賈雷 張立強(qiáng)

【摘 要】預(yù)防人因失誤已成為世界核電行業(yè)的共識(shí)，WANO發(fā)布的核電廠運(yùn)行事故數(shù)據(jù)中有70%是人因行為不當(dāng)造成的，核電廠需要建立系統(tǒng)化的人因失誤預(yù)防策略，運(yùn)用防人因失誤理論開展體系化、層次化的防人因失誤管理。

【Abstract】Preventing the human error has become the consensus of the nuclear power industry in the world. About 70% of the accident data released by WANO on nuclear power plant operation incidents are caused by improper human behavior. Nuclear power plants need to establish systematic human error prevention strategies， and use the theory of human error prevention to carry out systematic and hierarchical human error prevention management.

【關(guān)鍵詞】核電廠;人因失誤;管理

【Keywords】nuclear power plant; human factors; management

【中圖分類號(hào)】F426? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】1673-1069（2019）01-0082-02

1 引言

核電廠是龐大且復(fù)雜的人機(jī)系統(tǒng)，人的可靠性對(duì)于核電廠的正常運(yùn)營(yíng)和核安全至關(guān)重要，如何減少人因失誤及其后果已成為核電運(yùn)營(yíng)企業(yè)不得不面對(duì)的課題，核電廠需要從頂層設(shè)計(jì)預(yù)防人因失誤的策略，形成縱深防御體系才能達(dá)到理想效果。預(yù)防人因失誤策略包含人因失誤理念、預(yù)防人因失誤目標(biāo)、人因管理機(jī)制、重大操作防人因、嚴(yán)重事故防人因、敏感設(shè)備防人因、專業(yè)人員防人因、減少和避免人因誘發(fā)因素等，它的建立可以指導(dǎo)核電廠人因管理工作重點(diǎn)和方向，并為人因績(jī)效持續(xù)提升奠定管理基礎(chǔ)。

2 人因失誤理念

人因失誤是正常的——人類的自然組成部分。人因失誤還可能因管理和領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐的沖突以及電站組織、程序和文化中的弱點(diǎn)而激發(fā)，并且不論電站設(shè)備如何高效運(yùn)行，培訓(xùn)、監(jiān)督和程序如何完善，不論履行其職責(zé)的工人、工程師或管理人員如何優(yōu)秀，人因失誤總是存在。因此，為了改善和維持電站對(duì)人因失誤以及相關(guān)事件的抵抗力，非常有必要對(duì)人為活動(dòng)進(jìn)行深度防御。而建立相應(yīng)的人因失誤防御體系，首先就是要正確理解人因失誤理念。正確的人因失誤理念能夠幫我們客觀認(rèn)識(shí)人因失誤，特別是系統(tǒng)復(fù)雜、操作頻繁、核安全敏感的核電廠更要重視人因失誤理念的宣貫，并在人因管理中落實(shí)，人因失誤理念主要有以下5個(gè)方面：①人是容易犯錯(cuò)的，即便是最優(yōu)秀的人也會(huì)犯錯(cuò)誤;②易出錯(cuò)情形是可預(yù)測(cè)的、可管理的及可預(yù)防的;③個(gè)人行為受組織管理和價(jià)值觀影響;④人們主要根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)、同事和下屬的鼓勵(lì)和心理強(qiáng)化獲得高水平績(jī)效;⑤應(yīng)用過(guò)去所吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可避免將來(lái)的事件。

人因失誤理念揭示了人因失誤是客觀存在的，嚴(yán)重的人因失誤是可避免的，人因績(jī)效也是可以提升的，它為核電廠成功預(yù)防人因失誤指明了方向。核電廠的管理者理解并運(yùn)用人因失誤理論是非常重要的，因?yàn)槠髽I(yè)文化和管理政策與管理者本身的理念是密切相關(guān)的，任何違背人因失誤理論的管理必將導(dǎo)致適得其反的不利后果。

3 預(yù)防人因失誤目標(biāo)

核電廠高層要制定清晰的預(yù)防人因失誤管理目標(biāo)，管理目標(biāo)應(yīng)適應(yīng)核電廠整體管理現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展方向，各單位和全體員工根據(jù)管理目標(biāo)要求制定各自的分目標(biāo)，并積極主動(dòng)地設(shè)法實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)。核電廠高層還應(yīng)根據(jù)管理目標(biāo)制定相應(yīng)的激勵(lì)與考核管理辦法，以調(diào)動(dòng)全體員工的積極性完成分目標(biāo)和總目標(biāo)。

4 人因管理機(jī)制

人因管理機(jī)制是核電廠人因管理的具體方法和制度，規(guī)范電廠人因管理相關(guān)的工作，保證相關(guān)資源的投入，人因管理機(jī)制包括以下內(nèi)容：

①建立誠(chéng)信透明文化，提倡人因事件透明、主動(dòng)匯報(bào)人因異常;

②建立與預(yù)防人因失誤管理目標(biāo)相適應(yīng)的人因事件分級(jí)制度;

③建立低門檻的經(jīng)驗(yàn)反饋制度;

④建立事件調(diào)查與分析制度;

⑤建立人員行為規(guī)范研究與訓(xùn)練制度;

⑥建立人員行為獎(jiǎng)懲與人因績(jī)效制度;

⑦建立人因狀態(tài)監(jiān)督與趨勢(shì)分析制度。

人因管理機(jī)制應(yīng)符合人因失誤理論客觀規(guī)律，充分暴露已有的人因風(fēng)險(xiǎn)和特點(diǎn)，持續(xù)跟蹤分析人因狀態(tài)趨勢(shì)，全面利用內(nèi)外部經(jīng)驗(yàn)反饋信息，有針對(duì)性及時(shí)防范潛在的人因風(fēng)險(xiǎn)。

