郭 雷，高建凱

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

慢性心力衰竭（CHF）是由多種因素損傷心肌引起心肌結(jié)構(gòu)及功能改變，最終造成心室泵血、充盈功能異常，常伴有乏力、呼吸衰竭等癥狀，急性發(fā)作易并發(fā)休克，嚴重危害患者生命安全［1］。本研究用苓桂術(shù)甘湯加減方聯(lián)合左西孟旦治療CHF急性發(fā)作效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2018年2月至2019年2月我院治療的CHF急性發(fā)作患者，隨機分為對照組和觀察組各48例。對照組男27例，女21例；年齡45～80歲，平均（61.87±5.43）歲；心衰病程2～10年，平均（5.45±0.82）年；心律失常中房顫14例，頻發(fā)室上早搏13例，頻發(fā)室性早搏21例；擴張型心肌病10例，冠心病22例，高血壓心臟病11例，糖尿病5例；心功能分級（NYHA）Ⅱ級11例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例。觀察組男29例，女19例；年齡46～80歲，平均（61.62±5.74）歲；心衰病程2～10年，平均（5.37±0.74）年；心律失常中房顫13例，頻發(fā)室上早搏15例，頻發(fā)室性早搏20例；擴張型心肌病8例，冠心病24例，高血壓心臟病12例，糖尿病4例；心功能分級（NYHA）Ⅱ級13例，Ⅲ級27例，Ⅳ級8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①西醫(yī)診斷符合《中國心力衰竭診斷與治療指南》［2］診斷標準，發(fā)病時收縮壓小于100mmHg，舒張壓小于60mmHg，心率大于90次/min。②中醫(yī)診斷符合《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》［3］中慢性心力衰竭陽虛飲停證診斷標準：主癥為心悸氣喘；次證為自汗，畏寒肢冷，氣短喘促，腹水，小便短少，大便溏瀉；舌暗淡，脈沉細。具備主癥及1項以上次癥，結(jié)合舌、脈即可確定診斷。

排除標準：存在精神疾病，存在心臟、肝腎等功能異常，對所用藥物過敏或存在過敏史。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療?？诜蝗灼ǜＴ帢I(yè)有限公司，國藥準字H34020369）20mg，日1次；口服單硝酸異山梨酯片（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H19990125）20mg，日2次；螺內(nèi)酯片（杭州萬邦天誠藥業(yè)有限公司，國藥準字H33021190）20mg，日1次。5%葡萄糖注射液500mL中加入左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043）靜脈滴注，初始負荷劑量6～12μg/kg，靜注大于10min，結(jié)束后以0.1μg/kg·min滴注，日1次；用藥0.5～1.0h后，若有心動過速、低血壓等過度反應，則調(diào)整0.05μg（kg·min），若耐受性好，且需提高血液動力學效應，則調(diào)整0.2μg（kg·min）。

觀察組聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加減方治療。藥用附片15g（先煎），葶藶子30g，白術(shù)20g，茯苓30g，丹參30g，澤瀉10g，桂枝15g，炙甘草10g。陰虛加麥冬10g，生地15g；氣虛加炙黃芪30g；陽虛加干姜10g，淫羊藿12g；血瘀加紅花10g，當歸10g。水煎，日1劑，取200mL藥液，日2次，分早晚溫服。

兩組均治療14天。

3 觀察指標

分別于治療前、治療14天后，通過心臟彩超測量左心射血分數(shù)（LVEF），通過放射免疫法檢測血清腦鈉肽（BNP）。6min步行距離（6MWD），在平坦的地面上標刻度，患者在6min內(nèi)沿直線快速行走，對步行距離進行測量，共2次，最終成績?nèi)∽畲笾?。心率、收縮壓、舒張壓，室上早搏、室性早搏、代謝綜合征（Mets）等發(fā)生情況。

4 療效標準［4］

顯效：臨床癥狀基本消失，心功能分級升高大于Ⅱ級，收縮壓穩(wěn)定且大于等于100mmHg。有效：臨床癥狀明顯改善，心功能分級升高大于Ⅱ級，收縮壓大于等于90mmHg。無效：臨床癥狀和心功能分級無變化或加重。

