劉 琳，李 巖

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110004)

四君子湯主要由人參、白術(shù)、茯苓和甘草四味中草藥組成[1]。人參性甘，為君藥，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益氣之效；白術(shù)甘苦性溫，為臣藥，可助君藥燥濕健脾、益氣助運(yùn)；茯苓甘淡性平，為佐藥，具有滲濕健脾的功效；甘草甘淡，為使藥，可用于調(diào)和藥材，和中益氣[2]。四味中草藥均為平和之品，相輔相成，不偏不盛，補(bǔ)而不峻，全方配伍共奏健脾養(yǎng)胃、益氣補(bǔ)中之效。四君子湯主治脾胃氣虛證，現(xiàn)臨床多用于治療慢性胃炎、胃潰瘍、功能性消化不良、慢性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等胃腸道疾病，且取得了良好的治療效果。關(guān)于四君子湯的藥理研究最早可追溯于20世紀(jì)70年代，研究者發(fā)現(xiàn)四君子湯在調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)、改善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收等方面有很好的調(diào)節(jié)作用，可在不同程度上改善脾胃氣虛患者胃腸功能紊亂[3]。近幾年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)該方的藥理作用給予了廣泛關(guān)注，闡明了許多新藥理作用，其中四君子湯在胃腸道中的藥理作用受到高度重視。現(xiàn)就四君子湯對(duì)胃腸道藥理作用的研究進(jìn)展予以綜述。

1 促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收

脾主運(yùn)化、統(tǒng)血、升清、輸布水谷精微，是人體攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要器官[4]。脾胃氣虛會(huì)導(dǎo)致消化遲緩、運(yùn)化失調(diào)，并可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。劉佳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)利血平建立的脾胃氣虛型大鼠體重及尿D-木糖排泄率下降，葡萄糖吸收量降低，且伴葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2及信使RNA表達(dá)減少。經(jīng)四君子湯治療后，四君子湯組大鼠的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2及信使RNA表達(dá)增加，葡萄糖吸收量提高，且指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于自然恢復(fù)組[5]。這說明四君子湯具有改善蛋白質(zhì)翻譯表達(dá)的功能，它通過促進(jìn)小腸上皮細(xì)胞微絨毛生長(zhǎng)，頂端漿膜內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2水平增加，以促進(jìn)葡萄糖吸收，從而達(dá)到改善胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力的目的。黃麗花等[6]研究也證實(shí)，四君子湯可通過修復(fù)腸黏膜來增加小腸對(duì)葡萄糖的吸收，且其與脾虛大鼠腸道葡萄糖的吸收具有量效關(guān)系。

2 調(diào)節(jié)物質(zhì)能量代謝

糖是機(jī)體的一種重要能量來源，人體所需能量的50%～70%來自糖。在糖酵解代謝途徑中，糖原磷酸化酶催化糖原分解，腺苷三磷酸生成環(huán)腺苷酸,環(huán)腺苷酸與蛋白激酶A調(diào)節(jié)亞基結(jié)合，激活磷酸化酶激酶，促使糖原磷酸化酶磷酸化，進(jìn)而分解糖原產(chǎn)生葡萄糖并產(chǎn)生能量。同時(shí)環(huán)腺苷酸與蛋白激酶A調(diào)節(jié)亞基結(jié)合，催化亞基釋放后轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核內(nèi)使環(huán)腺苷酸反應(yīng)原件結(jié)合蛋白磷酸化，影響它的轉(zhuǎn)錄活性，從而影響特定基因轉(zhuǎn)錄[7-8]。研究表明，與脾氣虛證模型組的大鼠相比，四君子湯組大鼠胃組織中的環(huán)腺苷酸、蛋白激酶A、磷酸化酶激酶、糖原磷酸化酶及環(huán)腺苷酸反應(yīng)原件結(jié)合蛋白的信使RNA和蛋白表達(dá)增加，腺苷三磷酸生成增加[9]。因此推斷，四君子湯可通過激活胃環(huán)腺苷酸-蛋白激酶A信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，影響目的基因轉(zhuǎn)錄，加速糖原酵解，從而產(chǎn)生能量。但四君子湯具體作用于哪個(gè)靶點(diǎn)基因，是否只作用于環(huán)腺苷酸-蛋白激酶A單一通路，目前尚不明確，仍需進(jìn)一步研究探。

