劉曉燕，鄭志潔，劉德慧，王轉(zhuǎn)麗

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201800；2.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400050）

鄭志潔是上海市嘉定區(qū)鄭氏婦科第37傳人［1］，2016年鄭氏婦科入選上海市嘉定區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，2018年鄭氏婦科入選上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。現(xiàn)將鄭氏滋陰方聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

共160例，均為2017年8月至2018年12月我院婦科門(mén)診患者，隨機(jī)分為兩組各80例。治療組年齡20～42歲，平均30.5歲；病程2.0～10年，平均3.8年。對(duì)照組年齡22～41歲，平均30.3歲；病程2.1～11年，平均3.7年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2003年12月28日上海市衛(wèi)生局編制的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［2］。①育齡婦女結(jié)婚2年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，為原發(fā)不孕。曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔2年以上，不避孕而未懷孕者，稱(chēng)為繼發(fā)不孕。②排除生殖系統(tǒng)的先天性生理缺陷和畸形。③中醫(yī)證候診斷為腎陰虛?；楹蟛辉?，月經(jīng)先期，量少色紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腎陰虛型卵泡發(fā)育不良性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②合并有輸卵管阻塞、生殖器發(fā)育不良或畸形。③合并惡性腫瘤和精神病。④合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病患者及肝腎功能異常。⑤合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴(yán)重感染、糖尿病。⑥對(duì)克氯米酚過(guò)敏。⑦無(wú)生育要求采取避孕措施。

2 治療方法

治療組在月經(jīng)來(lái)潮的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續(xù)5天，同時(shí)服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車(chē)10g，佛手6g），水煎服，日2次，1日1劑，連用3個(gè)月，治療開(kāi)始后1年內(nèi)不避孕。

對(duì)照組用克氯米酚50mg，連服3天，3個(gè)月為一療程，治療開(kāi)始后1年內(nèi)不避孕。

兩組治療期間均停用其他治療藥物，忌食辛辣及刺激性食物，均治療1個(gè)療程，隨訪1年，觀察妊娠情況。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考2003年12月28日上海市衛(wèi)生局編制的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》。治愈：1年內(nèi)受孕。好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但有關(guān)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查改善。未愈：癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無(wú)改善。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標(biāo)比較 （ng/mL，±s）

表2 兩組治療前后雌激素（E2）、孕激素（P）指標(biāo)比較 （ng/mL，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 雌激素（E2） 孕激素（P）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 32.1±6.2 51.6±10.5△ 0.25±0.03 0.42±0.06△對(duì)照組 31.8±7.3 43.1±5.8 0.23±0.02 0.37±0.03

5 典型病例

患者，女，35歲。2017年10月20日于我院專(zhuān)家門(mén)診就診?；楹笪幢茉形丛?年。男方精液分析正常。曾經(jīng)多家醫(yī)院診治均未懷孕，多次B超檢測(cè)排卵情況均提示卵泡發(fā)育欠佳，卵泡大小在7mm×8mm～11mm×15mm，內(nèi)膜厚度7～9mm。月經(jīng)來(lái)潮的第3天性激素檢查雌二醇126pg/mL、孕酮0.20ng/mL、垂體泌乳素8.98ng/mL、黃體生成素1.98miu/mL、卵泡生成素6.2miu/mL、睪酮0.96nmol/L。外院行輸卵管碘油造影術(shù)示雙側(cè)輸卵管通暢，平素月經(jīng)欠規(guī)則，月經(jīng)先期，周期15～25天，經(jīng)期3～5天、量少色淡紅，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。LMP2017年10月8日，量少，無(wú)痛經(jīng)。PMP2017年9月15日。2017年10月20日月經(jīng)第12天本院B超檢測(cè)排卵情況提示右卵泡直徑約9mm×10mm。內(nèi)膜雙層厚7cm。足0早0流0存0。診斷為原發(fā)性不孕。中醫(yī)辨證為腎陰虛。予以滋腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任。月經(jīng)的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，連續(xù)5天。同時(shí)服用鄭氏滋陰方（生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹子10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車(chē)10g，佛手6g），水煎服，日2次，連用3個(gè)月。治療開(kāi)始后的1年內(nèi)不避孕。月經(jīng)第12天、第14天、第16天、第18天B超監(jiān)測(cè)卵泡和內(nèi)膜情況。第12天內(nèi)膜雙層厚8mm、卵泡10mm×12mm，第14天內(nèi)膜雙層厚9mm、卵泡14mm×16mm，第16天內(nèi)膜雙層厚10mm、卵泡18mm×18mm，第18天內(nèi)膜雙層厚12mm，卵泡排出。同時(shí)囑第12天、14天、16天、18天隔天同房后臀部抬高30°仰臥1h以上。于2017年11月12日復(fù)診，月經(jīng)未潮，停經(jīng)35天，五心煩熱，潮熱顴紅，咽干口渴，眩暈耳鳴，腰酸腿軟諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄脈滑，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血清絨毛膜促性腺激素7523U/L，孕酮36.2ng/mL。2018年3月13日電話隨訪孕5個(gè)月余，本地婦保院建卡檢查胎兒發(fā)育正常。

