惠州博羅縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科 鄧星雷

惠州博羅縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 簡(jiǎn)航宇

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是老年人高發(fā)的由冠狀動(dòng)脈急性缺血缺氧所引起的一類心血管疾病。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究顯示，室性心律失常已經(jīng)成為AMI最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致AMI患者死亡的最主要原因［1-2］，因此，早期預(yù)測(cè)室性心律失常的發(fā)生對(duì)AMI患者預(yù)后的改善具有重要意義［3-4］。QT間期離散度（QT dispersi，QTd）是指同步記錄的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中最長(zhǎng)與最短的QT間期的差值，可以有效反映心室肌復(fù)極的均一性及電穩(wěn)定性程度。苗磊和劉培良［5］研究顯示，QTd水平的升高和室性心律失常的發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究觀察了150例老年AMI患者QTd的變化，探究QTd對(duì)老年AMI患者室性心律失常發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年1月博羅縣人民醫(yī)院收治的150例老年AMI患者的臨床資料，其中，男84例，女66例，年齡61～77歲。所有患者均符合AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：(1)持續(xù)胸痛至少30 min，且舌下含服硝酸甘油片無(wú)法緩解；(2)血清酶檢測(cè)結(jié)果顯示肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶存在動(dòng)態(tài)改變；(3)心肌梗死處存在損傷性ST段抬高及病理性Q波。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心房顫動(dòng)、左和/或右束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂等癥狀者；(2)入院后1周內(nèi)服用過(guò)β受體阻滯劑等抗心律失常的藥物者；(3)已安裝心臟起搏器者。根據(jù)患者心律失常發(fā)生情況分為3組，分別為惡性室性心律失常組（A組）：存在室顫、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等癥者，共42例；潛在惡性室性心律失常組（B組）：存在偶發(fā)、多源的室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者，共60例；無(wú)室性心律失常組（C組）：住院期間未發(fā)生心律失常者，共48例。

二、檢查方法

儀器使用日本光電ECG-1350P型心電圖機(jī)，走紙速度為25 mm/s，定標(biāo)電壓1 mV/10 mm。所有患者入院后當(dāng)日進(jìn)行常規(guī)同步十二導(dǎo)聯(lián)ECG檢查，若為下壁心肌梗死則加作V7～9、V3R～5R導(dǎo)聯(lián)。T波終點(diǎn)位置確定方法：(1)T波下降支切線與基線的交點(diǎn)；(2)T波下降支若較直，則取T波回到等電位線的那一點(diǎn)；(3)存在U波時(shí)，取T波和U波相互交界的最低點(diǎn)。測(cè)定QT間期和R-R間期，每一個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3個(gè)取平均值。

QTd的測(cè)定：測(cè)量患者12導(dǎo)聯(lián)中各導(dǎo)聯(lián)的QT間期，將最長(zhǎng)與最短QT間期相減所得即為QTd。校正QTd（QTcd）的測(cè)定：測(cè)量患者12導(dǎo)聯(lián)中各導(dǎo)聯(lián)的R-R間期，按Bazzetts公式計(jì)算QTcd=QTd/。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間對(duì)比采用方差分析，多組間兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1。

結(jié) 果

一、3組患者一般資料比較

3組患者年齡、性別等一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

二、各組QTd和QTcd水平比較

各組間QTd和QTcd水平相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且QTd和QTcd水平A組＞B組＞C組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

二、不同QTd截?cái)嘀祵?duì)AMI患者心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值

QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)，對(duì)AMI患者心律失常預(yù)測(cè)的靈敏度最高、特異性最低；QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)，對(duì)AMI患者心律失常預(yù)測(cè)的靈敏度最低、特異性最高；QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)，對(duì)AMI患者心律失常預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度均較高，且約登指數(shù)最高。故QTd截?cái)嘀等?0 ms是最佳截?cái)嘀?。?jiàn)表3。

討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，心血管疾病的發(fā)病率持續(xù)升高，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［7］。AMI是最常見(jiàn)的心血管疾病之一，一般由冠脈血栓脫落、粥樣斑塊破裂、情緒波動(dòng)等原因所致，老年人是其主要發(fā)病人群［8-9］。由于AMI患者部分心肌發(fā)生急性壞死，因此常存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、心功能不全等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)致命性的室性心律失常而致猝死［10］。