用SPSS18.0軟件處理分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后臨床指標比較見表2。

表2 兩組治療前后臨床指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后臨床指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 LVEF（%） BNP（mg/mL） 6MWD（m）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 34.58±8.02 43.08±6.91* 1650.24±460.13 573.42±78.21* 72.86±61.25 345.53±116.28*觀察組 48 34.55±7.96 48.95±5.57* 1652.16±463.89 352.08±81.26* 73.57±60.81 408.79±123.36*t 0.018 4.582 0.020 13.597 0.057 2.585 P 0.985 0.000 0.984 0.000 0.955 0.011

兩組治療前后心率及血壓比較見表3。

表3 兩組治療前后心率及血壓比較 （±s）

表3 兩組治療前后心率及血壓比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 心率（%） 舒張壓（mmhg） 收縮壓（mmhg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 96.64±5.73 87.75±3.24* 54.34±2.51 69.28±3.92* 85.24±3.74 110.54±5.63*觀察組 48 96.78±5.96 82.19±3.38* 54.46±2.58 75.81±3.16* 85.61±3.87 117.47±5.58*t 0.117 8.227 0.231 8.985 0.476 6.057 P 0.907 0.000 0.818 0.000 0.635 0.000

兩組并發(fā)癥比較見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

6 討 論

近年來隨著生活習慣的轉(zhuǎn)變，CHF發(fā)病率不斷增加，其病因與高血壓、心肌梗死等因素有關(guān)，易加重心肌負荷，導致呼吸急促、心動過速等，嚴重時可休克，死亡。臨床用擴張血管、利尿等西藥治療CHF，可較好的降低心臟負荷，短時間內(nèi)改善心功能，但長期單一服用易增加耐藥性，且增加心肌氧耗，整體治療效果欠佳。左西孟旦是鈣離子增敏劑，可直接結(jié)合肌鈣蛋白，有效穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，增強心肌收縮功能，而不影響心肌耗氧及心率。同時，可激活細胞膜三磷酸腺苷酶K+通道開放，提高心肌收縮蛋白Ca2+的敏感度，舒張血管，減少心臟前后負荷，避免心律失?，F(xiàn)象，利于病情控制。另外，具有正性肌力的作用，可阻礙磷酸二酯酶降解，緩解心肌缺氧癥狀，增強心排血量，恢復心肌收縮力［5］。靜脈滴注左西孟旦可短時間內(nèi)在腸道吸收，生物利用度高，在體內(nèi)完全代謝，經(jīng)膽汁及尿液排泄，同時在組織內(nèi)分布廣泛，治療效果好。

中醫(yī)認為CHF屬本虛標實之證，陽虛、氣虛、陰虛為本虛，痰濁、血瘀、痰飲為標實，同時與腎、脾、肺有關(guān)，治療應以通絡活血、溫陽生氣、補益脾腎為主［6］。苓桂術(shù)甘湯加減方中附片回陽救逆、溫補脾腎，葶藶子利水消腫、瀉肺降氣，丹參清心除煩、祛瘀活血，澤瀉利水消腫，茯苓寧心健脾、利水滲濕，桂枝通陽化氣、發(fā)汗解表，白術(shù)補脾健胃、止汗利水，甘草清熱解毒，補脾益氣，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究證實，丹參可使心肌三磷酸腺苷的含量增加，具有強心的效果；茯苓提取物可改善心率，增強心肌收縮力；桂枝可舒張血管，促進局部血液循環(huán)。諸藥合用，可穩(wěn)定心肌功能及結(jié)構(gòu)，舒張血管，增強血液流量，減輕心肌受損，幫助恢復心肌收縮功能，降低室上早搏、室性早搏及Mets等發(fā)生風險［7］。BNP可降低血壓、擴張血管，其含量與呼吸困難程度、心室壓力等有關(guān)，是反映CHF的重要指標。LVEF是每搏輸出量與心室舒張末期容積量的占比，可體現(xiàn)心肌收縮能力，判斷CHF病情程度。治療后兩組LVEF及血清BNP水平均有所改善，可見聯(lián)合用藥治療效果顯著，可較好的擴張血管，改善心功能。

綜上所述，苓桂術(shù)甘湯加減方聯(lián)合左西孟旦治療CHF急性發(fā)作效果較好，可提高心肌收縮力，增強運動耐力。