李欣 周非非 張鳳山 潘勝發(fā) 陳欣 孫宇

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；2.云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，昆明 650021）

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前治療頸椎病的一種常用手術(shù)方式。與頸前路手術(shù)相比，頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的軟組織剝離范圍廣，術(shù)中及術(shù)后出血量多[1]。為了減少接受頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡早開始術(shù)后康復(fù)，我們將加速康復(fù)外科（enhanced re?covery after surgery,ERAS）[2]理念引入頸椎后路手術(shù)，并將有效控制出血作為ERAS措施的重要環(huán)節(jié)之一。

目前多個(gè)針對(duì)減少手術(shù)相關(guān)出血的研究證實(shí)，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）具有良好的術(shù)中及術(shù)后止血效果，且不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血并發(fā)癥[3-6]。本研究通過比較圍手術(shù)期使用和未使用氨甲環(huán)酸的兩組病例，評(píng)估氨甲環(huán)酸作為圍手術(shù)期ERAS措施之一，在頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的安全性、有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究類型

回顧性病例對(duì)照研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受C3-C7 單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體）治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、腦血管栓塞性疾?。虎谛g(shù)前發(fā)現(xiàn)存在肢體靜脈血栓疾?。虎鄞嬖谘合到y(tǒng)疾??；④長(zhǎng)期服用抗凝藥物；⑤存在腫瘤性疾病史；⑥重度骨質(zhì)疏松（術(shù)前雙能X線法骨密度檢查：T＜-2.5，男性患者＞55 歲、女性患者＞50 歲常規(guī)術(shù)前檢查）；⑦接受椎板切除手術(shù)；⑧術(shù)中合并有椎體固定融合措施；⑨術(shù)中合并進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大操作。

1.3 一般資料

2017年1月起，我們開始在頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用氨甲環(huán)酸。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究觀察組納入2017年6月至8月接受頸后路C3-C7 單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體）的患者97例，圍手術(shù)期規(guī)范使用氨甲環(huán)酸靜脈注射，并采用ERAS 措施以促進(jìn)患者恢復(fù)；對(duì)照組選取2016 年6 月至8 月，接受相同手術(shù)治療的患者116例，但其圍手術(shù)期均未使用氨甲環(huán)酸及任何止血類藥物。兩組患者均診斷為脊髓型頸椎病。

1.4 手術(shù)方式

所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)方式均采取C3-C7 單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（保留一側(cè)的肌肉韌帶復(fù)合體）[3]。術(shù)后常規(guī)放置1根傷口引流管，每日晨7 點(diǎn)統(tǒng)計(jì)記錄前日引流量。當(dāng)24 h 內(nèi)引流量少于50 ml時(shí)，拔除引流管。

1.5 氨甲環(huán)酸的使用方法

手術(shù)開始前30 min，將氨甲環(huán)酸1 g 加入100 ml生理鹽水中，30 min 內(nèi)靜脈滴注完成。術(shù)后第一天，給予同樣劑量的氨甲環(huán)酸。

1.6 頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍手術(shù)期ERAS的應(yīng)用

ERAS 在頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的應(yīng)用還包括以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化宣教，讓患者充分了解病情、手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，在緩解患者緊張情緒的同時(shí)，有利于患者積極配合術(shù)后ERAS 措施；②患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，以改善消化道功能等全身狀況，并積極預(yù)防深靜脈血栓；③圍手術(shù)期給予規(guī)范鎮(zhèn)痛治療，以減少疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者術(shù)后焦慮狀態(tài)。

1.7 圍手術(shù)期出血相關(guān)指標(biāo)

①術(shù)中出血量：從切開皮膚起至縫合關(guān)閉傷口止，吸引瓶吸引量+沾血紗布所含血量的評(píng)估量；②術(shù)后第一天引流量；③患者總出血量：術(shù)中出血量+術(shù)后第一天引流量+術(shù)后第一天以后的引流量總和；④術(shù)后傷口引流管放置天數(shù)；⑤術(shù)后住院時(shí)間；⑥術(shù)后住院期間并發(fā)癥；⑦術(shù)后疼痛VAS評(píng)分：術(shù)后每天間隔8 h 評(píng)估一次患者傷口疼痛的程度，使用疼痛VAS評(píng)分法記錄，將所有VAS評(píng)分相加，求平均值為術(shù)后疼痛總分；⑧術(shù)后日常生活質(zhì)量：術(shù)后每天評(píng)估一次患者日常生活活動(dòng)（activities of daily living,ADL）評(píng)分，將所有在院期間的ADL 評(píng)分相加，求平均值為術(shù)后ADL總分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第一天引流量、患者總出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后ADL評(píng)分方面的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組患者年齡為36～82歲，平均（59.0±9.5）歲，對(duì)照組為36～79歲，平均（57.5±10.6）歲。觀察組男女比例為68/29，對(duì)照組為75/41。兩組患者的平均年齡和性別比例比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后引流量及引流管放置時(shí)間的影響

