杜定益

（四川省平昌縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 平昌 636400）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于非感染性炎癥性疾病，表現(xiàn)為病變累及關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)周圍組織，是一種慢性全身性免疫性疾病［1］。研究表明，RA的發(fā)病不僅和性別聯(lián)系緊密，表現(xiàn)為女性患病率高于男性［2］，而且還與證型有關(guān)，不同人群不同證型的臨床表現(xiàn)、治療方式、治療效果都存在一定差異［3］。本研究以中西藥合用治療RA肝腎虧虛型效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年4月至2018年4月我院收治的肝腎虧虛型RA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法方分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各48例。實(shí)驗(yàn)組男16例，女32例；年齡35～62歲，平均（44.75±6.73）歲；病程3～7年，平均（4.24±1.61）年；關(guān)節(jié)功能分I級(jí)6例，II級(jí)29例，III級(jí)13例。對(duì)照組男18例，女30例；年齡33～63歲，平均（44.80±6.69）歲；病程2～8年，平均（4.24±1.61）年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)I級(jí)8例，II級(jí)30例，III級(jí)10例。兩組性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987修訂）》［4］。檢測(cè)指標(biāo)為晨僵時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹與壓痛數(shù)，發(fā)病時(shí)間，皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。若晨僵時(shí)間超過1h，關(guān)節(jié)腫脹與壓痛數(shù)超過3個(gè)，發(fā)病時(shí)間不低于6周，皮下存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，辨證屬于肝腎虧虛型。癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，腰膝酸軟，疲乏無力，舌苔薄白，脈沉細(xì)。關(guān)節(jié)功能分級(jí)為I級(jí)可做各種活動(dòng)；II級(jí)中度受限，雖有1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但仍可以正?；顒?dòng)；III級(jí)明顯受限，尚能生活自理，但不能從事一般活動(dòng)；IV級(jí)喪失活動(dòng)能力，被迫臥床，生活不能自理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②關(guān)節(jié)功能分級(jí)屬于I-III級(jí)；③符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)功能IV級(jí)；②妊娠或哺乳期婦女；③凝血功能障礙，嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎懿粚俑文I虧虛型及完全喪失關(guān)節(jié)功能；⑤不能配合治療，對(duì)治療藥物過敏或不能耐受。

2 治療方法

兩組均給予甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020644），每周1次，每次10mg，連續(xù)口服1個(gè)月；美洛昔康片（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020369），日2次，每次15mg，連續(xù)口服1個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組加用獨(dú)活寄生湯加減治療。藥用獨(dú)活15g，茯苓15g，羌活15g，杜仲15g，桑寄生20g，川牛膝20g，赤芍10g，白芍10g，肉桂心10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，黨參10g，甘草5g，細(xì)辛5g。脾虛加白術(shù)5g，砂仁5g；疼痛劇烈加制川烏6g，制草烏6g，乳香10g。水煎500mL取藥汁150mL，分早中晚3次空腹溫服，連續(xù)1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF），腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，VAS評(píng)分（0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈）。

中醫(yī)癥狀觀察晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)屈伸不利幾個(gè)方面，評(píng)分為無0分，輕2分，中4分，重6分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%以上。顯效：中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%～94%。有效：中醫(yī)臨床癥狀及體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～69%。無效：中醫(yī)臨床癥狀及體征無明顯改善，甚至加重，積分減少不足30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 48 7.63±1.85 1.75±2.01對(duì)照組 48 7.64±1.87 3.87±2.26 t 0.027 5.055 P 0.978 0.000

兩組治療前后主要指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

組別 例 時(shí)期 ERS（mm/h） CRP（mg/L） RF（IU/mL）實(shí)驗(yàn)組 48 治療前 68.57±10.23 50.26±10.72 186.75±31.21治療后 17.24±4.32Δ*14.35±7.74Δ 50.43±12.34Δ*對(duì)照組 48 治療前 66.43±11.78 52.68±11.56 179.46±25.65治療后 26.14±7.69* 21.62±6.19* 78.96±18.46*

兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較見表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較 （個(gè)，±s）

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較 （個(gè)，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

組別 例 時(shí)期 關(guān)節(jié)壓痛數(shù) 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)實(shí)驗(yàn)組 48 治療前 18.21±6.23 14.65±6.32治療后 5.24±1.32Δ* 4.17±1.46*Δ對(duì)照組 48 治療前 17.68±7.13 15.11±5.03治療后 8.76±2.69* 8.21±2.49*

兩組臨床療效比較見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

6 討 論

RA屬于中醫(yī)“骨痹”、“頑痹”、“歷節(jié)風(fēng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎虧虛型RA的病機(jī)為素體自身氣血不足，加之外受風(fēng)寒濕熱侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。治療應(yīng)通絡(luò)活血，實(shí)現(xiàn)益氣補(bǔ)腎［7］。獨(dú)活寄生湯出自《千金要方》，有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎之功，為治療“久痹”的常用方。甲氨蝶呤可以抑制二氫葉酸還原酶，阻礙嘌呤核苷酸及嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移。美洛昔康可以選擇性地抑制環(huán)氧酶的活性，使前列腺素的合成受阻。多種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用，有較好的緩解和改善病情［8］。獨(dú)活寄生湯中川牛膝、羌活、杜仲、熟地黃養(yǎng)精活血，祛寒除濕，活絡(luò)經(jīng)脈；肉桂與細(xì)辛解痙止痛，解表祛寒；當(dāng)歸、白芍、黨參與桑寄生活血化瘀，益氣健脾；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，有止痛活血，益氣和中療效［9］。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥治療RA肝腎虧虛型療效較好，可改善癥狀，降低RF水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。