琥珀酸脫氫酶是三羧酸循環(huán)的關(guān)鍵酶，也是反映線粒體功能的標(biāo)準(zhǔn)酶，其活性強(qiáng)弱不僅反映了三羧酸循環(huán)運(yùn)行程度，還間接反映了細(xì)胞有氧氧化糖代謝水平。成映霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，脾氣虛模型組大鼠小腸組織的琥珀酸脫氫酶活性顯著降低，而四君子湯可提高大鼠小腸組織的琥珀酸脫氫酶活性，且與劑量呈正相關(guān)。

糖原分解產(chǎn)生葡萄糖，葡萄糖經(jīng)檸檬酸循環(huán)或其他代謝途徑進(jìn)行脫氫反應(yīng)，產(chǎn)生成對(duì)氫原子以還原當(dāng)量還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸或還原型黃素腺嘌呤二核苷酸形式存在，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸或還原型黃素腺嘌呤二核苷酸于線粒體中經(jīng)氧化呼吸鏈徹底氧化，生成水和腺苷三磷酸。細(xì)胞色素氧化酶是線粒體呼吸鏈氧化磷酸化過程中的關(guān)鍵酶，劉友章等[11]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可通過修復(fù)線粒體中損傷的線粒體基因使細(xì)胞色素氧化酶亞基基因序列恢復(fù)正常，細(xì)胞色素含量增加，細(xì)胞色素氧化酶水平升高，從而促進(jìn)細(xì)胞能量代謝。

3 調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)

食物的消化是通過消化道肌肉的收縮和舒張，將食物磨碎，并使之與消化液充分混合，同時(shí)將食物不斷向消化道遠(yuǎn)端推送來實(shí)現(xiàn)的。因此，胃腸動(dòng)力對(duì)維持人體正常的消化功能起重要作用[12]。

四君子湯治療脾胃氣虛證患者的胃腸功能紊亂與其對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的雙向調(diào)整作用有關(guān)[13]。巫燕莉和李燕舞[14]通過比較四君子湯單味藥對(duì)離體腸管運(yùn)動(dòng)的影響發(fā)現(xiàn)，黨參對(duì)家兔自發(fā)活動(dòng)起抑制作用，不僅能拮抗乙酰膽堿，還能拮抗氯化鋇及腎上腺素，而白術(shù)與黨參的作用相似；茯苓僅有拮抗腎上腺素的作用；炙甘草雖有較強(qiáng)的拮抗乙酰膽堿、氯化鋇的作用，但對(duì)腎上腺素?zé)o作用。所以當(dāng)腸管處于不同狀態(tài)時(shí)，四君子湯可表現(xiàn)出不同的作用，通過雙向調(diào)整使腸管運(yùn)動(dòng)正常化。

當(dāng)平滑肌受到電刺激時(shí)，細(xì)胞外的鈣離子向胞內(nèi)移動(dòng)，促使胞內(nèi)鈣離子水平升高。增加的鈣離子與鈣調(diào)蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，促使肌球蛋白輕鏈激酶激活，肌球蛋白輕鏈磷酸化，從而使肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白發(fā)生相對(duì)滑動(dòng)，平滑肌產(chǎn)生收縮[15]。鐘子勛等[16]從胃腸平滑肌分子生物學(xué)角度研究四君子湯的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)，使用四君子湯干預(yù)后，脾虛證模型大鼠的胃排空能力增強(qiáng)，但胃竇平滑肌鈣調(diào)蛋白、肌球蛋白輕鏈激酶表達(dá)量和腺苷三磷酸酶活性下降。故推測(cè)，四君子湯可能通過調(diào)節(jié)鈣調(diào)蛋白-肌球蛋白輕鏈激酶信號(hào)通路舒緩胃平滑肌高張力而間接促進(jìn)胃腸動(dòng)力。

修宗昌等[17]運(yùn)用放射免疫法、硝酸還原酶法、分光光度法對(duì)脾虛證小腸運(yùn)動(dòng)異常的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與正常組和四君子湯組相比，脾虛證模型組大鼠十二指腸、空腸、回腸平滑肌中的血管活性肽、一氧化氮水平和一氧化氮合酶活性明顯降低，腸道平滑肌張力明顯升高，而四君子湯組與正常組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，脾虛證與小腸平滑肌的血管活性肽/一氧化氮信號(hào)通路有密切聯(lián)系，該信號(hào)通路變化可能導(dǎo)致脾虛證小腸運(yùn)動(dòng)異常，而四君子湯可通過調(diào)節(jié)平滑肌血管活性肽/一氧化氮信號(hào)通路調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)。

