王榮華

自2009年新醫(yī)改提出要建立分級診療體系后，醫(yī)聯(lián)體就成為了我國分級診療建設的主要模式。

基層全科醫(yī)生通過獨特的服務模式和溝通技巧，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)為居民提供可及性、綜合性、連續(xù)性的醫(yī)療服務，發(fā)揮健康與費用“守門人”的作用。但全科醫(yī)生想要發(fā)揮健康與費用“守門人”的作用，尚需一些條件。

從基層首診、健康管理、醫(yī)療信息的平衡、醫(yī)療資源的樞紐、教學科研等方面探討基層全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的角色定位及各角色間的相互關(guān)系，分析全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮作用的條件和目前存在的問題，可以為各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設和深入開展提供參考。

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的角色定位

1.首診服務

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔首診服務工作符合國際經(jīng)驗。在我國，全科醫(yī)生承擔首診服務工作有利于就診者的合理分流，提高醫(yī)療資源的利用，是建立分級診療體系的基礎。

2.管理服務

全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務的主要承擔者，根據(jù)不同人群（健康人群、慢性病患者、孕婦、兒童等）的分類為其設計出個性化的簽約服務包，即健康管理計劃。健康管理服務的內(nèi)容包括健康檔案的建立、健康宣教、隨訪評估、安排體檢等，全科醫(yī)生需根據(jù)居民的健康需求將上述服務合理量化并實施。

優(yōu)質(zhì)的健康管理服務能達到疾病預防、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療、降低慢性病患者的二次住院率及住院費用等效果，符合醫(yī)聯(lián)體建設提倡的慢性病預防、治療、管理相結(jié)合的基本原則，令全科醫(yī)生成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康與費用的“守門人”。

健康管理服務是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔的最具特色的角色，與其他?？葡噼b別，屬特征角色。

3.各級健康服務的樞紐

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，全科醫(yī)生是居民獲取各類醫(yī)療資源（包括醫(yī)院、心理咨詢室、婦聯(lián)、殘聯(lián)、社會福利機構(gòu)、公共衛(wèi)生等健康相關(guān)部門）的樞紐，為患者協(xié)調(diào)各類健康相關(guān)服務，起到收集、傳遞、協(xié)調(diào)、更新和保存患者信息的作用。

如首診及健康管理服務過程中，全科醫(yī)生不能解決患者的健康需求時，需將其轉(zhuǎn)診或介紹到合適的健康部門，并在這個過程負責協(xié)調(diào)患者、?？漆t(yī)生或醫(yī)院之間的溝通，共同為患者解決健康問題。當患者情況好轉(zhuǎn)后，再將其下轉(zhuǎn)至全科醫(yī)生處，更新健康檔案，重新評估，制定健康計劃，安排下一次隨訪或進行后續(xù)治療。

健康相關(guān)服務樞紐的角色使全科醫(yī)生成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康服務需求者、提供者的中心，是首診、健康管理服務與“高級醫(yī)療需求”的連接通道，實現(xiàn)分級診療體系內(nèi)各機構(gòu)的分工與協(xié)作，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的居民獲得全人（生物-心理-社會醫(yī)學模式）健康照護服務（詳見圖1）。

4.平衡醫(yī)患間醫(yī)療信息不對稱

醫(yī)療信息不對稱是指醫(yī)療信息在醫(yī)患之間不對等分布，即有些人對醫(yī)療信息掌握得多一點，另一些人則掌握得少一點。

諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者斯蒂格利茨將醫(yī)療市場與一般市場對比后，認為醫(yī)療市場的特征之一是醫(yī)療信息的高度不對稱。另一位諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者阿羅認為醫(yī)療信息不對稱的原因在于疾病發(fā)生與治療效果的不確定性、醫(yī)學知識的復雜性，使得醫(yī)生對醫(yī)療信息的掌握多于非醫(yī)務人員。

