劉兵華 王思堯 李 莉

進入本世紀以來，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅人類生命健康的“頭號殺手”[1]。目前，臨床上關(guān)于CHD的具體發(fā)病機制尚不明確，但是由于炎癥或氧化應(yīng)激反應(yīng)所引起的血栓形成和血管收縮被公認為是CHD最重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，有研究顯示，無明顯血流受阻的輕度冠狀動脈狹窄患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的風(fēng)險遠遠高于重度狹窄患者[2]。因此，如何準確判斷血管病變程度，進行合理的分層治療，對于提高治療效果、降低醫(yī)療資源浪費具有十分重要的臨床價值。目前臨床上主要通過冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）或血清生物學(xué)標(biāo)志物等判斷冠狀動脈狹窄程度[3]，但是CAG屬于有創(chuàng)性操作，價格昂貴，且僅能顯示管腔狹窄程度，卻無法直觀提供易損斑塊的狀態(tài)和性質(zhì)信息，從而影響了醫(yī)生對患者病情嚴重程度評估的準確性[4]。炎性因子和炎癥細胞被認為是冠心病最關(guān)鍵的參與角色，與易損斑塊的破裂和血栓形成密切相關(guān)[5]。巨噬細胞遷移抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是一種具有高度保守系列的多效炎性趨化因子，可促使巨噬細胞吞噬氧化LDL形成泡沫細胞，從而加速易損斑塊的形成和破裂[6]。近年來，臨床上逐漸關(guān)注MIF作為新的心血管疾病診斷和治療標(biāo)志物的潛力。但是目前關(guān)于MIF與冠心病患者CAG影像學(xué)表現(xiàn)之間的相關(guān)性研究尚少，與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定的關(guān)系尚無確切定論，筆者希望通過探討MIF在CHD患者中的表達情況以及與病變嚴重程度的相關(guān)性，為MIF作為冠狀動脈狹窄程度的潛在診斷指標(biāo)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)研究報告如下：

資料與方法

1.臨床資料 本項研究選取2017年1月至2018年2月期間，在我院心內(nèi)科就診并接受治療的CHD患者189例，其中男性患者114例，女性患者75例，年齡為39～83歲，平均年齡（61.47±10.25）歲。所有患者均接受CAG、心電圖、心臟超聲和血液生化檢查。根據(jù)CHD患者的臨床表現(xiàn)、心電圖變化和CAG檢查結(jié)果等，將CHD患者又分為三組，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）（n=57）、穩(wěn)定性心絞痛（stability angina pectoris，SAP）（n=63）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstability angina pectoris，UAP）（n=69）。另外選擇同時期在我院因相同的胸痛癥狀就診，進行CAG檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，心肌酶和cTnI檢查呈陰性的46例受試者作為對照組納入本項研究。對CHD患者進行Gensini評分以評估疾病程度。本項研究已獲得倫理委員會批準。兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥史、吸煙史基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 受試者的一般臨床資料分析[±s，n（%）]

表1 受試者的一般臨床資料分析[±s，n（%）]

指標(biāo) 對照組（n=46）CHD組（n=189） F/χ2 P值年齡/歲 60.36±8.94 61.47±10.25 0.313 0.755男性 29（48.0） 114（56.9） 0.115 0.734 BMI/（kg/m2） 23.27±0.85 23.13±0.91 0.948 0.344糖尿病史 4（8.7） 29（15.3） 1.355 0.245高血壓史 12（26.0） 68（36.0） 1.612 0.204高脂血癥史 8（17.4） 53（28.0） 2.184 0.140吸煙史 7（15.2） 39（20.6） 0.690 0.406

