劉麗芬，梁宏正，賓建平

（廣東省肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526045）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)病，可累及全身各系統(tǒng)，若累及肝臟，可引起肝腫大、肝功能異常，甚至黃疸，亦稱(chēng)為甲亢性肝損害［1］。治療甲亢性肝損害，西醫(yī)以治療甲亢及配合護(hù)肝藥為主，然而抗甲狀腺藥物同時(shí)也會(huì)引起藥物性肝損害。我科用化肝煎加味聯(lián)合西藥治療甲亢性肝損害肝郁火旺證效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年7月至2018年7月確診的甲亢性肝損害患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男12例，女28例；年齡18～45歲，平均35歲；病程0.3～3年，平均2年。治療組男14例，女26例；年齡18～44歲，平均34歲；病程0.4～3.2年，平均2.2年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］。主癥為心悸，性情急躁易怒，胸肋脹痛，手指顫抖，口苦。舌脈為舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢性肝損害診斷參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》［4］（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2007年版）及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②肝功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)：輕度為ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍，膽紅素（μmol/L）≤正常2倍；中度為ALT和/或AST（IU/L）＞正常3倍，膽紅素（μmol/L）為正常2～5倍；重度為ALT和/或AST（IU/L）＞正常10倍，膽紅素（μmol/L）＞正常5倍。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②西醫(yī)診斷為甲亢性肝損害，在服用抗甲狀腺藥物前已存在肝損害；③無(wú)肝膽病史，并除外其他原因所致的肝功能損害；④中醫(yī)診斷為癭病，辨證肝郁火旺證；⑤自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女及腫瘤；②合并心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病；③重癥甲亢（以FT3正常上限為標(biāo)準(zhǔn)，大于上限100%）或有甲亢危象。④甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官；⑤其他原因所致的肝功能異常；⑥對(duì)治療方案中相關(guān)藥物過(guò)敏；⑦年齡小于18歲或大于75歲。

2 治療方法

對(duì)照組用基礎(chǔ)治療加甲巰咪唑片20mg，口服，日1次；多烯磷酯酰膽堿膠囊（賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010）2粒，口服，日3次。

觀察組用基礎(chǔ)治療加甲巰咪唑10mg，口服，日1次。同時(shí)服用化肝煎加味（青皮10g，桅子12g，垂盆草15g，郁金12g，牡丹皮12g，白芍15g，澤瀉6g，陳皮6g，土貝母15g，五味子6g）水煎200mL，日1次。

兩組均治療2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

甲狀腺功能、肝功能、中醫(yī)證候評(píng)分變化，觀察不良反應(yīng)藥物性皮疹及白細(xì)胞減少情況。

甲狀腺功能包括FT3、FT4、TSH，治療前后各測(cè)1次。

肝功能包括ALT、AST、γ-GT、ALP、TBIL，治療前后各測(cè)1次。

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定。

證候療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少大于等于95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少70%～94%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少30%～69%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證侯積分減少小于30%。

疾病療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀與體征消失，甲狀腺功能、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，或較治療前改善50%以上。有效：臨床癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，或較治療前改善20%～50%。無(wú)效：臨床癥狀與體征無(wú)明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯改善，或改善不足20%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 甲狀腺功能FT3（pg/mL） FT4（ng/dL） TSH（uIU/mL）對(duì)照組 40 治療前 18.01±2.0 6.58±1.43 0.11±0.08治療后 2.69±1.18* 1.12±1.45* 0.81±0.17*觀察組 40 治療前 18.27±2.16 2.78±1.09 0.10 ±0.09治療后 6.61±1.40*△ 1.03±1.37*△ 0.82 ±0.17*△

兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 ALT（U/L） AST（U/L） γ-GT（U/L） ALP（U/L） TBIL（U/L）對(duì)照組 40 治療前 117.9±6.1 116.1±6.5 120.1±6.9 181.3±7.1 49.3±2.3治療后 63.1±5.8* 59.4±5.3* 56.8±7.1* 117.1±8.3* 28.9±2.9*觀察組 40 治療前 118.5±5.9 115.8±6.2 121.2±7.2 180.6±6.8 48.6±2.5治療后 34.1±5.3*△ 31.8±5.5*△ 38.3±7.4*△ 78.1±7.1*△ 16.9±2.2*△

