吳 雙

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

便秘是以腹脹、排便困難、大便干燥、排便次數(shù)減少、排便不盡感為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。我國功能性便秘的發(fā)病率為10%～15%，其中慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是由于結腸動力障礙，結腸傳輸時間延長而導致便次減少、排便困難的頑固性便秘，約占功能性便秘的45.5%［1］。STC治療手段較多，但療效好且無不良反應的治療方法較少。骶神經刺激（sacral nerve stimulation，SNS）可通過提高迷走神經活性、降低交感神經活性，改變肛門擴約肌和直腸功能改善便秘癥狀［2］，但因其有創(chuàng)性、不良反應多等原因臨床未廣泛開展。本研究基于“五臟六腑皆有玄府”的理論，遵照玄府以通為順、以閉為逆、貴開忌闔的原則，將開通玄府針刺法聯(lián)合電針刺激骶神經治療STC獲較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2017年10月至2019年4月本院中醫(yī)科門診患者。男52例、女38例，年齡18～70歲。隨機分為治療組、對照1組、對照2組各30例。3組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：符合2006年頒布的羅馬Ⅲ診斷標準［3］。①病程 6個月以上，近3個月至少有以下兩項，a、至少25%的排便感到費力，b、至少25%干球狀便或硬便，c、至少25%的排便有不盡感，d、至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或堵塞感，e、至少25%的排便需手法輔助，f、排便次數(shù)1周少于3次。②符合在不用瀉藥情況下很少出現(xiàn)稀便；③沒有足夠證據(jù)診斷為腸易激綜合征。

納入標準：①符合STC診斷標準，18～70周歲；②治療前2周內未用過其他治療便秘的藥物（臨時應用栓劑、膏劑的納肛藥除外），且在近3個月內未接受過針對便秘的針灸治療；③未參加進行中的其他臨床試驗研究；④簽署知情同意書。

排除標準：①經鋇灌腸、結腸鏡、排糞造影等檢查確診為出口梗阻性便秘、結直腸器質性疾病以及便秘型腸易激綜合征；②患有神經系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病或伴有嚴重的其他系統(tǒng)性疾病以及過敏體質；③長期服用導瀉劑、胃腸動力藥、抗抑郁藥及止痛藥物等；④曾有針刺暈針史；⑤不合作或依從性差。

2 治療方法

治療組：①開通玄府針刺法。開通玄府針刺法穴取關元、氣海、太沖、期門、腹結、膻中、支溝。穴位常規(guī)消毒。取用0.25mm×40mm一次性不銹鋼毫針。膻中穴予平刺法，逆任脈方向針刺，針尖向神闕穴方向，采取瀉法。期門穴平刺15～20mm，勿深刺，以免傷及肺臟及胸膜造成氣胸。膻中、期門穴單向捻轉，滯針候氣；支溝、太沖直刺10～15mm，捻轉瀉法并以脹重為度，留針30min［4］。配合艾條灸關元、腹結、氣海，每穴15min，皮膚不適或潮紅時遠離穴位后再行艾灸。②電針刺激骶神經。穴取八髎?；颊呷「┡P位，取用0.25mm×50mm一次性不銹鋼毫針，針刺八髎，用電針，選疏波，強度以針刺部肌肉輕微收縮且能耐受為度，每次30min。前兩周每日1次，每周治療5次，后兩周隔日1次，每周治療3次，連續(xù)治療4周，共治療16次。

對照1組：用傳統(tǒng)電針針刺法。參考《針灸學》［5］治療便秘辨證，取支溝、天樞、足三里、上巨虛、大腸俞、照海。穴位常規(guī)消毒。取用0.25mm×40mm一次性不銹鋼毫針先仰臥位，天樞直刺1寸，施以捻轉補法；足三里、上巨虛直刺各1.2寸，施以平補平瀉法；照海、支溝各直刺0.5寸，施提插捻轉補法。之后患者取俯臥位，大腸俞斜刺1寸，施捻轉補法，得氣后用電針療法，選疏波，強度以針刺部肌肉輕微收縮且能耐受為度，每次30min。前兩周每日1次，每周治療5次，后兩周隔日1次，每周治療3次，連續(xù)治療4周，共治療16次。

對照2組：用枸櫞酸莫沙必利膠囊5mg，每天3次，餐前口服，連續(xù)服用4周。

3 療效標準

參照中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組《便秘癥狀及臨床療效評估》。痊愈：癥狀消失，大便性狀正常，表現(xiàn)為成形軟便，排便次數(shù)1～2天1次，排便通暢，便后無殘存便意。顯效：便秘癥狀明顯改善，排便次數(shù)正常，但不穩(wěn)定。有效：便秘癥狀有所好轉。無效：便秘癥狀無改善。

便秘臨床癥狀評分見表1。

表1 便秘臨床癥狀評分

生活質量評分：采用最新中文版便秘生存質量自評量表PAC-QOL［6］（patient assessment of constipation quality of life questionaire），治療前后分別由患者自行評定，根據(jù)心理、生理、擔憂、滿意度4個方面，28個條目，每條由輕至重分別計0～4分，分值越高表示生活質量越差。