4 調(diào)節(jié)胃腸激素

胃腸激素是一類由胃腸道黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，胃腸壁神經(jīng)末梢釋放的活性物質(zhì)，因其屬于肽類物質(zhì)，故也稱為胃腸肽[18]。胃腸激素包括促胃液素、縮膽囊素、促胰液素、胃動(dòng)素和抑胃肽等，它們對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)及消化吸收起重要作用。

胃泌素又稱促胃液素，由胃竇及十二指腸的G細(xì)胞分泌，具有刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，增加胃腸道運(yùn)動(dòng)，延緩胃排空的功能。同時(shí)，它還能促進(jìn)胃及上部腸道黏膜細(xì)胞的分裂增殖[19]。胃酸大量分泌可使胃壁受胃酸侵蝕，黏膜充血，胃消化功能下降；十二指腸和空腸的胃泌素水平降低，導(dǎo)致黏膜細(xì)胞增殖能力降低，黏膜絨毛變短，消化吸收能力下降。而四君子湯對(duì)胃腸道胃竇局部胃泌素水平具有調(diào)節(jié)作用，并能間接減少胃酸、胃蛋白酶的分泌，對(duì)消化道起保護(hù)作用[20]。

胃動(dòng)素是一種由22個(gè)氨基酸組成的多肽，其能引起胃強(qiáng)烈收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，在消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ期中起重要作用[21]。有學(xué)者通過酶聯(lián)免疫吸附法觀測(cè)胃動(dòng)素水平發(fā)現(xiàn)，脾氣虛組、四君子湯組的血清胃動(dòng)素平均水平均低于空白組，而四君子組高于脾氣虛組[22]。孫曉芬等[23]研究也證實(shí)，四君子湯能升高脾虛大鼠血清中的縮膽囊素及生長(zhǎng)抑素水平，降低胃組織中的縮膽囊素及生長(zhǎng)抑素水平，同時(shí)使血清及胃組織中的胃泌素水平升高。

Ghrelin是一種由28個(gè)氨基酸組成的內(nèi)源性肽類物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，控制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的作用[24]。呂林等[25]通過耗氣破氣加饑飽失常法加疲倦法構(gòu)造脾虛證大鼠模型，并采用雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Ghrelin水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常組相比，模型組大鼠的血清Ghrelin水平明顯降低；而與模型組相比，四君子組與莫沙比利組大鼠的血清Ghrelin水平顯著升高，表明四君子湯可通過提高Ghrelin水平改善脾虛證癥狀。

5 促進(jìn)黏膜損傷修復(fù)

胃腸黏膜損傷是臨床常見的病理改變，也是多種胃腸道疾病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。其中，胃黏膜更新與修復(fù)能力下降，黏膜屏障防御能力降低，黏膜血流量減少是導(dǎo)致胃腸黏膜損傷的主要病理基礎(chǔ)，而上皮細(xì)胞遷移在胃腸黏膜損傷中起重要作用[26]。多胺是細(xì)胞遷移的必需物質(zhì)，鈣離子是多胺調(diào)控通路下游重要的第二信使，是細(xì)胞增殖、遷移的關(guān)鍵樞紐[27]。多胺通過提高電壓門控鉀通道蛋白的表達(dá)，增加鉀離子外流，使細(xì)胞膜超極化，增加鈣離子內(nèi)流驅(qū)動(dòng)力促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，提高細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平。RhoA活性主要受細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)控，活化的Rho可促進(jìn)肌球蛋白輕鏈磷酸化，誘導(dǎo)肌動(dòng)蛋白聚合，促進(jìn)應(yīng)力纖維形成和細(xì)胞遷移[28-29]。

涂小華等[30]研究表明，四君子湯可促進(jìn)鉀通道信使RNA及蛋白表達(dá)，提高細(xì)胞膜超極化水平，促進(jìn)細(xì)胞遷移。他們進(jìn)一步研究[31]發(fā)現(xiàn)，與含鈣培養(yǎng)正常組相比，無鈣培養(yǎng)正常組的細(xì)胞遷移數(shù)明顯減少；而與無鈣培養(yǎng)正常組相比，無鈣培養(yǎng)四君子湯組的細(xì)胞遷移數(shù)明顯增加，但低于有鈣培養(yǎng)正常組。雖然四君子湯可改善無鈣培養(yǎng)所致的細(xì)胞遷移抑制，但不能恢復(fù)至有鈣培養(yǎng)的正常水平。這提示，四君子湯可通過促進(jìn)鈣離子內(nèi)流和提高鈣離子釋放兩種途徑提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，且以促進(jìn)鈣離子內(nèi)流為主而促進(jìn)細(xì)胞遷移。

