張晨 吉飛躍 郭宗鋒 (通訊作者)

（1江蘇省海安市人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室 江蘇 海安 226600）

（2江蘇省海安市人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 海安 226600）

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)指術(shù)后出現(xiàn)的意識(shí)、感知力、注意力、思維、記憶及睡眠周期等方面的紊亂綜合征，是一種病原學(xué)非特異的腦綜合征，術(shù)后48～72h為發(fā)生高峰期，可逆性和波動(dòng)性為其特點(diǎn)。術(shù)后譫妄的患者住院期間病死率達(dá)到10%～26%，出院后遠(yuǎn)期死亡率為22%～76%[1]。老齡被認(rèn)為是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起持久的認(rèn)知功能損傷[2]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-PLA2)來(lái)源于巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，具有氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)作用，可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)[3]。本研究旨在探索圍術(shù)期血清LP-PLA2水平與老年患者的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年3月在海安市人民醫(yī)院住院且行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者68例。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)；腰硬聯(lián)合下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞90歲；腎衰、肝功能不全者；MMSE≤23分；腦卒中患者；精神病病史：酗酒；吸毒；多發(fā)性顱腦損失者。不能完成采集血樣和認(rèn)知評(píng)估者；伴有嚴(yán)重視聽(tīng)功能受損、書(shū)寫(xiě)受限的患者。圍術(shù)期嚴(yán)重貧血或術(shù)中輸血的患者。根據(jù)是否發(fā)生POD分為譫妄組(POD組)與非譫妄組（非POD組）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前囑患者禁食8h、禁飲2h，不給予麻醉前用藥?；颊呷胧中g(shù)室測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）；面罩吸氧，流量為4L/min。Allen試驗(yàn)陰性，行橈動(dòng)脈測(cè)動(dòng)脈壓。行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中靜脈泵入右美托咪定0.5ug/kg鎮(zhèn)靜（持續(xù)20～30min），血壓、心率用血管活性藥物維持在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束接靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）：舒芬太尼80～100ug，地佐辛10mg，昂丹司瓊8mg，加入生理鹽水至100ml。

1.3 觀察指標(biāo)

患者年齡、性別、病史(高血壓及高血壓病程度和分級(jí)、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙飲酒史、教育程度)、是否處于他汀類藥物治療中。記錄患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中丟失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、是否應(yīng)用骨水泥。在第2天訪視患者，評(píng)估患者術(shù)后鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況、有無(wú)譫妄、疼痛程度及VAS評(píng)分，記錄患者術(shù)后譫妄發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度。分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2天、術(shù)后3天于外周血管取靜脈血4～5ml，裝入血清分離管放入4℃冰箱靜置2小時(shí)后高速離心15分鐘，收集上清液移至冷凍管分裝并放置于-80℃冰箱凍存，使用競(jìng)爭(zhēng)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定盒(ELISA)測(cè)定血清中LP-PLA2濃度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組的一般資料、術(shù)后VAS評(píng)分、譫妄發(fā)病率、LP-PLA2水平等分別進(jìn)行比較，并對(duì)譫妄組與非譫妄組LP-PLA2水平進(jìn)行比較，以t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料；以卡方檢驗(yàn)分析所有的計(jì)數(shù)資料，P值＜0.05(雙側(cè))差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者術(shù)前一般資料(年齡、性別、術(shù)前合并癥、術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)、是否處于他汀類藥物治療中、吸煙飲酒史、教育程度)等分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中丟失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、是否應(yīng)用骨水泥等分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血清LP-PLA2水平

譫妄組較非譫妄組，術(shù)前、術(shù)畢血清LP-PLA2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），譫妄組術(shù)后第2天、術(shù)后第3天血清LP-PLA2水平較非譫妄亞組高（P＜0.05）。見(jiàn)表

表 兩組患者術(shù)前、術(shù)畢血清LP-PLA2水平差異比較 （±s，ng/ml）

表 兩組患者術(shù)前、術(shù)畢血清LP-PLA2水平差異比較 （±s，ng/ml）

*P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天非譫妄組LP-PLA2 371.37±58.24352.72±65.94 281.56±46.55 301.29±53.12譫妄組LP-PLA2 362.83±67.06 376.23±73.29 387.13±69.39* 400.63±61.71*

3.討論

POD與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）、一過(guò)性腦缺血（Transient cerebral ischemia，TIA）均為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并常見(jiàn)于老年患者手術(shù)后。POD以急性起病、定向障礙、思維紊亂、注意力難以集中為主要特點(diǎn)[4]。其中骨科和心外科手術(shù)術(shù)后POD發(fā)病率明顯高于其他類型手術(shù)，老年患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)為4%～53%，因此POD被認(rèn)為是老年患者骨科手術(shù)及麻醉的克星。

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，即血小板活化因子乙酰水解酶（platelet-activating factor acetyl hydrolase，PAF-AH），可降解血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）。早期研究認(rèn)為L(zhǎng)P-PLA2可對(duì)抗動(dòng)脈的粥樣硬化進(jìn)展，原因在于：它可降解血小板活化因子，使血小板的聚集、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的趨化均減弱，并使白三烯等炎癥介質(zhì)的釋放受到抑制，從而減緩炎癥進(jìn)展和血栓形成[5]。正如本研究發(fā)現(xiàn)，譫妄組較非譫妄組，術(shù)后第2天、術(shù)后第3天LPPLA2水平高，提示LP-PLA2與老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生呈正相關(guān)。