兩組患者的術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組患者術(shù)后第一天引流量、總出血量、引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

2.3 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分ADL評(píng)分

觀察組及對(duì)照組患者在術(shù)后疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面結(jié)果相似，術(shù)后恢復(fù)情況較好，兩組數(shù)據(jù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4 并發(fā)癥

觀察組：發(fā)生腦脊液漏2 例；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重3例，其中2例考慮為術(shù)后血腫壓迫脊髓，1例考慮為脊髓缺血再灌注損傷；術(shù)后發(fā)熱1 例，檢查明確為肺部感染；術(shù)后麻醉恢復(fù)不滿意轉(zhuǎn)入ICU 1 例；術(shù)后異體輸血1例。

對(duì)照組：發(fā)生腦脊液漏2 例；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重2例，其中1例考慮為術(shù)后血腫壓迫脊髓，1例考慮為脊髓缺血再灌注損傷；術(shù)后誘發(fā)闌尾炎，導(dǎo)致腹痛、發(fā)熱1例；術(shù)后傷口感染1例。無(wú)異體輸血病例。

3 討論

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)由Hirabayashi等[7]于1983 年正式報(bào)道以來(lái)，經(jīng)過不斷改良，現(xiàn)已成為治療合并椎管狹窄的脊髓型頸椎病的常用術(shù)式。與頸椎前路術(shù)式相比，頸椎后路手術(shù)出血量明顯增多，這主要是由于：①頸椎后側(cè)軟組織豐厚，術(shù)中切開及剝離過程中軟組織滲血增加；②在椎板成形過程中，松質(zhì)骨組織暴露面積大、時(shí)間長(zhǎng)，滲血增多；③在發(fā)育性頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化病例中，椎管內(nèi)靜脈叢壓力過高，椎管擴(kuò)大后靜脈出血洶涌。出血增多可能導(dǎo)致術(shù)后貧血及異體輸血治療的比率增加，增加臥床時(shí)間和住院時(shí)間，發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥的概率也隨之加大[1]。針對(duì)這種情況，采取加速康復(fù)措施無(wú)疑是非常適合的。ERAS[2]是指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減輕患者圍手術(shù)期的身心應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。在這些措施中，有效地減少術(shù)中及術(shù)后出血是ERAS的重要內(nèi)容之一。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖溶酶和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用[4]。氨甲環(huán)酸能夠發(fā)揮有效的止血作用，同時(shí)又不增加血栓發(fā)生的危險(xiǎn)[5,6,8]，因此首先被用于骨創(chuàng)傷手術(shù)中[9-11]。由于安全有效，隨后氨甲環(huán)酸被關(guān)節(jié)外科、普通外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等專業(yè)借鑒運(yùn)用，并證實(shí)可起到明顯減少出血的效果[12-18]。目前，在脊柱各類手術(shù)中，氨甲環(huán)酸的使用也漸漸成為熱點(diǎn)[19-23]。

3.1 有效性

目前，氨甲環(huán)酸常規(guī)單次使用的推薦劑量為10～20 mg/kg，或者單次劑量1 g。如果是維持使用，則推薦1 mg/（kg·h）。它在輸注后1 h 左右可以達(dá)到血藥濃度的峰值，半衰期為120 min。根據(jù)這個(gè)藥理特性，將1 g 氨甲環(huán)酸在術(shù)前30 min 輸入，可以在手術(shù)過程中發(fā)揮最佳的止血功效。而術(shù)后次日再使用一次氨甲環(huán)酸，可以延續(xù)止血效果，減少術(shù)后出血，促使早日拔除引流管。該方法得到了部分文獻(xiàn)[21,24,25]的支持。Winter 等[26]提出，氨甲環(huán)酸能夠減少約30%的脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期失血和異體輸血需要。同時(shí)有學(xué)者[5,6,24]注意到，提高氨甲環(huán)酸的使用劑量并不能增加止血效果。因此，局部與靜脈聯(lián)合使用小劑量氨甲環(huán)酸以增強(qiáng)止血效果的觀點(diǎn)被部分學(xué)者證實(shí)[16,17]。