2.患者選擇 （1）納入標(biāo)準：①所有患者經(jīng)CAG檢查，至少有1支冠狀動脈局部狹窄≥50%，確診為CHD；②具有完整的臨床資料；③由患者或家屬簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準：①不符合上述納入標(biāo)準的患者；②受試前3個月接受過溶栓、抗凝、抗血小板藥物治療者；③受試前3個月接受過激素、非甾體類抗炎藥物、阿片受體激動劑等治療者；④治療前出現(xiàn)嚴重的意識障礙、高血壓危象、急性心力衰竭等患者；⑤合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎者；⑥合并嚴重的免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急慢性嚴重感染、嚴重出血傾向者；⑦合并嚴重的肝腎功能損傷、惡性腫瘤者等。

3.研究方法 （1）血液樣本采集：所有患者于確診后第二天晨起時采集肘靜脈血置于EDTA抗凝管（美國BD公司）中，3 500 r/min離心5 min，收集上清，置于-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

（2）實驗室生化檢查：采用SYSMEX XE2100全自動血液生化分析儀（日本SYSMEX公司）檢測cTnI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)。

（3）MIF抗原含量檢測：采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清MIF水平，MIF檢測試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供，根據(jù)試劑盒說明書操作進行。

（4）CAG：患者在檢查前，適度放松手腕，自橈骨莖突上2cm處行穿刺，經(jīng)鞘管注射3 000～6 000 U肝素，對左右冠狀動脈進行全方位拍片檢查，采用DSA圖像處理系統(tǒng)定量分析冠狀動脈病變支數(shù)和狹窄程度。

（5）病變支數(shù)：①單支病變：左冠狀動脈的左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）中任一單支血管狹窄＞50%。②雙支病變：LAD、LCX、RCA中任意兩單支血管狹窄＞50%或者左主干（LM）病變。③3支病變：LAD、LCX、RCA均狹窄，或者LM合并RCA同時病變。

（6）冠狀動脈病變程度[7]：采用Gensini評分系統(tǒng)來評價：1分，狹窄＜25%；2分，25%～50%狹窄；4分：51%～75%狹窄；8分：76%～90%狹窄；16分：91%～99%狹窄；32分，100%狹窄。冠狀動脈個段所占的系數(shù)：LM×5；前降支近、中、遠段分別×2.5、×1.5、×1；第一及第二對角支分別×1、×0.5；回旋支近、中、遠段分別×2.5、×1.5、×1；右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支、左心室后支分別×1，所有病變得分相加為最后總分。根據(jù)Gensini評分，0～30分定義為輕度病變，31～60分定義為中度病變，＞60分定義為重度病變。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 本資料采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，多組間計量資料比較采用方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較 比較兩組受試者入院時血液生化指標(biāo)，結(jié)果顯示，CHD患者cTnI含量高于對照組受試者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而其他各項指標(biāo)包括FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組受試者入院時檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組受試者入院時檢查結(jié)果比較（±s）

指標(biāo) 對照組（n=46）CHD組（n=189） F/χ2/Z P值cTnI/（μg/L） 0.17±0.42 5.78±3.96 9.580 0.000 FPG/（mmol/L） 5.04±0.93 5.27±1.18 1.232 0.219 TG/（mmol/L） 1.68±0.82 1.97±1.14 1.625 0.106 TC/（mmol/L） 4.20±1.23 4.61±1.35 1.878 0.062 HDL-C/（mmol/L）1.27±0.26 1.21±0.24 1.496 0.136 LDL-C/（mmol/L）2.37±0.64 2.50±0.58 1.336 0.183

2.各受試者血清MIF表達情況以及Gensini評分比較 采用ELISA法檢測各亞組CHD患者和對照組受試者血清MIF表達情況。結(jié)果顯示，各亞組CHD患者血清MIF平均水平和Gensini評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，UAP和AMI患者血清MIF平均水平和Gensini評分高于SAP患者，同時，AMI患者血清MIF平均水平和Gensini評分也高于UAP患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 各組受試者血清MIF表達情況和Gensini評分比較（±s）