6 討 論

卵泡發(fā)育不良（follicular maldevelopmen，F(xiàn)M）是指除多囊卵巢綜合征以外的一類(lèi)異常發(fā)育的卵泡，出現(xiàn)卵泡不發(fā)育，或發(fā)育到一定階段停滯不前，卵泡閉鎖或未成熟卵泡排卵等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致不孕［3］。FM在不孕癥婦女中較為多見(jiàn)，發(fā)生率27.0%，并且在同一患者的不同排卵周期中可反復(fù)出現(xiàn)，重復(fù)率達(dá)63.8%，即使在該患者非FM周期也常有不同程度的異常情況。同時(shí)卵泡發(fā)育不良還可導(dǎo)致同周期的黃體功能不足，致妊娠率低。FM是不孕癥的重要病因之一［4］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于卵泡發(fā)育不良機(jī)制尚無(wú)定論，主要認(rèn)為與卵泡雌激素、雌二醇分泌不足有關(guān)。多用促排卵藥物治療，最為常用的是克氯米酚，因克氯米酚化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用，故可降低子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受性而導(dǎo)致自然流產(chǎn)率上升，有高排低孕的弊端。亦有使用人類(lèi)絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）、卵泡雌激素（FSH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）的方法，但易導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合證，其發(fā)生率為20%。

《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎”，指出腎乃天癸之源。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，包括生殖之精（卵），因此卵泡發(fā)育不良必與腎有關(guān)，特別是與腎陰不足、葵水不充有關(guān)。《圣濟(jì)總錄》云：“女子無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也。”腎中內(nèi)蘊(yùn)腎陰、腎陽(yáng)。腎陰是陰液的根本，包括陰血、葵水等，對(duì)胞宮及全身起著濡潤(rùn)、滋養(yǎng)的作用。腎陰所化精血為胞宮的行經(jīng)和胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)后期最大的特點(diǎn)，在于陰長(zhǎng)陽(yáng)消，而陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)尤為重要。陰長(zhǎng)的目的在于精卵的發(fā)育，子宮內(nèi)膜增厚。腎陰葵水有滋養(yǎng)精卵、增厚內(nèi)膜、潤(rùn)澤生殖道的作用，所以陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)實(shí)際上是為精卵的發(fā)育成熟以及孕育服務(wù)，反過(guò)來(lái)說(shuō)精卵的產(chǎn)生和發(fā)育成熟是陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物。腎陰不足，葵水不充，則精卵不能發(fā)育成熟或發(fā)育成熟緩慢，以致月經(jīng)周期失?；虿辉?。腎陰虛，葵水不足導(dǎo)致的病變有兩種情況，首先陰水不足則不能涵養(yǎng)精卵、精卵發(fā)育不能成熟，其次，陰虛葵水不足導(dǎo)致生殖之精在滋養(yǎng)運(yùn)動(dòng)和排卵運(yùn)動(dòng)中均為不利、不能正常排卵，以致導(dǎo)致不孕。

腎陰不足葵水不充，不能滋養(yǎng)精卵，精卵難以發(fā)育成熟。腎虛精虧，血?？仗摚荒芎B(yǎng)子宮，陰長(zhǎng)緩慢，卵子難以發(fā)育成熟?；蛞蜿帗p及陽(yáng)，以致陰陽(yáng)兩虛。鄭氏滋陰方組成為生地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，丹皮10g，澤瀉15g，茯苓10g，枸杞子12g，麥冬10g，石斛10g，甘草5g，女貞子10g，菟絲子15g，桑椹10g，金櫻子10g，焦山楂15g，紫河車(chē)10g，佛手6g。以六味地黃湯為基礎(chǔ)方滋補(bǔ)腎陰為君藥，桑椹、金櫻子、女貞子、枸杞子加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰的功效為臣藥。善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)助，則生化無(wú)窮，故用紫河車(chē)溫腎陽(yáng)補(bǔ)精，菟絲子辛甘平善補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品。肺為腎之母，母病及子，故加麥冬、石斛補(bǔ)母益子。山楂能入血分而活血化瘀通絡(luò)，此外山楂還可助脾健胃促進(jìn)消化。佛手辛苦溫，歸肝脾胃經(jīng)，有疏肝理氣、和中化痰之功。菟絲子、紫河車(chē)、麥冬、石斛、佛手、焦山楂六味藥共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方有滋腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任的功效，故聯(lián)合克氯米酚治療卵泡發(fā)育不良性不孕腎陰虛型療效較好。