當前，由于政府在衛(wèi)生系統(tǒng)投入的經(jīng)費不足，公立醫(yī)院逐步喪失了其非營利性，醫(yī)院房屋基地建設、大型設備引進、醫(yī)護工資等費用支出不得不由醫(yī)院自身承擔，醫(yī)院為了鼓勵創(chuàng)收，將醫(yī)生收入與科室（醫(yī)院）掛鉤，這就有可能導致出現(xiàn)醫(yī)生利用信息不對稱對患者開大處方（超常處方）、過度檢查、延長出院等增加醫(yī)療需求的情況。

全科醫(yī)生是居民健康與費用的“守門人”，承擔著守住居民醫(yī)療費用的角色，一方面可以通過提供健康管理服務來守住居民的健康與醫(yī)療花費，另一方面，全科醫(yī)生也可充當患者的代言人，可幫患者對轉(zhuǎn)診過程中的用藥、檢查等是否合理進行判別，有助于減少甚至杜絕大處方、過度檢查等誘導需求情況的出現(xiàn)。

此外，全科醫(yī)生在首診過程中也可幫助居民識別虛假的保健宣傳，減少不必要的經(jīng)濟損失。

5.教學科研

重視與發(fā)展社區(qū)實踐教學水平是世界醫(yī)學教育的趨勢，國際經(jīng)驗表明，開展與社區(qū)相結(jié)合的知識與技能培訓課程對醫(yī)學生的培養(yǎng)有很大的益處。我國也有實踐經(jīng)驗證明與社區(qū)相結(jié)合的醫(yī)學教學模式有利于醫(yī)學生理解“以人為中心”的醫(yī)學理念，增強科研能力和社會責任感。

2018年國務院在《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中提出全科醫(yī)學專業(yè)基地要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合開展全科臨床、教學和科研工作，并且鼓勵醫(yī)學院校在全科醫(yī)學實踐教學基地聘請有教學潛質(zhì)的全科醫(yī)生承擔教學任務，且明確了基層全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔教學的角色。

科研也是全科醫(yī)生需要承擔的角色，全科醫(yī)學在我國起步較晚且處于初步發(fā)展階段，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行的家庭醫(yī)生簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診等服務存在許多問題，需要全科醫(yī)生參與研究。

同時，首診和健康管理的角色使全科醫(yī)生能獲得居民健康信息的第一手材料，對這些數(shù)據(jù)的整理分析有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病管理效果的評估和方法的改進，對我國慢性病管理事業(yè)具有重要的推動作用。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)生各角色間的聯(lián)系

健康管理是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)承擔的最重要的角色，令居民得到可及性、綜合性及連續(xù)性的健康照護服務，守住了居民的健康，降低了醫(yī)療費用，使全科醫(yī)生成為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康與費用的“守門人”。

首診服務是連續(xù)性照顧服務的基礎，保證了穩(wěn)定的醫(yī)療服務需求，為健康管理的開展提供了可能，優(yōu)質(zhì)的健康管理效果反過來提升居民對首診服務的認同感；健康相關(guān)機構(gòu)的樞紐的角色使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各服務機構(gòu)緊密聯(lián)系，保障“高級醫(yī)療需求”在居民中的可及性，是全科醫(yī)療與其他醫(yī)療的連接通道。

醫(yī)療信息的平衡有利于減少醫(yī)療費用的支出，提高居民對全科醫(yī)生的信任感，更加配合全科醫(yī)生健康管理工作。

教學能提升基層醫(yī)療服務水平，科研結(jié)果能指導臨床實踐，改進健康管理的方法，取得更加優(yōu)質(zhì)的健康效果，這將增強全科醫(yī)生對教學科研的信心，形成正反饋機制，促進教學科研的發(fā)展（詳見圖2）。

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮作用的條件

1.全科醫(yī)生綜合素質(zhì)較強、積極性高

全科醫(yī)生綜合素質(zhì)強是其在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項功能良好發(fā)揮的前提。

首先，全科醫(yī)生應具備全面的醫(yī)學知識和掌握常見病多發(fā)病的處理技能，這是承擔首診角色的基礎，這項素質(zhì)的高低會影響居民對全科醫(yī)生的信任度。

