。

4.1 脊柱外科手術(shù)基本評(píng)估

4.1.1 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthe?siologists,ASA）分級(jí)評(píng)估：根據(jù)ASA 分級(jí)對(duì)患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，初步判斷患者對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力[15]。

4.1.2 心肺功能評(píng)估：采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）心功能分級(jí)和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task,MET）評(píng)估患者心功能。常規(guī)檢查胸片判斷有無呼吸系統(tǒng)合并癥。對(duì)于疑有呼吸功能異?；颊咄ㄟ^肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗(yàn)評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備能力，預(yù)測(cè)其對(duì)缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評(píng)估：通過病史采集、體格檢查及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。

4.1.4 血糖評(píng)估：建議將空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L之間，隨機(jī)血糖應(yīng)控制在12.0 mmol/L以內(nèi)[16]。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平[17]。

4.1.5 高血壓評(píng)估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓＜130/85 mmHg，老年患者＜140/90 mmHg 為宜。合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80 mmHg以下[16]。必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并指導(dǎo)治療。

表2 腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)ERAS實(shí)施流程——麻醉醫(yī)師表單

4.1.6 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)NRS2002量表（Nutrition Risk Screen?ing 2002）評(píng)估手術(shù)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。以NRS評(píng)分≥3 分者，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科介入，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。

4.1.7 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing,PONV）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于女性、不吸煙、暈動(dòng)癥或既往有惡心嘔吐病史，以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者[18]，注意識(shí)別并采取相應(yīng)的防治措施。

4.1.8 術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）易感因素評(píng)估：高齡、認(rèn)知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝入減少、生理功能儲(chǔ)備減少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為術(shù)后譫妄的易感因素[19]，對(duì)于此類人群應(yīng)識(shí)別并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

4.1.9 尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于年齡＞50 歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物、β 受體阻滯劑的患者，可采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international pros?tate symptom score,IPSS）評(píng)估術(shù)前膀胱功能，并預(yù)測(cè)術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[20,21]。

4.1.10 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓病史及家族史、D二聚體增高等具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估[22,23]。

4.2 經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)專項(xiàng)評(píng)估

4.2.1 腰腿痛及功能評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）或者疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numeri?cal rating scale,NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度等，并在圍手術(shù)期各階段和康復(fù)過程中進(jìn)行多次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Ortho?paedic Association,JOA）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）等進(jìn)行腰椎功能評(píng)估。

4.2.2 生活質(zhì)量評(píng)估：推薦使用SF-36[24]或EQ-5D 調(diào)查問卷（EuroQol five dimensions questionnaire）[25]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。

4.2.3 影像學(xué)評(píng)估：對(duì)于擬行腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的患者，常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位片、動(dòng)力位片，評(píng)估腰椎序列、生理弧度、椎間隙高度、骨贅增生情況，觀察有無畸形、橫突肥大、高髂嵴等影響經(jīng)椎間孔穿刺置管的情況，并評(píng)估腰椎節(jié)段的活動(dòng)度和穩(wěn)定性；CT平掃/三維重建用于評(píng)估椎間盤鈣化、椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突增生、骨性椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的狹窄情況等；MRI掃描用于評(píng)估椎間盤變性或突出、黃韌帶增厚、神經(jīng)根受壓情況，必要時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)MRI，并結(jié)合X線片和CT及其他實(shí)驗(yàn)室檢查與脊柱感染和腫瘤相鑒別。

表3 腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)ERAS實(shí)施流程——病房護(hù)士表單

4.2.4 體位適應(yīng)性評(píng)估：如果擬行局麻手術(shù)，需要對(duì)患者進(jìn)行體位適應(yīng)性評(píng)估。通常需要患者能俯臥不少于1 h 且疼痛可以耐受，沒有胸悶和呼吸困難等癥狀。

4.2.5 心理評(píng)估：腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥患者由于疼痛導(dǎo)致的焦慮和抑郁癥的發(fā)生率較高[26]，而且術(shù)前抑郁和軀體焦慮程度與患者術(shù)后的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[27]。因此，如果術(shù)前不及時(shí)對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，將影響的患者康復(fù)過程。入院后可采用患者健康狀況問卷-9（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）[28]和廣泛性焦慮自評(píng)量表-7（Generalized Anxiety Disorder 7,GAD-7）進(jìn)行抑郁和焦慮自評(píng)，如果發(fā)現(xiàn)中度以上的焦慮和抑郁，需要采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale,HAM-D）[29]和漢密頓焦慮量表（Hamil?ton Anxiety Rating Scale,HAM-A）進(jìn)行評(píng)估，并咨詢精神科醫(yī)師，進(jìn)行干預(yù)。

