■文·圖／一點

從“醫(yī)生”到“醫(yī)保人”

“每個人的心底，都有一顆善良的種子，善良是靈魂的微笑，善良是對生命的感恩，播種善良，傳播溫暖，讓心中有愛，讓生命無悔！”北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心黨支部書記范樣改的職業(yè)生涯像一張溫潤的情感唱片，A面記錄著15年的醫(yī)生經(jīng)歷，B面記錄著18年的醫(yī)保管理者經(jīng)歷。

55歲的范樣改1985年大學(xué)畢業(yè)到解放軍張家口通信學(xué)院門診部工作，從醫(yī)師、主治醫(yī)師到門診部副主任，她一直干到了2000年。做醫(yī)生的時候，她的理念是對待病人要秉持醫(yī)德的善良，解決病人的痛苦。

2000年6月26日，范樣改來到北京市醫(yī)保中心報到。那個普通的夏日讓她印象深刻，北京市醫(yī)保中心正在緊張的籌備階段。“當(dāng)時正在做定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前期申報材料工作，我到崗的第一件事就是協(xié)助處理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報材料，進(jìn)行分類整理。那時，北京市醫(yī)保中心一共才23個人。籌備工作和當(dāng)時的天氣一樣——熱火朝天！”從醫(yī)生變身醫(yī)保人，范樣改感覺維護(hù)人們的生命健康是兩者共同的職業(yè)特點：醫(yī)生的天職是救死扶傷，醫(yī)保人的職責(zé)是保障參保人員患病以后的治療和康復(fù)。就這樣，范樣改由北京市醫(yī)保中心的一名普通干部起步，從主任助理、副主任一直到黨支部書記，曾經(jīng)被考核為優(yōu)秀等次并記三等功，榮獲“全國五一巾幗標(biāo)兵”稱號；2017年獲北京市人社局“優(yōu)秀黨務(wù)工作者”稱號。

北京市醫(yī)保中心黨支部書記范樣改（右）正在指導(dǎo)異地就醫(yī)結(jié)算管理工作。

以“一線通”實現(xiàn)“一剎那”

2001年4月1日，北京市基本醫(yī)療保險制度正式實施后，面臨的一個核心問題就是如何為老百姓就醫(yī)“削貴去難”，讓老百姓掛號刷卡、就醫(yī)報銷實現(xiàn)“一剎那”，北京市趟了許多條改革攻堅之路。

回首往事，范樣改感慨萬千。2001年4月，北京市信息化工作辦公室牽頭推廣“市民卡”，擬用“市民卡”來解決老百姓醫(yī)療費用的報銷問題，但這次試點僅發(fā)了2萬張卡就被叫停了?！袄习傩战o我們留了一句話——市民卡‘卡’市民?！狈稑痈恼f，“由于醫(yī)院的技術(shù)環(huán)境不達(dá)標(biāo)，總體規(guī)劃不成熟，同時，有關(guān)部門不了解醫(yī)保業(yè)務(wù)需求，還需要那些顫巍巍拄著拐杖的老人輸密碼、按指紋，安全校驗的程序特別繁瑣，方案設(shè)計沒有經(jīng)過充分的調(diào)研、論證和評估，不切合實際，最終流產(chǎn)是不可避免的?！?/p>

范樣改說：“情急之下，醫(yī)保中心及時給政府打報告，搞了一個過渡辦法，推出醫(yī)療保險手冊，就是醫(yī)?！{(lán)本’，重點解決患者住院費用墊付難問題?！?/p>

2004年，北京市衛(wèi)生局?jǐn)M采用“實名就診卡”，希望這張卡可以承載門診疾病和費用報銷等信息，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行開發(fā)了就診卡，實名就診卡的發(fā)放因資金瓶頸受阻，醫(yī)保費用報銷借助信息化的解決方案再次“趴窩”。

