王 玲

（南京市秦淮區(qū)婦幼保健所 江蘇 南京 210002）

發(fā)育性髖關節(jié)異常（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育成熟和解剖關系中出現異常的一系列髖關節(jié)病癥[1-2]，是嬰幼兒時期最常見的四肢畸形的疾病之一，約1%～10%的新生兒出生時存在髖臼發(fā)育不良、半脫位及脫位傾向。[3]該病如果能夠早期發(fā)現和早期治療，就能發(fā)展成一個正常的髖關節(jié)，如果錯過治療的最佳時機則形成難以矯正的關節(jié)畸形，也可導致成人期嚴重喪失關節(jié)功能的髖關節(jié)脫位病變。因此DDH的早期篩查對于降低致殘率至關重要，早期診斷和及時正確的治療是控制DDH病變和獲得良好療效的關鍵[2]。本文通過對4226例38天～6月齡嬰兒的髖關節(jié)超聲波檢查以及隨訪結果進行分析，旨在探討超聲檢查在嬰幼兒早期診斷DDH中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我所2016年5月—2017年5月期間接受兒童保健的6月齡內小兒共4226例進行髖關節(jié)超聲檢查。其中男嬰2258例，女嬰1968例，年齡38天～6月。

1.2 儀器

應用GE公司的LOGIQ P5超聲診斷儀，百勝的My Lab 50超聲診斷設備，選用探頭頻率為5.0～7.5MHz的高頻線陣探頭。

1.3 檢查方法

按照Graf法髖關節(jié)超聲診斷的技術要求，在安靜狀態(tài)下評估，受檢嬰兒側臥，背對或面對檢查者，檢查者固定嬰兒髖關節(jié)，待測下肢髖關節(jié)略內旋，探頭垂直于股骨大轉子上，在大轉子處探頭行前后移動平行掃查，直至獲取到髖關節(jié)的標準冠狀切面，凍結標準切面的聲像圖并進行測量。

判斷方法：采用Graf標準圖像的檢查要求，髖關節(jié)標準切面的圖像必須具備三個重要的標志：回聲明亮并且平直的髖骨、髂骨下肢清晰完整、髖臼盂唇的圖像明確。同時，還應觀察股骨頸骨垢線、股骨頭、滑膜返折、透明軟骨頂、關節(jié)囊、髖臼頂等結構。以水平的髂骨做一直線，即基線，通過髂骨最低點向骨頂作切線并與基線相交形成的夾角為α角，反映骨性髖臼的發(fā)育情況，經過骨緣和盂唇中部作連線形成β角，反映軟骨髖臼的發(fā)育情況[4]。根據髖臼的形態(tài)，以及對α角和β角的測量，將髖關節(jié)分為4大類和數個亞型，分別為（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型），其中Ⅱ型再結合嬰兒月齡又分為Ⅱa型（月齡不超過3個月）、Ⅱb型（月齡大于3個月），以及Ⅱc（髖臼發(fā)育不良）這3個亞型。其中Ⅰ型為正常髖關節(jié)，Ⅱa型、Ⅱb型均屬于發(fā)育不成熟髖關節(jié)，Ⅱc型、Ⅲ型、Ⅳ型均屬病理性髖關節(jié)[5]。根據Graf法檢查結果，發(fā)育不成熟髖關節(jié)與病理性髖關節(jié)統(tǒng)稱為發(fā)育性髖關節(jié)異常。Graf超聲標準分類見表1。

表1 嬰幼兒髖關節(jié)Graf方法分型及評判標準

1.4 超聲診斷DDH的干預方法

對于Ⅱa型患兒指導家長改進抱姿和包裹方式，給嬰兒做髖關節(jié)體操，外展運動且跟蹤復查。Ⅱb型及以上患兒，轉上級醫(yī)院治療，并隨訪治療結果。

2 結果

對4226例小兒髖關節(jié)超聲篩查后的結果分析，按照Graf法分型，其中分型為Ⅰ型，屬于正常髖關節(jié)的小兒為4017例（95.0%）。分型為Ⅱa屬于生理性發(fā)育不成熟髖關節(jié)的小兒有181例（4.28%），Ⅱb型骨化延遲的小兒24例（0.57%）；Ⅱc型髖關節(jié)發(fā)育不良小兒3例（0.07%），Ⅲ型髖關節(jié)半脫位小兒1例（0.02%），Ⅳ型髖關節(jié)脫位小兒未發(fā)見。對Graf法分型為Ⅱa型的181例小兒進行追蹤觀察，發(fā)現其中150例通過指導患兒家長做髖關節(jié)外展操，加強患兒日常護理，加強隨訪，直至超聲指標達到正常，另外3例改善不明顯轉為Ⅱb型，1例轉為Ⅱc型，其余的27例小兒因其他原因，沒有追蹤隨訪到結果，見表2。

