萬 琪，李瑩星，梁雪霏，雍 琳，劉 敬，鐘 影*

（成都市錦江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610051）

中國的二胎政策在2015年正式開放，被計劃生育政策限制的有二胎生育愿望的夫妻大多為70、80后，他們在生育二胎時年齡偏大，面臨不孕風險。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，體外受精胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)和卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技術(shù)是許多準備再生育的不孕患者的選擇。患者為了得到較高的成功率往往要求移植兩個胚胎，雙胎增多明顯增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，為此本研究回顧性分析再生育患者在行IVF/ICSI后雙胎妊娠的結(jié)局，并和單胎妊娠結(jié)局進行比較，以供患者和醫(yī)生在充分了解風險的情況下理性選擇胚胎移植的個數(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月～2016年5月本院進行IVF/ICSI助孕患者的數(shù)據(jù)。分析再生育患者行IVF/ICSI后單胎妊娠和雙胎妊娠的結(jié)局。納入新鮮周期移植1～2個卵裂期或囊胚期胚胎臨床妊娠患者，排除宮外孕和三胎及三胎以上妊娠并隨訪至胎兒出生。再次生育患者前次妊娠為自然妊娠或助孕后妊娠。

1.2 患者助孕過程

患者取卵周期行短效長方案或拮抗劑方案或減量長效長方案。使用重組促卵泡刺激素或絕經(jīng)期促性腺素促排卵。當目標卵泡徑線18 mm及以上時注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）6000 IU～10000 IU。注射HCG后34～36 h取卵，取卵后4～6 h受精。取卵后3 d或5 d根據(jù)患者要求移植1～2個胚胎。采用雪諾酮90 mg/d，地屈孕酮40 mg/d，戊酸雌二醇4 mg/d進行黃體支持，胚胎移植14 d后進行血HCG檢測，移植28 d進行B超監(jiān)測，觀察到妊娠囊為臨床妊娠。B超確定妊娠后12 w前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。13～27 w的流產(chǎn)為晚期流產(chǎn)，妊娠滿28 w至不足37 w間分娩者為早產(chǎn)，抱嬰率=活產(chǎn)1個或2個新生兒的產(chǎn)婦/總產(chǎn)婦×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.3軟件用于統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用單向方差分析(ANOVA)或Wilcoxon rank-sum測試被用于群體間的比較。對離散變量，采用皮爾遜卡方Cochran-Mantel-Haenszel卡方,或確切概率測試用于群體間的比較。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 再生育患者一般情況

僅年齡在單胎妊娠患者和雙胎妊娠患者之間有差異，患者的一般情況詳見表1。

2.2 再生育患者的妊娠結(jié)局

單胎組早期流產(chǎn)率高于雙胎組，差異有統(tǒng)計學意義，雙胎妊娠即使停育一個胎兒，只要存活一個胎兒，也未計算為早期流產(chǎn)，雙胎妊娠最終能夠獲得一個嬰兒的概率較單胎妊娠大，因此，無論是剖宮產(chǎn)后還是順產(chǎn)后雙胎妊娠的抱嬰率均高于單胎妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后再生育患者雙胎妊娠晚期流產(chǎn)率高于單胎妊娠，差異有統(tǒng)計學意義。再生育患者雙胎妊娠組早產(chǎn)率、新生兒體重＜2500 g比率和Apgar評分＜8分新生兒比率均較單胎妊娠高，妊娠天數(shù)較單胎妊娠組短，差異有統(tǒng)計學意義，這些均表明雙胎妊娠的風險較單胎妊娠高。詳見表2。再生育組無畸形胎兒、新生兒死亡、圍生期死亡，故表中未列出。

表1 再生育患者一般情況比較（±s）

表1 再生育患者一般情況比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；AFC：基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)；總Gn量：總促性腺激素用量。單胎和雙胎比較，*P＜0.05

病例數(shù)（n）年齡（歲，x±s）不孕年限（年，x±s）身高（cm，x±s）體重（kg，x±s）BMI(kg/m2，x±s)AFC（個，x±s）總GN量（U，±s>）剖宮產(chǎn)后單胎 85 34.4±4.23 3.8±3.3 159.1±4.5 55.6±7.0 22.0±2.6 10.5±6.9 2244.4±607.0剖宮產(chǎn)后雙胎 42 32.9±3.3* 3.2±2.2 159.3±4.8 54.6±7.0 21.5±2.2 11.2±6.4 2232.1±714.2順產(chǎn)后單胎 173 35.0±3.9 4.6±3.8 159.5±4.6 56.7±7.7 22.3±3.0 9.9±6.0 2457.8±683.3順產(chǎn)后雙胎 72 33.7±3.9* 4.6±3.5 159.5±3.8 56.1±7.6 22.1±2.9 10.8±4.7 2295.7±637.3

表2 再生育患者妊娠結(jié)局分析

3 討 論

在輔助生殖助孕的歷史中既往可以移植5-6個胚胎，但是隨著技術(shù)進步，移植2個胚胎和3個及以上胚胎的妊娠率已經(jīng)相當，文獻報道近幾年單囊胚移植的妊娠率已達較高的水平[1]，選擇性單胚胎移植已成為輔助生殖技術(shù)中減少多胎妊娠的重要舉措。然而，中國實行了幾十年的計劃生育，二胎政策在近幾年才開放，有再生育愿望的患者往往年齡偏大，為了增加成功率或者有三胎生育愿望的夫妻往往要求移植2個胚胎。雖然移植2個胚胎并不代表妊娠即是雙胎，但移植一個胚胎發(fā)生雙胎妊娠的概率極低。雙胎妊娠孕產(chǎn)期和圍生期風險明顯較單胎妊娠高，且中國有高達46%的剖宮產(chǎn)率[2]，再生育的瘢痕子宮患者將面臨更大的風險。因此，再生育患者，尤其是瘢痕子宮患者在行IVF/ICSI時選擇移植胚胎個數(shù)是值得探討的問題。

