應曉華

■專欄■

應曉華

復旦大學公共衛(wèi)生學院教授，博導

近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，這也意味著，我國正式在國家層面開始大力推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式。

DRG是典型的預付制，最早于1983年在美國老年醫(yī)療保障制度（Medicare）中使用。由于傳統(tǒng)按項目付費下服務提供者收益與服務提供成正比，面臨收益最大化激勵，導致美國醫(yī)療費用高速上漲及低效并存。DRG則部分改變了激勵方向，增強服務提供者的成本意識，進而減緩費用上漲速度，提高服務效率。要分析支付制度，一般會涵蓋支付者、支付單元、支付價格、支付時間等不同角度。

支付者分析需要明確支付者對于市場的影響力，尤其是對支付單元、支付價格等的影響。醫(yī)?；鹩袠O強的需方壟斷力，有足夠的能力去選擇服務提供者，進而影響甚至決定支付方式、支付價格、支付時間等。國家醫(yī)療保障局被賦予服務價格的管理職權，融購買與價格制定于一體，這也意味著醫(yī)保將是DRG改革的真正主導者和決定者。

DRG的關鍵在于支付單元確定。支付單元是用來明確以什么作為購買單位，這也是支付方式分類的主要依據(jù)。DRG本質(zhì)是按照臨床相似性、資源消耗相似性，將住院患者分成若干個DRG組，每個組作為一個同質(zhì)化支付單元，制定一個打包支付價格。不同醫(yī)院在治療同一個DRG組的費用即便有較大差異，但其獲得的支付價格是完全一樣的。

支付單元或分組需考慮如下方面：（1）影響費用的合理因素包括疾病診斷類別、嚴重程度、治療方式、患者年齡等。（2）在上述分組基礎上，將資源消耗類似的組別合并，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的快速發(fā)展，信息整合與管理方面的成本急劇下降，分組的精細化成為可能。（3）專家的作用與局限性。DRG分組是通過專家來完成，如國內(nèi)典型的C-DRG的分組基于35個?？平M別700多個專家的意見。但專家們的?？铺卣鳌€人偏好與信息缺陷，會影響其對于疾病嚴重程度、治療方式等的確定。而這些偏移會隨著技術發(fā)展變得尤為明顯。（4）應涵蓋患者醫(yī)院內(nèi)治療的所有費用，而不僅僅是醫(yī)保報銷范圍內(nèi)費用。（5）綜合權衡、比較區(qū)域差異導致的疾病譜、治療水平與模式、價格等方面的差異。

DRG的支付價格，應體現(xiàn)對特定疾病的治療成本及其價值。（1）基于歷史平均費用的支付價格。當前DRG特定單元的支付價格，一般以該地區(qū)歷史平均費用作為主要依據(jù)，這體現(xiàn)了一個相對效率概念。在治療同種疾病、同等嚴重程度的患者時，醫(yī)院的平均費用如果超出地區(qū)平均費用，則意味著該醫(yī)院在治療該病種患者中的相對低效，將不能獲得完全補償，激勵醫(yī)院進一步降低成本，提升效率。（2）考慮基于臨床路徑的標準成本。歷史數(shù)據(jù)不能解決地區(qū)整體費用偏高、效率偏低等問題，故有時也考慮用臨床路徑，計算特定病種的標準成本，依此對DRG的支付進行校正。（3）考慮醫(yī)院間不同單元組治療質(zhì)量的差異。單元分組一般不涵蓋治療質(zhì)量，但醫(yī)院間的醫(yī)療質(zhì)量尚有差異。而DRG支付在構建成本最小化激勵的同時，客觀上會減弱醫(yī)療服務質(zhì)量。因此，需要加強對醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管，也可考慮將質(zhì)量作為DRG單元支付價格調(diào)整的依據(jù)。

醫(yī)療服務提供中的一大問題是產(chǎn)品不確定、不同質(zhì)導致無法對產(chǎn)出進行統(tǒng)一評價，而同質(zhì)化其實是市場競爭與選擇的前提。DRG將合理資源消耗類似的患者歸為一個單位，將其視為同質(zhì)產(chǎn)品，制定一個同等支付標準。理論上，這將會促進醫(yī)院的競爭意識和效率提升。而且，DRG體系的構建，為后續(xù)服務提供者的選擇、信息披露、精細化管理等奠定了一系列堅實的基礎。但也要注意，醫(yī)院、醫(yī)生在服務提供中有能力改變實際的資源耗費模式，因此，應逐漸淡化DRG單元構建中的資源耗費要素，更強化診斷、病情、技術等合理要素。同時，DRG的構建，要正視專家的作用及潛在偏移。■