6 改善腸道黏膜免疫

消化道通過食物為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)和能量，同時(shí)它也是病原微生物進(jìn)入機(jī)體的主要通道。腸道黏膜上皮和黏膜相關(guān)性淋巴組織組成了機(jī)體腸黏膜免疫系統(tǒng)，是機(jī)體對(duì)抗病原的重要物理屏障和免疫屏障，也是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分[32]。IgA主要由消化道黏膜固有層的漿細(xì)胞合成分泌，是黏膜局部免疫的最重要因素，具有阻止病原體黏附、免疫排除、中和毒素及病原體的作用。黃子慧等[33]研究發(fā)現(xiàn)，四君子湯可以通過促進(jìn)仔豬腸道IgA信使RNA的表達(dá)，增加分泌型IgA的合成分泌，提高仔豬機(jī)體的免疫應(yīng)答能力。張博等[34]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃氣虛證大鼠腸黏膜分泌型IgA水平下降，腸組織中的CD3細(xì)胞、CD8細(xì)胞減少。且與自然恢復(fù)組相比，四君子湯組大鼠腸黏膜的分泌型IgA分泌明顯增加，CD3細(xì)胞、CD8細(xì)胞增多[34]。這表明，腸道黏膜局部免疫功能紊亂可能是脾胃氣虛證的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而四君子湯可通過調(diào)節(jié)腸黏膜局部免疫功能治療脾胃氣虛證。

7 調(diào)整腸道微生態(tài)菌群

人類的腸道寄居著數(shù)以萬億個(gè)細(xì)菌，它們形成了復(fù)雜的微生態(tài)菌群，對(duì)機(jī)體的腸道屏障、黏膜分泌功能、免疫功能、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝等起重要作用[37-39]。腸道細(xì)菌主要包括類桿菌、腸桿菌、雙歧桿菌及幽桿菌等[40]，其中研究者常用雙歧桿菌/大腸桿菌來反映腸道細(xì)菌的定植力，也用來評(píng)價(jià)腸道菌群的平衡狀態(tài)。吳秀等[41]研究發(fā)現(xiàn)，脾虛會(huì)導(dǎo)致小鼠腸道菌群失調(diào)，雙歧桿菌、乳酸桿菌、脆弱擬桿菌及大腸桿菌數(shù)量明顯增多，細(xì)菌定植力下降。而經(jīng)四君子湯多糖治療后，其細(xì)菌數(shù)量呈下降趨勢(shì)，細(xì)菌定植力趨于恢復(fù)正常，且高劑量作用更明顯。鞠寶玲等[42]利用克林霉素建立腸道菌群失調(diào)模型小鼠發(fā)現(xiàn)，四君子湯可增加腸道雙歧桿菌及乳酸桿菌菌落數(shù)量，使腸球菌顯著減少，且不提高腸桿菌菌量。孟良艷等[43]通過16SrDNA測(cè)序法研究四君子湯對(duì)大鼠腸道菌群多樣性的影響發(fā)現(xiàn)，經(jīng)利血平造模的脾虛大鼠腸道菌群減少，菌群多樣性發(fā)生改變，其中腸道中的擬桿菌屬比例增加，乳桿菌屬的比例減少。經(jīng)四君子湯治療后，腸道菌群多樣性恢復(fù)，且菌群數(shù)較造模前增加。以上研究表明，四君子湯可調(diào)節(jié)腸道菌群，其對(duì)腸道菌群的作用可能是治療脾虛證的機(jī)制之一。

8 小 結(jié)

胃腸道疾病(功能性消化不良、消化性潰瘍、慢性胃炎等)存在易長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。目前，西藥治療胃腸道疾病多應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥及抑酸劑，但其治療效果有限，停藥后易復(fù)發(fā)。因此，亟需探索新的、更為有效的治療方案。四君子湯在腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、能量代謝、胃腸運(yùn)動(dòng)、胃腸激素分泌、黏膜損傷修復(fù)、黏膜免疫、腸道菌群等方面均有調(diào)節(jié)作用，這些藥理作用將為臨床應(yīng)用四君子湯治療胃腸道相關(guān)疾病提供理論基礎(chǔ)及新診療思路。