從本文回顧性分析的結(jié)果可以看出，雙胎妊娠的早期流產(chǎn)率較單胎妊娠更低，主要是由于雙胎妊娠的胚胎如果停育一胎另外一胎的妊娠可能不受影響。患者仍能最終獲得一個新生兒，這與其他研究的結(jié)果相似[3]。再次生育組雙胎妊娠患者的年齡小于單胎妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義，推測可能的原因有年輕患者胚胎質(zhì)量更高，移植2個胚胎能獲得更高的著床率。雙胎妊娠的早產(chǎn)率較單胎妊娠高，平均妊娠天數(shù)較單胎妊娠短。剖宮產(chǎn)后再生育組雙胎妊娠晚期流產(chǎn)率更高，雖然雙胎妊娠最終的抱嬰率更高，但晚期流產(chǎn)率高于單胎組說明雙胎組孕婦在中孕期存在較高的流產(chǎn)風險，此時胎兒已經(jīng)成型，流產(chǎn)的發(fā)生無疑給產(chǎn)婦和家屬帶來巨大的身心傷害。如若發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、肺炎、敗血癥、低血糖、貧血等風險亦較高[4]。尤其行輔助生殖（ART）助孕的雙胎患者，與自然妊娠的雙胎患者比較，其胎膜早破、產(chǎn)前貧血、早產(chǎn)的風險均更高[5]。

我們的數(shù)據(jù)中將再生育患者分為順產(chǎn)后和剖宮產(chǎn)后的主要原因是需要著重了解瘢痕子宮再生育的風險，尤其是瘢痕子宮雙胎妊娠的風險。子宮破裂是妊娠期威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，此種并發(fā)癥的發(fā)生常伴有瘢痕子宮，而在非瘢痕子宮發(fā)病率則很低，且一般發(fā)生在孕晚期[6]。雙胎妊娠的子宮比單胎妊娠時更大，肌纖維拉的更長，子宮瘢痕處更容易行成裂口，甚至有雙胎妊娠在孕13 w即發(fā)生瘢痕子宮破裂的報道[7]。瘢痕子宮除了有更高的子宮破裂風險，前置胎盤、不明原因死產(chǎn)的風險也是增高的[8-11]。但在我們的結(jié)果和另一些報道中未發(fā)現(xiàn)死產(chǎn)風險升高[12]。

除了瘢痕子宮的風險，雙胎妊娠自身即是高危妊娠，妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦妊娠期危重情況死亡率均較單胎妊娠更高[13]。且ART的雙胎妊娠比自然妊娠的雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎具有更高的前置胎盤發(fā)生率、選擇性剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、極早早產(chǎn)率、低出生體重兒及先天異常[14]。雙胎妊娠的新生兒低體重比例及Apgar評分均不如單胎妊娠。在IVF治療中，瘢痕子宮雙胎妊娠具有更高的子宮破裂風險，早產(chǎn)率和新生兒產(chǎn)后死亡率是明顯升高的[15]。

我們的數(shù)據(jù)分析了順產(chǎn)后再生育患者雙胎妊娠的結(jié)局，其結(jié)果和剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠的結(jié)局類似，相比較于單胎妊娠，雙胎妊娠具有更高的早產(chǎn)率、＜2500 g新生兒出生率、抱嬰率，更短的妊娠天數(shù)和更高的新生兒Apgar評分＜8比率。由于我們的患者在獨立的生殖中心進行助孕，其妊娠結(jié)局為電話隨訪，患者對孕期并發(fā)癥認知和敘述的不同，因此未能精確記錄患者孕期的其他并發(fā)癥風險。

我們的數(shù)據(jù)和其他研究都表明雙胎妊娠的風險較單胎妊娠高，尤其是瘢痕子宮后的雙胎妊娠可能面臨更多的風險。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，早產(chǎn)兒的存活率明顯升高，新生兒疾病亦能夠得到較好的治療[16,17]。如果患者有二胎生育的愿望，連續(xù)兩次妊娠伴隨的妊娠期風險與一次雙胎妊娠的風險誰更大是值得探討的，尤其是一胎剖宮產(chǎn)后二胎可能面臨子宮破裂等孕產(chǎn)期風險[18]。對于瘢痕子宮的患者，再次剖宮產(chǎn)的術(shù)中出血量更多，前置胎盤發(fā)生率更高[19]。另外，對于ART助孕的患者，單胎妊娠有較高的早期流產(chǎn)風險，對于胚胎情況不算太好的患者，僅移植一個胚胎可能會降低妊娠率，我們的數(shù)據(jù)也表明，雙胎妊娠最終的抱嬰率是高于單胎妊娠的。中國ART助孕的費用為全自費，若失敗無疑給患者造成較大的經(jīng)濟和心理負擔。對有二胎生育愿望的初次生育患者，單胎妊娠后再次妊娠會延遲她們再次生育的時間。因此，對于患者移植胚胎的個數(shù)，不僅僅只是考慮雙胎妊娠的風險，而應該從患者的家庭背景、生育愿望、身體情況、胚胎情況綜合考慮，將可能面臨的風險與獲益與患者充分溝通后最終決定。