4.2.6 康復(fù)評(píng)估：對(duì)于所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，目的是制定分階段、個(gè)體化的康復(fù)治療方案。評(píng)估內(nèi)容包括：①平衡功能：起坐試驗(yàn)[30]、功能伸展測(cè)試（functional reach test,FRT）[31]、起立行走試驗(yàn)（timed up-and-go test,TUG）[32]；②日常生活活動(dòng)（activity of daily living,ADL）：改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index,MBI）；③步態(tài)及輔助器械：目測(cè)分析法；④腰圍類型評(píng)估。

表4 腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)ERAS實(shí)施流程——手術(shù)室護(hù)士表單

5 宣教

腰椎退行性疾病圍手術(shù)期ERAS 倡導(dǎo)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師組成的多學(xué)科協(xié)作診療，應(yīng)從患者入院后的綜合宣教開始。通過宣教使患者了解腰椎退行性疾病發(fā)生發(fā)展的過程，開放和微創(chuàng)手術(shù)的利弊，腰椎內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，康復(fù)鍛煉的方法，術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀波動(dòng)，以及復(fù)發(fā)的可能性、臨床表現(xiàn)和相應(yīng)對(duì)策。讓患者熟悉手術(shù)、麻醉、護(hù)理、康復(fù)過程，了解可能遇到的困難及相應(yīng)預(yù)案，從而調(diào)整患者的期望值，提高患者的依從性[33]。

表5 腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)ERAS實(shí)施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

通過宣教使患者學(xué)習(xí)并掌握包括疼痛自評(píng)在內(nèi)的各種自我評(píng)估方法；擬行局麻手術(shù)的患者需要進(jìn)行術(shù)中體位練習(xí)，以提高手術(shù)耐受力；掌握正確呼吸和咳嗽的方法；訓(xùn)練床上軸線翻身、床上移動(dòng)、上下床、行走和坐的正確動(dòng)作；學(xué)會(huì)在床上進(jìn)行下肢功能鍛煉；掌握佩戴和脫卸腰圍的正確方法等。通過健康宣教，樹立患者的自信心，提高患者參與診療過程的積極性，建立對(duì)加速康復(fù)的愿景。

6 麻醉要點(diǎn)

不論采取何種麻醉方式，均應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行飲食管理，擬行局麻手術(shù)的患者亦不例外。麻醉前2 h停止口服清飲料，包括清水、糖水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡（無奶）、無渣果汁等；麻醉前6 h 停止進(jìn)食易消化固體，包括淀粉類食物和牛奶等乳制品，油炸、脂肪及肉類食物需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間[34,35]。規(guī)范的飲食管理可以減少患者術(shù)前饑餓、口渴、緊張等不適反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗，而且不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[36]，防止局麻手術(shù)轉(zhuǎn)全麻開放手術(shù)時(shí)陷入被動(dòng)。

優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激，對(duì)于提高圍術(shù)期安全性、舒適性、降低圍術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要[35,37]。對(duì)于ASA 評(píng)分≥Ⅲ級(jí)和（或）≥70歲的患者，臨床醫(yī)師有必要請(qǐng)麻醉醫(yī)師提前介入，進(jìn)行手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議，降低圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

PEID 可采取局部浸潤(rùn)麻醉，單次硬膜外麻醉或者全身麻醉，PETD 通常采用局部麻醉，部分術(shù)者也采用全身麻醉+神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。局麻藥通常由短效局麻藥（利多卡因）加長(zhǎng)效局麻藥（羅哌卡因）按一定比例混合而成，結(jié)合靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（如帕瑞昔布、氟比洛芬酯、芬太尼、右旋美托咪啶等）可取得較好的鎮(zhèn)痛效果。局麻藥應(yīng)逐層給藥，特別是皮膚、深筋膜、關(guān)節(jié)突附近應(yīng)充分浸潤(rùn)，但應(yīng)避免椎管內(nèi)和神經(jīng)根部位的阻滯麻醉。每次注射局麻藥前應(yīng)回抽，避免將藥物直接注入血管內(nèi)，并控制用藥劑量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。靜脈給藥時(shí)應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，避免誤吸和呼吸抑制。術(shù)畢切口縫合前局部注射長(zhǎng)效局麻藥物（如羅哌卡因）可有效減輕術(shù)后傷口疼痛。