實現(xiàn)“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”的瓶頸難以突破，只能在憑醫(yī)?！八{(lán)本”看病的現(xiàn)實面前停擺，可醫(yī)保事業(yè)的腳步并沒有停止。北京市醫(yī)療保險自2001年4月啟動以來飛速發(fā)展，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)從100多家發(fā)展到2908家，參保人員從幾十萬猛增到1000多萬人，報銷醫(yī)療費用的參保人員從最初的每年幾萬人次發(fā)展到現(xiàn)在的每年1億多人次。

但同時帶來的是，醫(yī)保報銷的復(fù)雜繁瑣為參保人員造成了諸多不便，這讓范樣改感到特別頭疼，“在醫(yī)保報銷高峰期，每個工作人員每天至少要審300人次的單據(jù)，每人次的單據(jù)至少有20多張。老百姓報銷周期長，個人墊付資金多，醫(yī)保中心工作繁重，報銷程序多，服務(wù)效率不高，基金安全難保證等問題凸顯，社會反映強(qiáng)烈。這也引起市領(lǐng)導(dǎo)和市人大代表、政協(xié)委員的高度關(guān)注，要求從根本上解決報銷周期長、緩解‘看病難、看病貴’等問題?！庇纱?，“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”再次踏上了改革的征途。

2007年10月，北京市政府會議決定：社?？◤尼t(yī)保應(yīng)用入手?！案鶕?jù)歷史經(jīng)驗和教訓(xùn)，醫(yī)保中心認(rèn)為增加‘持卡就醫(yī)，實時結(jié)算’功能一定要化繁為簡。掛號時間最長多少秒、最短多少秒，通過實地測算，醫(yī)保中心掌握了第一手的數(shù)據(jù)：掛號最長30秒，最短10秒，平均20多秒。持卡就醫(yī)掛號的時間一定不能超過原有的掛號時間，鎖定目標(biāo)，開干！”范樣改充滿干勁。

“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”是一項系統(tǒng)工程，一個環(huán)節(jié)不通暢就會影響全局。北京市的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有地方醫(yī)院、中央部屬醫(yī)院，又有部隊醫(yī)院。 “不同的醫(yī)院都有獨立的票據(jù)，而按標(biāo)準(zhǔn)格式要設(shè)置條形碼、標(biāo)識和編碼，票據(jù)統(tǒng)一難度相當(dāng)大。”做好各大醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)工作成了范樣改要解決的難題，“我們不斷地上門做說服工作，把道理掰開了揉碎了講，講為民服務(wù)的重要性，講統(tǒng)一格式的好處?！蓖ㄟ^不懈的努力，所有醫(yī)院都積極配合統(tǒng)一發(fā)票格式，難關(guān)被攻破了。

兩年多的攻堅戰(zhàn)，北京市醫(yī)保中心完成了關(guān)于社?？ㄡt(yī)療費用實時結(jié)算需求的調(diào)查，形成80本近20萬字的業(yè)務(wù)需求文檔；邀請21名國內(nèi)外專家編制社?？ńㄔO(shè)規(guī)劃和實施方案，對實施方案和資金預(yù)算進(jìn)行評估；組織協(xié)調(diào)十幾個部門參與協(xié)作；組織近2000家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近200家信息系統(tǒng)開發(fā)商參與醫(yī)療信息系統(tǒng)接口改造、流程改造；組織19個區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、326個街道社保所完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐個進(jìn)行驗收。2010年6月，數(shù)以萬計建設(shè)者參與的北京市社?？ㄒ黄诠こ探ㄔO(shè)完成，發(fā)卡總量達(dá)629萬張，1757家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)保費用即時結(jié)算。

從“即時結(jié)算”到“醫(yī)生工作站”

參保人員“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”后，醫(yī)療需求釋放，醫(yī)療費用出現(xiàn)大幅攀升。如果沒有一個直通車式的信息平臺對醫(yī)生的診療行為實施監(jiān)控，就難以實現(xiàn)對就醫(yī)合理性的監(jiān)督檢查。如何保證“救命錢”的安全，維護(hù)廣大參保人員的合法利益不受侵害，成為北京市醫(yī)保中心面臨的新課題。