其次，健康管理涵蓋面廣，涉及預防、保健、康復、治療、護理等服務，流程復雜，包括接診、宣教、治療、轉(zhuǎn)診等過程，要求全科醫(yī)生具有較強的團隊協(xié)作能力、好的溝通技巧、循證醫(yī)學思維與技巧、科研創(chuàng)新能力等。

團隊協(xié)作使服務流程高效，有利于疾病的管理；好的溝通技巧，有助于居民主動配合全科醫(yī)生的管理工作，提高健康管理效果；循證醫(yī)學思維與技巧能幫助全科醫(yī)生獨立、有效、快速解決臨床上的疑惑；科研創(chuàng)新能力有助于學科保持活力和先進性，促進疾病和患者的優(yōu)化管理。然而，全科醫(yī)生各能力發(fā)揮的前提是充分調(diào)動其服務積極性，否則，能力再強也無法發(fā)揮到實處。

2.居民參與度高

全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立健康檔案、健康宣教、隨訪、安排體檢等工作均需要居民的配合參與，單靠全科醫(yī)生無法進行，社區(qū)居民積極主動參與全科醫(yī)生健康管理是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)揮作用的另一前提。

如在建立健康檔案時，需要居民主動找全科醫(yī)生提供健康信息以便更新檔案；開展健康宣教時，有需求的居民應積極參加，甚至主動要求開展與自身健康需求相關(guān)的知識講座；隨訪監(jiān)督時，居民應將自己的健康信息提供完整，配合全科醫(yī)生評估，并遵醫(yī)囑；對于全科醫(yī)生制定的健康體檢計劃，居民能及時完成，并主動尋求醫(yī)生幫助解讀體檢結(jié)果。

國外學者認為患者參與在疾病管理中非常重要，被認為是“本世紀重磅炸彈”。有調(diào)查顯示，患者參與有助于病歷報告質(zhì)量更高、錯誤更少，減少健康服務的使用并降低花費。

因此，居民參與是全科醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)角色發(fā)揮的重要條件，這符合現(xiàn)代醫(yī)學提倡的“共同參與型”醫(yī)患關(guān)系。

3.符合現(xiàn)代醫(yī)學模式的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)建設

如果將全科醫(yī)療服務體系比作一臺電腦，全科醫(yī)生屬于軟件，健康服務機構(gòu)則屬于硬件，軟件的運行建立在相應的硬件基礎上，缺少哪一部分，全科醫(yī)療全人健康照顧體系都無法正常運轉(zhuǎn)。

全科醫(yī)療服務體系符合現(xiàn)代醫(yī)學模式，全科醫(yī)療的踐行者——全科醫(yī)生，關(guān)注生物、心理、社會層面的全人健康。但要照顧到全人健康，單依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源是無法達成的，須有其他相應的服務機構(gòu)支撐。

如全科醫(yī)療建設較好的英國、美國等國家的醫(yī)療體系內(nèi)整合的健康相關(guān)服務機構(gòu)不僅有“生物”層面的?？漆t(yī)院，而且還有“心理”層面的心理咨詢室，“社會”層面的婦聯(lián)、殘聯(lián)、福利機構(gòu)，甚至包含學校。有這些“硬件”資源，我國的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)框架才符合現(xiàn)代醫(yī)學模式理念，全科醫(yī)生全人照顧功能才可能達成。

服務提供者、需求者、服務體系三方存在的問題及相關(guān)建議

1.存在的問題

全科醫(yī)生綜合素質(zhì)不高、積極性不強。截至2016年底，我國全科醫(yī)生隊伍共有20.91萬人。其中，取得全科醫(yī)生培訓合格證書的僅13.15萬人，有大學本科學歷者僅占37.4%。因為缺乏合格的帶教師資，這些有培訓證書或本科學歷的全科醫(yī)生的服務水平仍可能被質(zhì)疑。

我國當前的全科醫(yī)生在處理常見病多發(fā)病、心理健康、醫(yī)患溝通技巧等方面的能力仍需提高。2014年我國開始推行“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓教育，這部分畢業(yè)的全科醫(yī)生素質(zhì)如何也還需進一步觀察。