對(duì)于年齡較大的腰椎管狹窄癥患者，如果采用全身麻醉，宜采用保護(hù)性肺通氣策略，低Vt（6～8 ml/kg），中度PEEP（5～8 cmH20），F(xiàn)iO2＜60%，吸呼比1∶（2.0～2.5），呼吸頻率8～12 bpm。間斷性肺復(fù)張性通氣是防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前實(shí)施1 次[35]。高齡患者給予有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)，必要的麻醉深度監(jiān)測(cè)如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）等。

經(jīng)皮腰椎脊柱內(nèi)鏡手術(shù)出血極少，因此術(shù)中輸液以晶體液為主，輸液速度1～2 ml/（kg·h），避免因容量負(fù)荷過多導(dǎo)致組織水腫[38]。對(duì)于心肺功能不全的患者，在維持重要器官有效灌注的前提下，應(yīng)適當(dāng)減少液體量。

7 手術(shù)入路的選擇

PETD 適用于腰椎各節(jié)段大多數(shù)類型的椎間盤突出癥以及傳統(tǒng)開放手術(shù)治療后椎間盤突出復(fù)發(fā)[39]，但對(duì)椎管內(nèi)巨大型脫出，高度脫垂游離型的椎間盤突出，鈣化型椎間盤突出，高髂嵴的L5-S1 椎間盤突出以及嚴(yán)重腰椎間孔骨性狹窄的病例，失敗率相應(yīng)增高[40,41]，需要術(shù)者具備豐富脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和必要的硬件設(shè)備方能開展[42]。

PEID 主要適用于L4-L5 和L5-S1 椎間盤突出癥，包括中央型、旁中央型、肩上型和腋下型椎間盤突出，脫垂游離型椎間盤突出[43]。因椎板間隙寬度、椎管容積的限制，一般不適用于L4 以上的椎間盤髓核切除，也不能用來處理椎間孔型、極外側(cè)型椎間盤突出。在脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥時(shí)，經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)適用于側(cè)隱窩和中央型狹窄的病例[44,45]，以間歇性跛行為主要癥狀的中央型腰椎管狹窄可采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓[46]，雙側(cè)均有根性癥狀的病例建議雙側(cè)入路；經(jīng)椎間孔入路適用于側(cè)隱窩和椎間孔狹窄的病例[47]。

8 手術(shù)要點(diǎn)

8.1 手術(shù)準(zhǔn)備

手術(shù)一般采取俯臥位。少數(shù)癥狀重的患者以及心肺功能不佳的高齡患者，對(duì)俯臥位不能耐受，則可采取側(cè)臥體位，但須注意側(cè)臥位時(shí)術(shù)中患者容易改變體位影響穿刺準(zhǔn)確性。側(cè)臥位時(shí)患側(cè)向上，用圓形靠墊支撐腰部，使患側(cè)椎間孔張開。俯臥位時(shí)使用腹墊或Wilson 支架使腹部懸空，消除腰椎生理前凸，使椎間孔或椎板間隙打開[48]。調(diào)整球管位置獲得手術(shù)節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位影像，按術(shù)前計(jì)劃在患者體表畫好標(biāo)志線和穿刺點(diǎn)。PETD 旁開距離需根據(jù)患者體型、椎間孔形態(tài)、髓核突出位置確定。體型肥胖的患者旁開距離應(yīng)該相應(yīng)增大，向尾側(cè)移位的椎間盤突出的穿刺點(diǎn)應(yīng)更靠近頭側(cè)，而極外側(cè)椎間盤突出患者的穿刺點(diǎn)更靠?jī)?nèi)。

8.2 安全操作技術(shù)

穿刺、椎間孔成形和放置工作套管均應(yīng)在C型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，反復(fù)透視正側(cè)位以確定工具位置。根據(jù)患者反饋及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作，不要在患者出現(xiàn)明顯根性癥狀的情況下盲視操作。摘除髓核時(shí)應(yīng)在內(nèi)鏡視野范圍內(nèi)進(jìn)行，避免在視野盲區(qū)操作誤傷附近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂后應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)終止手術(shù)，避免長(zhǎng)時(shí)間的硬膜內(nèi)水壓灌注導(dǎo)致顱內(nèi)高壓等不良后果。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)妥善止血，防止術(shù)后硬膜外血腫形成。