5 重大操作防人因

核電廠預(yù)防人因失誤是分層級(jí)的，需要投入更多的力量去預(yù)防對(duì)核安全、重大設(shè)備等有重要影響操作的人因失誤，達(dá)到人因管理精準(zhǔn)和高效要求。對(duì)于這類操作要以嚴(yán)防死守的態(tài)度強(qiáng)化防人因管理，例如，必須要求工前會(huì)、監(jiān)護(hù)操作、使用程序、經(jīng)驗(yàn)反饋、制定預(yù)案、工后會(huì)等，確保操作一次正確，而不至于造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的后果。

6 嚴(yán)重事故防人因

縱觀核電發(fā)展史上幾次重大核事故，人因失誤總是起著推波助瀾的作用，因此核電廠嚴(yán)重事故下的防人因必須得到足夠重視。嚴(yán)重事故情景盡管在培訓(xùn)中有針對(duì)性訓(xùn)練，但實(shí)際情況可能比培訓(xùn)場(chǎng)景復(fù)雜的多，疊加的人因失誤可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法預(yù)知的后果。嚴(yán)重事故下至少應(yīng)當(dāng)考慮操縱員的干預(yù)操作、操縱員與外單位溝通協(xié)調(diào)、 應(yīng)急響應(yīng)、放射性釋放控制、嚴(yán)重事故下的決策等這些方面的人因失誤預(yù)防，確保事故能夠得到有效控制與緩解。

7 敏感設(shè)備防人因

核電廠中存在一些重要敏感設(shè)備，包括其輔助設(shè)備（如蒸發(fā)器給水調(diào)節(jié)閥、主泵電源系統(tǒng)、汽輪機(jī)保護(hù)系統(tǒng)、反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)等），它們的狀態(tài)良好與否決定著機(jī)組能否正常運(yùn)行，保持這些設(shè)備良好的運(yùn)行狀態(tài)是核電廠日常運(yùn)營(yíng)管理中的重中之重，因此，針對(duì)這些設(shè)備需要專門建立相應(yīng)的預(yù)防人因失誤管理辦法，避免人員誤操作、誤碰或經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的人因失誤，從而威脅到核電廠的穩(wěn)定運(yùn)行。

8 專業(yè)人員防人因

核電廠系統(tǒng)、設(shè)備繁多，系統(tǒng)關(guān)聯(lián)復(fù)雜，設(shè)備可靠性要求高，因此，核電廠配置了多種專業(yè)人員以維持核電廠長(zhǎng)期正常運(yùn)營(yíng)，各專業(yè)由于從事工種的不同防人因失誤特點(diǎn)也不盡相同，因此需要針對(duì)不同專業(yè)制定不同的防人因失誤標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)人因失誤特點(diǎn)，核電廠可以重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行人員、機(jī)械維修人員、儀控維修人員、電氣維修人員、服務(wù)人員、技術(shù)支持人員、工程改造人員的人因預(yù)防，并以這些專業(yè)人員工作特點(diǎn)開展相應(yīng)的人員行為偏差研究和訓(xùn)練，開發(fā)簡(jiǎn)潔適用的防人因失誤工具卡，強(qiáng)化正確工作行為，提高工作質(zhì)量。

觀察指導(dǎo)是核電廠防人因失誤的良好實(shí)踐，通過(guò)觀察指導(dǎo)可以向工作人員傳達(dá)正確的行為標(biāo)準(zhǔn)，糾正現(xiàn)場(chǎng)不規(guī)范的行為，了解現(xiàn)場(chǎng)工作人員行為狀態(tài)，有利于防人因失誤各種措施的真正落實(shí)。專業(yè)人員防人因失誤應(yīng)與觀察指導(dǎo)結(jié)合開展，以提高規(guī)范人員行為成效。

9 減少和避免人因誘發(fā)因素

人的天然屬性決定著其可靠性不是完美的，以人為本是人因管理的重要理念，減少和避免人因誘發(fā)因素，讓工作人員處于良好的精神與情緒狀態(tài)，在適宜的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下，能夠提高其工作質(zhì)量，減少人員行為偏差。核電廠人因失誤主要誘發(fā)因素有：節(jié)假日前后人員狀態(tài)不佳、嘈雜的工作現(xiàn)場(chǎng)、復(fù)雜的管理規(guī)定、變更管理控制不完善、中斷工作無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)檢、重復(fù)性操作導(dǎo)致注意力下降、設(shè)備布局不符合人機(jī)功效學(xué)、程序結(jié)構(gòu)及描述與注釋不清晰等。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安排工作時(shí)，應(yīng)關(guān)注人因誘發(fā)因素導(dǎo)致的可能人因失誤，并在工作之前應(yīng)設(shè)法避免或采取額外的預(yù)防措施。

10 結(jié)語(yǔ)

由于核電廠系統(tǒng)、設(shè)備復(fù)雜性，核安全的特殊性，核電廠預(yù)防人因失誤，不是某個(gè)人某個(gè)專業(yè)就能解決的，需要全體員工掌握相關(guān)技能和知識(shí)，并配以足夠的資源投入，才能取得理想結(jié)果。核電廠預(yù)防人因失誤應(yīng)從上層管理進(jìn)行設(shè)計(jì)、規(guī)范方案和制定目標(biāo)，成立體系化、層次化的預(yù)防人因失誤立體管控網(wǎng)絡(luò)，形成員工主動(dòng)預(yù)防人因失誤的氛圍和文化。保護(hù)核安全，應(yīng)遵循人因失誤理念，從防人因的角度建立縱深防御體系。