本研究的結(jié)果顯示：①氨甲環(huán)酸的使用并不能明顯減少術(shù)中出血。使用氨甲環(huán)酸組的患者術(shù)中失血量與對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后第一天引流量及患者總出血量方面，兩組比較差異存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因考慮手術(shù)過程中的出血主要來(lái)自操作造成的血管新鮮出血，從出血到血小板及纖維蛋白聚集形成血栓止血，再到氨甲環(huán)酸發(fā)揮抗纖溶作用需要一定時(shí)間。目前頸椎后路單開門手術(shù)完成開門僅需60 min 左右，因此氨甲環(huán)酸發(fā)揮作用時(shí)手術(shù)已經(jīng)經(jīng)過了容易發(fā)生出血的步驟，并不能體現(xiàn)出明顯減少出血的效果。②氨甲環(huán)酸確實(shí)可以減少術(shù)后第一天出血量，引流管的拔出時(shí)間也明顯提前。這一結(jié)論與大多數(shù)文獻(xiàn)[19-23]結(jié)果基本一致。所以，氨甲環(huán)酸減少頸椎后路單開門手術(shù)圍手術(shù)期出血的有效性是肯定的。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第一天引流量、總出血量、引流放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第一天引流量、總出血量、引流放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及ADL評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及ADL評(píng)分比較（，分）

3.2 安全性

圍手術(shù)期使用抗纖溶藥是否產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[7]。通常會(huì)認(rèn)為抗纖溶藥物可能使血栓風(fēng)險(xiǎn)增高，事實(shí)上，抗纖溶藥物是通過減慢血凝塊降解速度來(lái)實(shí)現(xiàn)止血，而非改變患者的凝血功能。既往研究表明[3-6]術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可導(dǎo)致D二聚體濃度不同程度下降，但對(duì)凝血系統(tǒng)無(wú)明顯影響。因此，它在止血的同時(shí)并不具備促進(jìn)凝血的能力，不會(huì)加重術(shù)后血栓形成。氨甲環(huán)酸已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)手術(shù)中，大樣本臨床研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸并不增加關(guān)節(jié)置換[12,13,16-18]手術(shù)肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率；也沒有增加創(chuàng)傷[3,6,9,11]患者發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。氨甲環(huán)酸在脊柱外科應(yīng)用的臨床研究相對(duì)少，盡管目前尚沒有與此有關(guān)的不良事件報(bào)道，但仍需要重視。

分析本研究關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們同樣認(rèn)為氨甲環(huán)酸不會(huì)增加術(shù)后血栓形成導(dǎo)致的并發(fā)癥。兩組病例中出現(xiàn)的術(shù)后血腫形成、壓迫脊髓的不良事件，經(jīng)再次手術(shù)探查均由于引流不暢導(dǎo)致，與氨甲環(huán)酸的止血機(jī)制無(wú)必然聯(lián)系。其他，如感染、發(fā)熱、異體輸血等并發(fā)癥在本次研究的兩組病例中均為個(gè)案出現(xiàn)，不足以顯示其與氨甲環(huán)酸使用的關(guān)聯(lián)性。因此，我們認(rèn)為在頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中使用氨甲環(huán)酸是安全可靠的。

3.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值及在ERAS中的價(jià)值

與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]結(jié)果一樣，本研究證實(shí)，在頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者中使用氨甲環(huán)酸，可以明顯減少術(shù)后出血，縮短引流管的放置時(shí)間，便于患者早期下床康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)消化、呼吸系統(tǒng)功能快速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。因此，氨甲環(huán)酸在頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用具有較為顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。這些也是ERAS所致力追求的核心目標(biāo)。

4 不足

由于患者術(shù)后住院時(shí)間較短，可能會(huì)有部分患者出院后發(fā)生如感染、局部血腫形成等不良事件的可能，這些情況未能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。另外，我們剛剛開始執(zhí)行ERAS措施，其遠(yuǎn)期效果還有待觀察和評(píng)估。此外，氨甲環(huán)酸的使用方式和劑量仍然需要我們進(jìn)一步探討，以尋求更為有效的使用方案。

綜上所述，使用氨甲環(huán)酸能夠安全、有效地減少接受頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者術(shù)后早期出血量，有利于患者早期康復(fù)，明顯縮短住院時(shí)間，凸顯其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。因此，氨甲環(huán)酸的使用應(yīng)成為頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)ERAS 實(shí)施的重要組成步驟之一。