8.2.1 安全穿刺：針對(duì)突出/狹窄的部位設(shè)計(jì)手術(shù)入路，避開神經(jīng)根所在的位置進(jìn)行穿刺[49]。清晰的術(shù)中透視影像是安全穿刺的前提，術(shù)前應(yīng)調(diào)整患者體位和C型臂X線機(jī)球管的位置，獲得手術(shù)節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位影像。手術(shù)操作時(shí)應(yīng)始終在正側(cè)位透視監(jiān)視下進(jìn)行。側(cè)位透視穿刺針到達(dá)椎間盤之前，正位透視穿刺針尖通常不應(yīng)超過椎弓根內(nèi)緣連線。

8.2.2 預(yù)防硬膜和神經(jīng)根損傷：由于國(guó)人椎間孔前后徑相對(duì)較小，直接將工作套管放入Kambin 三角可能擠壓穿出神經(jīng)根造成損傷，特別是在L4-L5和L5-S1的椎間孔區(qū)域[50,51]。因此，經(jīng)椎間孔入路時(shí)，需根據(jù)突出或狹窄的部位，切除相應(yīng)水平的上關(guān)節(jié)突前緣、側(cè)隱窩或椎弓根上緣的部分骨質(zhì)，進(jìn)行椎間孔成形，為工作通道的安全置入創(chuàng)造條件。對(duì)于腰椎管狹窄的患者，可以通過多次成形，切除上述區(qū)域的骨性狹窄部分，進(jìn)行椎間孔和側(cè)隱窩的減壓。在透視引導(dǎo)下使用逐級(jí)環(huán)鋸對(duì)椎間孔擴(kuò)大成形是目前常用的的方法，但在成形過程中有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[52]。通過改進(jìn)穿刺技術(shù)，使用環(huán)鋸保護(hù)套、偏心環(huán)鋸等設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)安全有效的椎間孔成形[53]。在此基礎(chǔ)上開發(fā)的直視下椎間孔成形技術(shù)，如可視環(huán)鋸、鏡下動(dòng)力、導(dǎo)航下置管成形等技術(shù)，提高了椎間孔成形的安全性，降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

如采用經(jīng)椎板間入路手術(shù)，建議在內(nèi)鏡監(jiān)視下逐層打開黃韌帶進(jìn)入椎管顯露神經(jīng)結(jié)構(gòu)[2]，避免在透視下直接將工作套管放入椎管，該方法的硬膜撕裂，神經(jīng)根損傷的發(fā)生率明顯高于前者[54]。在進(jìn)行椎管減壓時(shí)，應(yīng)先擴(kuò)大椎板窗，處理增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，然后再打開黃韌帶進(jìn)入椎管。完整的黃韌帶能在處理骨性結(jié)構(gòu)時(shí)有效地保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，避免操作過程中的意外損傷[45,47]。

局麻手術(shù)操作過程中，如果患者出現(xiàn)下肢放射性疼痛，應(yīng)暫停操作，確認(rèn)通道和器械位置與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并做相應(yīng)調(diào)整，也可以讓臺(tái)下助手觀測(cè)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺運(yùn)動(dòng)功能狀況。不應(yīng)在患者出現(xiàn)嚴(yán)重根性刺激癥狀的情況下強(qiáng)行操作，必要時(shí)候?qū)幙煞艞壥中g(shù)，避免術(shù)者在錯(cuò)誤判斷或者神經(jīng)結(jié)構(gòu)存在解剖異常的情況下盲目操作，從而導(dǎo)致神經(jīng)根的損傷。

如果術(shù)中出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開放手術(shù)[54-56]：①患者無法耐受疼痛；②各種原因?qū)е碌拇┐袒蛑霉苁。虎郯l(fā)現(xiàn)硬膜撕裂，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)無法完成手術(shù)；④硬膜破口較大或神經(jīng)根損傷較重，需要手術(shù)修補(bǔ)；⑤器械在體內(nèi)折斷，無法通過內(nèi)鏡取出；⑥嚴(yán)重出血影響手術(shù)操作；⑦各種因素導(dǎo)致內(nèi)鏡手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)有效的椎管和神經(jīng)根減壓。