表3 各組受試者血清MIF表達情況和Gensini評分比較（±s）

注：與正常對照組比較，a P＜0.05；與SAP亞組患者比較，b P＜0.05；與UAP亞組患者比較，b P＜0.05

組別 亞組 例數(shù) MIF/（μg/L） Gensini評分對照組 46 0.23±0.10 16.39±1.12 CHD組 SAP 63 1.16±0.59a 32.75±5.97a UAP 69 1.47±0.58ab 36.83±6.26ab AMI 57 2.51±0.72abc 64.99±9.48abc F值 - 75.10 343.88 P值 - 0.000 0.000

3.不同病變支數(shù)CHD患者血清MIF表達情況比較 3支病變的CHD患者血清MIF平均水平以及Gensini評分最高，與其他兩個亞組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明病變血管越多，Gensini評分越高，血清MIF含量也越高，見表4。

表4 不同病變支數(shù)ACS患者血清MIF和Gensini評分比較（±s）

表4 不同病變支數(shù)ACS患者血清MIF和Gensini評分比較（±s）

注：與單支病變亞組比較，a P＜0.05；與雙支病變亞組比較，b P＜0.05

亞組別 例數(shù) MIF/（μg/L） Gensini評分單支病變 50 0.94±0.36 25.76±5.48雙支病變 73 1.56±0.41a 42.39±6.85a 3支病變 66 3.48±0.73ab 73.21±5.92ab F值 374.94 898.53 P值 0.000 0.000

4.CHD患者血清MIF表達情況與Gensini評分相關(guān)性分析 根據(jù)Gensini評分將CHD患者分為輕度病變、中度病變和重度病變亞組，冠狀動脈病變程度越高，血清MIF水平越高，中度病變和重度病變亞組患者血清MIF水平高于輕度病變亞組患者，而重度病變亞組患者血清MIF水平最高，與其他兩個亞組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，CHD患者Gensini評分與血清MIF水平呈正相關(guān)性（r=0.777，P＜0.05，圖1）。

表5 不同冠狀動脈病變程度CHD患者血清MIF表達情況（±s）

表5 不同冠狀動脈病變程度CHD患者血清MIF表達情況（±s）

注：與輕度病變亞組比較，a P＜0.05；與中度病變亞組比較，b P＜0.05

Gensini評分 例數(shù) MIF/（μg/L）輕度病變 85 0.83±0.21中度病變 68 1.64±0.38a重度病變 36 3.57±0.45ab F值 862.73 P值 0.000

圖1 Gensini評分與血清MIF含量相關(guān)性分析

討 論

CHD是目前我國致死率最高的心腦血管疾病之一，近些年發(fā)病人數(shù)逐年上升呈年輕化趨勢，給患者家庭和社會醫(yī)療增加了極大的經(jīng)濟負擔(dān)。近些年，多項研究證實，易損斑塊的形成以及血管內(nèi)皮慢性炎癥反應(yīng)是冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，有單核巨噬細胞吞噬大量脂質(zhì)形成的泡沫細胞破裂、鈣化、糜爛等是導(dǎo)致冠狀動脈腔狹窄的最主要的原因之一[8]。動脈粥樣硬化斑塊主要是由穩(wěn)定斑塊的膠原纖維帽和富含脂質(zhì)的脂質(zhì)核心組成[9]。而炎癥反應(yīng)的平衡是調(diào)控纖維帽破裂及脂質(zhì)核心形成血栓的關(guān)鍵[10]。有研究顯示，易損斑塊或破裂斑塊中活化的炎性細胞（包括單核巨噬細胞、T細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞等）表達水平明顯高于穩(wěn)定斑塊[11]。因此炎性細胞是影響這一系列病理過程的關(guān)鍵因素，不僅可以釋放大量細胞因子參與CHD的發(fā)生和發(fā)展；同時也可作為炎性細胞激活或釋放炎性因子參與動脈粥樣硬化的形成[11]。