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

3組臨床療效比較見表2。

表2 3組臨床療效比較 例（%）

3組治療前后便秘癥狀積分比較見表3。

表3 3組治療前后便秘癥狀積分比較 （分，±s）

表3 3組治療前后便秘癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照1組治療后比較，△P＜0.05；與對照2組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 19.28±3.45 11.16±3.21*△#對照1組 30 18.46±3.34 13.65±2.87*#對照2組 30 17.95±3.19 13.02±2.77*

3組治療前后PAC-QOL評分比較見表4。

表4 3組治療前后PAC-QOL評分比較 （分，±s）

表4 3組治療前后PAC-QOL評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照1組治療后比較，△P＜0.05；與對照2組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例 時間 身體狀態(tài) 社會心理狀態(tài) 焦慮和擔心 滿意度 總積分治療組 30 治療前 7.53±1.74 16.17±3.68 26.84±5.45 10.54±2.12 61.08±3.25治療后 2.35±1.02*△# 8.49±1.96*△# 11.69±2.67*△# 4.81±1.61*△# 27.34±1.82*△#對照1組 30 治療前 9.25±2.06 18.24±3.99 27.62±5.78 11.36±2.22 66.47±3.51治療后 4.12±1.41* 15.57±2.84 24.86±4.84 9.71±2.05 54.26±2.79對照2組 30 治療前 9.01±2.35 17.67±3.44 26.34±5.41 11.28±2.27 64.30±3.37治療后 4.56±1.54* 14.43±2.31* 23.91±4.33 7.42±1.63* 50.32±2.45*

5 討 論

目前對于慢傳輸型便秘（STC）的病因病機尚未完全明確，一般認為與不良的飲食與排便習慣、胃腸調節(jié)肽和間質細胞功能異常、藥源性因素、內分泌系統(tǒng)紊亂、系統(tǒng)性疾病、精神或心理障礙、生理環(huán)境變化等因素有關［7］。研究表明，STC患者的結腸動力障礙可能和腸道神經系統(tǒng)的病變密切相關，腸道自身的神經系統(tǒng)可感知和調控胃腸道運動和分泌功能，腸道神經系統(tǒng)的調節(jié)障礙可能是STC的病理機制之一［8］。治療STC主要包括生活方式的干預、瀉藥治療、精神心理疏導、生物反饋與手術療法等，但這些方法遠期癥狀緩解率不高，部分藥物長期應用的停藥依賴性高。骶神經刺激治療（SNS）作為一種新型的治療方式，可通過影響腸道自主神經功能、促進結腸傳輸功能從而加速排便進程，改善慢性功能性便秘的癥狀［9］。然后，長期應用存在植入位點疼痛、感染、電極移位、骶尾部刺痛等并發(fā)癥，故并未廣泛應用［10］。

便秘屬中醫(yī)“大便難”、“脾約”范疇?！端貑栰`蘭秘典論》載：“大腸者傳導之官，變化出焉?！辈C的關鍵在于大腸傳導失常，而便秘病位雖在大腸，但與肺、胃、脾、肝、腎等密切相關，還與飲食勞役、精神情志、氣血津液等有密切的關系。氣滯、痰凝、瘀血、濕困均是阻塞之物，為實邪；氣血陰陽虧損，推動腸道無力，津枯腸燥，無水行舟，大便排出艱難，為虛邪所致。因此“塞”為病機之關鍵，只要從塞論治，必能收效。玄府是遍布全身的最微小結構，是氣血津液、臟腑氣機、神機出入的通道。基于“五臟六腑皆有玄府”，脾胃腸腑等臟腑亦有玄府，可用通行臟腑之氣衍生的開通玄府針刺法，即通過宣暢腠理之法，通達臟腑肌膚留存之邪氣，使氣機升降有序，暢達三焦以疏導機體之塞。

氣海、關元、腹結補脾胃之氣，行大腸之滯。氣海、關元均位于任脈之上，氣海為元氣之大匯；關元古謂丹田，為元陽之匯聚之處，可激發(fā)腎中之氣。二穴具有溫陽益氣之功。腹結穴為脾經穴，具有疏通腑氣，寬腸下氣之效。太沖為肝之原穴，期門為肝之募穴，采用“原募配穴”法治本臟之病，膻中為八會穴中的“氣會”，三穴合用，條暢氣機，從而暢達三焦，補氣于內而行氣于外。支溝穴為手少陽三焦經穴，其性開泄，其功發(fā)散。《肘后歌》說“飛虎一穴通痞氣，祛風引氣使安寧”?？梢婏w虎（支溝）穴具有通暢三焦氣機，開泄玄府腠理之用。八髎穴（包括上、次、中、下髎），為足太陽膀胱經穴位，取穴位置與現(xiàn)代醫(yī)學解剖的八個骶骨裂孔相對應，深部有廣泛骶神經分布。將針刺八髎穴與骶神經刺激治療STC的理論相結合，對八髎穴進行電針刺激，調節(jié)骶神經叢，從而調節(jié)外括約肌、盆底肌、內括約肌及結腸的植物神經纖維，控制直腸、肛門的傳入感覺纖維，促進腸道蠕動，提高腸周神經的敏感性。

枸櫞酸莫沙必利為選擇性5-羥色胺4受體激動劑，是促進腸道動力藥物，在臨床上應用廣泛。

開通玄府針刺法聯(lián)合電針刺激骶神經治療慢性傳輸型便秘療效較傳統(tǒng)針刺、枸櫞酸莫沙必利好。