兩組證候療效比較見(jiàn)表3

表3 兩組證候療效比較 例 （%）

兩組疾病療效比較見(jiàn)表4。

表4 兩組疾病療效比較 例（%）

兩組不良反應(yīng)比較。兩組未見(jiàn)肝功能損害，觀察組發(fā)生藥物性皮疹率、白細(xì)胞減少率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

6 討 論

甲亢性肝損害發(fā)生率為46%～88%［6］。西醫(yī)治療甲亢性肝損害主要以治療甲亢為主，方法有抗甲狀腺藥物治療、放射性碘、手術(shù)治療。131I治療可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥，其發(fā)生率為2.2%～59.8%［7-8］；甲狀腺手術(shù)次全切術(shù)可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)損害、甲狀旁腺功能損傷等并發(fā)癥?？辜谞钕偎幬镏委熑匀皇羌卓旱幕A(chǔ)治療，然而，抗甲狀腺藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一就是藥物性肝損害［9］。

甲亢性肝損害屬中醫(yī)“癭病”“脅痛”“黃疸”范疇。《醫(yī)學(xué)入門(mén)·癭瘤篇》論述：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，……七情不遂，則肝郁不達(dá)，郁久化火化風(fēng)，證見(jiàn)性情急躁，眼球突出，面頰升火，脈弦，震顫。肝火旺盛，灼傷胃陰，陰傷則熱，熱則消谷善饑。”表明癭氣可以涉及多個(gè)臟腑傳變，主要影響的臟腑為肝臟。甲亢性肝損害發(fā)病率逐年上升，主要是跟現(xiàn)代人學(xué)習(xí)、工作、生活等方面壓力大、情志失調(diào)密切相關(guān)［10］。本病多因肝之疏泄功能失調(diào)所致。肝為風(fēng)木之臟，以血為本，以氣為用，面對(duì)壓力，長(zhǎng)時(shí)間情志失調(diào)，肝失條達(dá)，肝郁氣滯，郁結(jié)日久化火，形成肝郁火旺之證。甲亢性肝損害是多種因素互相作用的結(jié)果?；渭宄鲎浴毒霸廊珪?shū)》，由青皮、山梔子、澤瀉、陳皮、牡丹皮、土貝母、芍藥組成，用于治療“怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱，脅痛，脹滿，動(dòng)血等證”［11］。方中青皮苦、辛，溫，歸肝膽經(jīng)，善疏肝理氣解郁熱；梔子，苦、寒，歸心、肝、胃經(jīng)，有清肝經(jīng)氣火以除煩之功；兩藥配用有疏肝瀉火之效，共為君藥。垂盆草甘、淡，涼，歸肝膽經(jīng)，有清肝瀉火散結(jié)之效；郁金辛、苦，性寒，歸肝膽經(jīng)，有疏肝行膽，行氣解郁之功；牡丹皮苦、辛，微寒，歸心肝經(jīng)，有清肝涼血散瘀功效；白芍苦、酸、甘，微寒，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)陰柔肝之用；丹皮、芍藥相配，清血熱瀉肝火，養(yǎng)血行滯，則郁熱自解；澤瀉甘淡，寒，滲水利濕，利小便瀉伏火，共為臣藥，配伍君藥，共起疏肝、柔肝、清肝、瀉肝之效，使肝氣得舒而陰血不傷，郁火得瀉而魂魄復(fù)寧。 陳皮辛苦而溫，長(zhǎng)于理氣化痰運(yùn)脾；土貝母化痰結(jié)，疏利肺氣，有“佐金平木”之意，佐以五味子酸甘之品以柔肝養(yǎng)肝，使肝氣條達(dá)。全方有疏肝瀉火，清熱養(yǎng)陰之功，符合甲亢性肝損害肝郁火旺型之基本病機(jī)。

中藥配合小劑量甲巰咪唑片能有效治療甲亢性肝損害，與大劑量甲巰咪唑片配合降酶護(hù)肝藥療效相當(dāng)，且改善甲亢性肝損害臨床不適癥狀、提高生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)。