目前，臨床上用于診斷冠狀動脈病變嚴重程度的金標(biāo)準是CAG，不僅可以全面了解冠狀動脈主干和分支的解剖情況和血流情況，而且可以準確判斷病變位置、范圍、數(shù)目以及病變程度，是目前為止最可靠、最準確的冠狀動脈病變診斷方法[12]。但是由于CAG屬于有創(chuàng)性檢查，風(fēng)險較高，檢查費用昂貴、患者需提前預(yù)約，因此很多患者不愿意接受CAG檢查；而且CAG無法提供粥樣硬化斑塊的形態(tài)和性質(zhì)等具體信息，影響醫(yī)生對評估患者冠狀動脈狹窄程度的準確性，從而導(dǎo)致其臨床推廣受限。除了CAG檢查以外，目前臨床上還會采用其他一些血液生化指標(biāo)，包括cTnI、BNP、CRP等作為診斷手段[13]，但是只能作為冠狀動脈發(fā)生病變的輔助檢查手段，對于判斷冠狀動脈病變程度的敏感性和特異性較低。因此尋找敏感、可靠的血液生化標(biāo)志物是心血管領(lǐng)域一直研究的重點。

巨噬細胞遷移抑制因子是一類具有高度保守系列的多效炎性趨化因子樣細胞因子，嚴格受到缺氧、缺血、氧化低密度脂蛋白等因素的調(diào)控[14]。在正常生理狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞極少表達MIF。本項研究結(jié)果也證實，CHD患者外周血中MIF表達水平明顯高于健康對照組受試者，而且AMI患者血清MIF平均水平明顯高于SAP和UAP患者。提示MIF廣泛參與動脈粥樣硬化的形成，并且在動脈粥樣硬化不同階段都有明顯表達。這主要與MIF具有趨化因子樣和炎性因子樣雙重作用有關(guān)。一方面，MIF可以促使單核細胞向內(nèi)皮粘附和聚集，并且成為巨噬細胞，巨噬細胞通過吞噬大量氧化低密度脂蛋白形成泡沫細胞；另一方面，MIF可刺激巨噬細胞分泌大量細胞生長因子和炎性因子，加強病變周圍的炎癥反應(yīng)。以往有動物研究證實，ApoE-/-小鼠敲除MIF基因后，可延緩動脈粥樣硬化進程，同時減輕了病變區(qū)單核細胞的募集；說明MIF在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[15]。這與我們的實驗結(jié)果基本一致。

由于冠狀動脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性，因斑塊破損所導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征患者具有極高的死亡率和致殘率，因此準確識別冠狀動脈病變嚴重程度對于指導(dǎo)臨床治療具有重要的價值。但是對于易損斑塊性質(zhì)和狀態(tài)的識別一直是臨床研究的難點。筆者希望通過本項研究探討采用ELISA法檢測血清MIF作為冠狀動脈病變程度診斷標(biāo)志物的可行性。結(jié)果顯示，CHD患者冠狀動脈病變程度越高，病變分支越多，外周血MIF表達水平越高。提示血清MIF與CHD的發(fā)生密切相關(guān)，且隨著病情加重而表達上調(diào)。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CHD患者Gensini評分與血清MIF表達呈正相關(guān)性，說明血清MIF與冠狀動脈病變嚴重程度之間有一定的影響。Mangano K等[16]學(xué)者的研究曾指出，急性冠狀動脈綜合征患者外周血中MIF水平上調(diào)，并且與預(yù)后不良密切相關(guān)。無論是動物實驗還是臨床試驗都證實了，MIF不僅參與主動脈粥樣硬化斑塊的形成，更是在血管損傷后斑塊進展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而且MIF參與的炎癥反應(yīng)并不局限于病變血管和斑塊的周圍，還存在于患者體循環(huán)中。因此通過檢測冠心病患者外周血中MIF水平以評估斑塊的穩(wěn)定性以及疾病的嚴重程度是可行的，并且與以往的研究結(jié)論基本相符。

綜上所述，檢測血清巨噬細胞遷移抑制因子有助于早期評估冠狀動脈病變的嚴重程度，有助于醫(yī)生及時調(diào)整治療策略，獲得良好的醫(yī)療收益；同時也為冠心病的個體化治療提供潛在的靶點和方向。