表1 3組急性心肌梗死患者一般資料比較

表2 3組急性心肌梗死患者QTd和QTcd水平比較（±s）

表2 3組急性心肌梗死患者QTd和QTcd水平比較（±s）

注：A組為惡性室性心律失常組，B組為潛在惡性室性心律失常組，C組為無(wú)室性心律失常組

組別 例數(shù) QTd（ms）QTcd（ms）A組 42 87±16 93±19 B組 60 65±11 71±13 C組 48 51±9 57±10 F值 — 31.584 20.781 P值 — ＜0.05 ＜0.05

表3 不同QTd截?cái)嘀祵?duì)AMI患者心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值

心電圖是目前常應(yīng)用于AMI患者的心肌電生理情況監(jiān)測(cè)手段，其中QT間期是反映心室除極與復(fù)極總時(shí)間的指標(biāo)，心率越快QT間期越短［10-11］。QTd是表示不同導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)與最短QT間期之差，能夠直接有效地反映心肌復(fù)極的離散度，在對(duì)其進(jìn)行校正后可得到QTdc。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)各組間QTd和QTcd水平相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且QTd和QTcd水平A組＞B組＞C組。由此可見(jiàn)，AMI患者的QTd和QTcd水平較正常健康者而言更高，且AMI患者中發(fā)生室性心律失常的患者QTd和QTcd水平顯著高于未發(fā)生室性心律失常的患者，這與王超豪［12］和趙妍等［13］研究所示結(jié)果相似。QTcd能夠表示不同部位心肌復(fù)極的不均一性以及電不穩(wěn)定性，筆者分析AMI患者的QTd和QTcd水平更高的原因可能是：(1)AMI患者心肌長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致心室肌細(xì)胞傳導(dǎo)發(fā)生障礙，造成復(fù)極均勻或遲緩；(2)心肌長(zhǎng)期受到損害，會(huì)發(fā)生廣泛性的心肌纖維化，并引起心室復(fù)極不穩(wěn)定，QT間期改變；(3)心肌壞死后釋放出鉀離子，使局部心肌的傳導(dǎo)速度減緩，QT間期增加；(4)AMI病發(fā)后血液兒茶酚胺水平會(huì)升高，而缺血部位的兒茶酚胺則會(huì)耗竭，心肌復(fù)極不平衡，導(dǎo)致QT間期增加；(5)缺血后鈣離子會(huì)向心肌細(xì)胞中內(nèi)流，造成跨膜動(dòng)作電位平臺(tái)期復(fù)極減緩，QT間期增加［14-15］。對(duì)于QTd與心律失常的關(guān)系，分析原因，一方面是缺血部位存在的尚未壞死的心肌會(huì)使心肌纖維發(fā)生異向性傳導(dǎo)，且AMI發(fā)生后心肌纖維化形成的膠原基質(zhì)會(huì)使心肌電生理特性出現(xiàn)異常；另一方面，壞死的心肌細(xì)胞釋放的鉀離子會(huì)導(dǎo)致壞死心肌周圍浦肯野（purkinje）纖維的自律性增高，易引發(fā)心律失常。本研究還分析了不同QTd截?cái)嘀祵?duì)AMI患者心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)，對(duì)AMI患者心律失常預(yù)測(cè)的靈敏度最高、特異性最低；QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)，對(duì)AMI患者心律失常預(yù)測(cè)的靈敏度最低、特異性最高；QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)，對(duì)AMI患者心律失常預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度均較高，且約登指數(shù)最高。由結(jié)果可知，在QTd≥70 ms時(shí)，雖然能夠有效提高其漏診率，但誤診率較高；在QTd≥50 ms時(shí)，雖然誤診率較低，但漏診率較高；而當(dāng)QTd≥60 ms時(shí)，則能夠保證誤診率、漏診率均在較低水平，且約登指數(shù)較高，具有較高的效能。此外，老年AMI患者由于年齡較大，病情變化較快，對(duì)患者進(jìn)行QTd監(jiān)測(cè)有助于觀察患者的病情進(jìn)展以及預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生［16-17］。

綜上所述，老年AMI患者QTd、QTcd越高則室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)QTd截?cái)嘀等?0 ms時(shí)對(duì)老年AMI患者室性心律失常具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。