8.2.3 避免髓核殘留：PELD手術(shù)失敗表現(xiàn)為術(shù)后癥狀未緩解或者術(shù)后6 周以內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)[41]。臨床報(bào)道PELD術(shù)后早期再手術(shù)率高，不容忽視[57,58]。突出髓核殘留和椎間隙處理不徹底是PELD 手術(shù)失敗的主要原因。中央型巨大髓核突出、腋下型突出、髓核脫垂游離是PELD 術(shù)后髓核殘留的主要類型[40,41]，初學(xué)者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此類病例。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)確認(rèn)神經(jīng)根活動(dòng)度良好，硬膜搏動(dòng)恢復(fù)，術(shù)中髓核摘除量與MRI相當(dāng)，并對(duì)盤外（肩上、腋下、神經(jīng)根走行全程）和盤內(nèi)（椎間隙）進(jìn)行全面探查，避免髓核殘留。

9 疼痛管理

提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念[59]，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程進(jìn)行疼痛管理，預(yù)防外周和中樞敏化，降低術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。術(shù)前鎮(zhèn)痛措施主要包括使用不影響血小板功能藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、塞來昔布、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或普瑞巴林；以及鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物[60]。加強(qiáng)術(shù)前疼痛宣教，達(dá)成醫(yī)患共識(shí)，使患者積極配合治療，消除緊張焦慮情緒。術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，如采用局部浸潤(rùn)麻醉結(jié)合靜脈注射鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，可取得良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)注意控制藥物劑量和濃度，避免不良反應(yīng)。術(shù)后由于大多數(shù)患者疼痛得到迅速緩解，可以減少甚至停用鎮(zhèn)痛藥物，通常不需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵和阿片類藥物。如果患者術(shù)后腰腿痛無明顯緩解，應(yīng)積極查找原因，必要時(shí)復(fù)查腰椎MRI，排除術(shù)中神經(jīng)根損傷、髓核殘留、手術(shù)節(jié)段定位錯(cuò)誤等可能因素。

10 康復(fù)

術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練有助于減輕患者術(shù)后疼痛，增加腰背肌力量，早日回歸日常生活和工作[61,62]。通常術(shù)后4～6 h，腰椎內(nèi)鏡手術(shù)患者即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下佩戴腰圍或支具下床活動(dòng)，但應(yīng)注意采取正確的姿勢(shì)和轉(zhuǎn)移方法。起床活動(dòng)時(shí)患者應(yīng)保持腰背部挺直，避免彎腰、扭腰和提拎重物。術(shù)后早期可以進(jìn)行神經(jīng)根滑動(dòng)練習(xí)預(yù)防慢性神經(jīng)性疼痛，中后期可根據(jù)評(píng)估制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉方案，逐漸增加核心力量訓(xùn)練和核心穩(wěn)定訓(xùn)練等。研究顯示，全身軀干訓(xùn)練和特定的軀干肌肉訓(xùn)練（腰部多裂肌和腹橫肌）均能改善肌肉功能和臨床療效[63,64]。

11 椎間盤突出復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是指髓核摘除術(shù)后疼痛緩解6個(gè)月以上，再次出現(xiàn)同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)腰椎間盤突出癥表現(xiàn)，髓核突出經(jīng)影像學(xué)證實(shí)[65]。術(shù)后佩戴腰圍保護(hù)，避免從事彎腰、負(fù)重等體力勞動(dòng)，避免久站久坐等不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)腰背肌和核心肌群鍛煉，有助于減少PELD術(shù)后腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)[66]。癥狀復(fù)發(fā)后首先采取保守治療，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的腰腿痛、明顯的神經(jīng)根受壓體征及影像表現(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6～8 周無效，可以考慮手術(shù)治療[65,67]。再次手術(shù)的減壓范圍及程度應(yīng)根據(jù)初次手術(shù)及當(dāng)前影像學(xué)顯示的神經(jīng)受壓情況而定。如果伴有腰椎不穩(wěn)或再次手術(shù)時(shí)切除了較多的骨性結(jié)構(gòu)，可以考慮腰椎融合手術(shù)。

專家組成員（按姓氏筆畫）：

丁 琛 馬亞群 王思亮 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇 孫浩林

孫 維 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄 宋琳琳

張志成 張 蕾 陳 峰 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛

賀寶榮 殷國(guó)勇 郭 航 唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸

說明：本共識(shí)為《脊柱手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)》系列共識(shí)之一，為了方便讀者閱讀，系列共識(shí)中的部分段落是重復(fù)的，不屬于學(xué)術(shù)不端范圍，特此說明。