表2 超聲檢查髖關節(jié)不同類型人數及所占比例

3 討論

發(fā)育性髖關節(jié)異常是兒童髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)發(fā)育不良的總稱，主要是指在出生時髖關節(jié)發(fā)育不全并且在出生以后髖關節(jié)繼續(xù)惡化的發(fā)育異常病變。發(fā)病原因目前并不明確，普遍認為與遺傳因素、羊水過少、早產以及嬰兒包裹方式的不恰當等因素有關[6]?；鶎颖＝♂t(yī)生的體格檢查屬于早期診斷DDH的手段之一，臨床醫(yī)師對體檢的小兒進行髖關節(jié)臨床篩查，通過觀察雙下肢皮紋對稱情況，肢體是否等長，活動是否自如等外觀的觀察，并通過膝關節(jié)失衡實驗（Allis征），外展試驗（Ortolani征），穩(wěn)定試驗（Barlow試驗）來綜合判斷。由于新生兒及6月齡內的嬰幼兒髖不穩(wěn)定，但大多數皮紋不對稱不一定是發(fā)育性髖關節(jié)異常形成的，有可能是脂肪原因造成的，而Ortolani征陽性的嬰兒很多是因為髖關節(jié)周圍的肌群攣縮導致的韌帶或肌張力偏高造成的。對于缺乏臨床經驗的檢查醫(yī)生，Ortolani試驗、Barlow試驗的檢查結果并不可靠，會出現過高的假陽性和假陰性，很難早期有效檢出發(fā)育不良髖關節(jié)和半脫位髖關節(jié)[7]。

6個月齡內嬰幼兒髖關節(jié)軟骨成分較多，股骨頭尚未骨化，X線攝片難以直觀地顯示股骨頭與髖臼匹配情況并且存在輻射損傷的問題，X線攝片在這個年齡段的應用受到了限制。MRI的特點是組織對比分辨率高，可以準確的顯示髖關節(jié)及其周圍的骨、肌肉、韌帶、軟骨等結構，但MRI的時間分辨率有限，不能夠提供動態(tài)影像資料，并且檢查時間長，價格昂貴，還需使用鎮(zhèn)靜劑，故不適用于低齡嬰幼兒普查或多次隨訪[8]。

超聲波檢查髖關節(jié)的優(yōu)勢在于髖臼骨頂與股骨頭的是具有良好的透聲性透明軟骨為主要組織成分，超聲波具有穿透軟骨的物理特征性，有利于超聲探測。又由于評價髖關節(jié)發(fā)育情況是一個動態(tài)過程，實時動態(tài)超聲還可以從不同的角度，對股骨頭與髖臼的關系及髖關節(jié)的穩(wěn)定性進行靜態(tài)直觀或動態(tài)觀察。實時超聲檢查無放射線損傷，是客觀評估6個月內DDH患兒病情及隨訪監(jiān)側療效的首選影像學的檢查方法。很多國家和地區(qū)已將超聲檢查髖關節(jié)列為早期DDH診斷的首選項目，也將全體新生兒或DDH高危新生兒的早期篩查列入新生兒常規(guī)篩查的預防保健政策中[9]。

新生兒期的超聲篩查發(fā)現的髖關節(jié)發(fā)育異常多數為生理性發(fā)育不成熟，有部分的髖關節(jié)會隨著生長發(fā)育逐漸成為正常的、穩(wěn)定的關節(jié)，Graf指出，出生后4～6周是最佳的檢查時間[10]，可以避免由于“假陽性”而導致的過度治療甚至由此導致的股骨頭的壞死。雖然Graf檢查法標準化程度高、可操作性強，使用廣泛，為髖關節(jié)發(fā)育不良的早期診斷提供較可靠的圖像依據,但需要注意的是，由于超聲的敏感性、醫(yī)生的檢查技術與經驗、檢查醫(yī)生的主觀性、小兒躁動以及過早檢查等因素，易造成過度診斷與治療。為了確保超聲診斷結果的可靠性，所有病例均由接受過Graf法規(guī)范化培訓的醫(yī)師完成，為提高診斷結果的準確性，要求超聲醫(yī)生應該熟練掌握操作技巧，對篩查小兒髖臼做連續(xù)掃查，盡可能使髖關節(jié)的冠狀切面的圖像清晰完整，并對比雙側髖關節(jié)的超聲圖像，從而觀察雙側髖臼的發(fā)育情況，避免漏診 。

本組病例中，181例超聲分類為Ⅱa型生理性發(fā)育不成熟的嬰幼兒，對其中的154例通過密切的隨訪，發(fā)現由于患兒家長的重視、兒保醫(yī)生的早期干預以及隨著小兒月齡的增加而生長發(fā)育，4～8周后復查恢復正常者為150例。4例轉化為骨化延遲和髖關節(jié)發(fā)育不良的嬰幼兒，在上級醫(yī)院小兒骨科接受治療。超聲檢查由于其直觀、簡便、靈活、無創(chuàng)并且可以跟蹤隨訪髖關節(jié)發(fā)育的動態(tài)過程，可以診斷和鑒別診斷髖關節(jié)的結構正常與否，它對6個月內的小兒髖關節(jié)篩查具有極大的臨床應用價值。