此外，健康宣教、隨訪監(jiān)督、轉(zhuǎn)診、體檢計劃的安排等健康管理工作在國內(nèi)尚無統(tǒng)一的收費規(guī)定，部分地區(qū)部分工作甚至免費，雖然，現(xiàn)在因提倡家庭醫(yī)生簽約增加了簽約服務費，但費用很難細化到每一項健康管理服務上，導致全科醫(yī)生缺乏健康管理工作的積極性。

患者參與程度低。目前國內(nèi)社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度的認可有待提高，對全科醫(yī)生職能的理解還有偏差，大部分地區(qū)的居民能認識到健康管理的重要性，但對簽約有顧慮。一方面是由于目前全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)不高，居民不信任全科醫(yī)生能提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；另一方面居民對新型的醫(yī)療服務模式不熟悉，仍停留在“生病了才需要看病”的思維，對全科醫(yī)生提供建立健康檔案、安排定期的體檢計劃等連續(xù)性服務的重要性認識不夠。這兩大原因?qū)е戮用裰鲃訁⑴c全科醫(yī)生健康管理工作的程度低。

醫(yī)聯(lián)體體系結(jié)構(gòu)不完整。我國目前的醫(yī)聯(lián)體模式主要是以一家三級醫(yī)院或地區(qū)內(nèi)綜合能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、康復機構(gòu)、護理院等機構(gòu)組成。

整合的醫(yī)療資源主要涉及生物健康層面的各級醫(yī)院，有關(guān)心理健康方面的心理咨詢室和社會層面的健康服務機構(gòu)如婦聯(lián)、殘聯(lián)、養(yǎng)老院、福利院等較少涉及，將影響全科醫(yī)生全人照顧模式的發(fā)揮。

2.針對以上問題的幾點建議

重視全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和獎勵。目前繼續(xù)教育的形式是多種多樣的，包括經(jīng)驗交流、學術(shù)講座、遠程網(wǎng)絡及課堂學習，等等。為了提高全科醫(yī)生對繼續(xù)教育的積極性，可以對培訓合格的全科醫(yī)生進行獎勵，包括提高待遇、晉升職稱等。

對各項健康管理服務進行標價、制定獎懲措施。為使全科醫(yī)生服務更加規(guī)范和保持積極性，醫(yī)保部門或服務單位可制定相應的考核指標，對因過度服務導致醫(yī)療費用超標的全科醫(yī)生給予不同程度的處罰，而對服務規(guī)范、能守住居民健康與費用的全科醫(yī)生給予相應的獎勵。

深化家庭醫(yī)生簽約制度的宣傳內(nèi)涵和細節(jié)。在進行宣傳時，應對服務的意義、方式、方法、流程、優(yōu)勢、承擔的義務、相應的費用等清楚告知，做到“宣傳一位，多一位粉絲”的效果。可以在社區(qū)舉辦家庭醫(yī)生知識競賽，鼓勵居民在社區(qū)自發(fā)宣傳，對參與的居民給予豐厚的獎勵。

醫(yī)聯(lián)體按現(xiàn)代醫(yī)學模式理念進行資源整合。醫(yī)聯(lián)體單位可考察本地區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生資源，將合格的婦聯(lián)、殘聯(lián)、養(yǎng)老院、福利院等服務機構(gòu)也適當納入醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)建設，與國際接軌，醫(yī)療資源延伸到“社會”健康層面，且制定相應的政策并實施。探索有效的利益分配機制，用實際有效的利益分配關(guān)系帶動各機構(gòu)的緊密聯(lián)系，規(guī)范各健康服務機構(gòu)間的合作流程，使轉(zhuǎn)診在各部門間達到無縫化銜接。宣傳部門利用公共媒體等方式向社會宣傳醫(yī)聯(lián)體建設方式，鼓勵各健康服務機構(gòu)主動加入醫(yī)聯(lián)體建設，最終在我國建立符合現(xiàn)代醫(yī)學模式理念的醫(yī)聯(lián)體。（編輯 陸思寒）