范樣改一刻不敢懈怠。從2011年開始，北京市各大醫(yī)院醫(yī)生的辦公桌上除了聽診器，還有一臺電腦。這臺電腦就是醫(yī)生工作站。醫(yī)保中心發(fā)布《加強(qiáng)醫(yī)療保險費用管理有關(guān)問題的通知》《醫(yī)生工作站建設(shè)工作安排》《門診醫(yī)生站藥品上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)范》等制度規(guī)范，建立“小保安”(醫(yī)生工作站)、設(shè)立信息“小廣播”(醫(yī)院違紀(jì)問題排行榜)和“紅綠燈”(“醫(yī)療保險告知書”“醫(yī)院預(yù)警告知書”預(yù)警、叫停)等措施，通過“醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”和“醫(yī)療保險費用審核結(jié)算監(jiān)督信息系統(tǒng)”，從醫(yī)保中心直通到每名醫(yī)生，將醫(yī)?！霸亍鼻度脶t(yī)生工作站，使醫(yī)保事后監(jiān)管變?yōu)槭虑氨O(jiān)控。

范樣改介紹，醫(yī)生工作站是協(xié)助醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機(jī)應(yīng)用程序，它為醫(yī)生提供了高效的電子醫(yī)囑和電子病歷管理平臺，也是醫(yī)療保險審核的重要數(shù)據(jù)來源。通過加快醫(yī)生工作站建設(shè)，可以提高醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)生的工作效率及服務(wù)質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)保部門更好地維護(hù)參?；颊呃婧突鸢踩?。

從“異地結(jié)算難”到“異地結(jié)算通”

北京市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中，外地來京就醫(yī)人員數(shù)量龐大。據(jù)統(tǒng)計，外地來京住院醫(yī)療總?cè)舜闻c本市住院患者數(shù)量相當(dāng)，跨省直接結(jié)算后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量將成倍增加，經(jīng)辦能力和服務(wù)水平面臨嚴(yán)峻考驗。從2016年底開始，范樣改又投入一場異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算攻堅戰(zhàn)。

在同事眼里，范樣改是屬于業(yè)務(wù)型、實干型的“書記”?！暗册t(yī)保中心的每一項重大改革，范書記都是開路先鋒。在異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)工作上，全國都在看北京，當(dāng)時書記是‘壓力山大’，但壓力更轉(zhuǎn)化為前進(jìn)的動力。我跟著她一起跑醫(yī)院找‘堵點’、查‘難點’、梳‘痛點’，把脈業(yè)務(wù)、信息流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”北京市醫(yī)保中心異地醫(yī)療部負(fù)責(zé)人賀偉還介紹了一個細(xì)節(jié)：“我們異地醫(yī)療部工作人員是在服務(wù)大廳內(nèi)唯一能夠在工作時間查看手機(jī)的，因為我們有幾十個全國異地就醫(yī)的微信群，許多異地就醫(yī)信息要通過手機(jī)及時查看、快速處理。”

范樣改與同事們經(jīng)過摸底調(diào)查制定了12萬字的系統(tǒng)建設(shè)需求；在嚴(yán)格按照國家接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求進(jìn)行建設(shè)和改造的同時，創(chuàng)新建立了運行異常情況系統(tǒng)監(jiān)測處理機(jī)制，對異地就醫(yī)關(guān)聯(lián)的重要系統(tǒng)運行信息進(jìn)行采集、管理和監(jiān)控，可對異常情況進(jìn)行自動處理或提示工作人員進(jìn)行處理，極大提高了運行異常情況的處理效率；扎實開展統(tǒng)籌地區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的點對點聯(lián)調(diào)測試，按照“測試一個開通一個，開通一個成功一個”的原則，每條線路開通前都要經(jīng)過近百個業(yè)務(wù)類別的聯(lián)調(diào)測試。在京津冀協(xié)同發(fā)展框架內(nèi)，北京市醫(yī)保中心先行開通天津、河北結(jié)算線路，尤其對雄安新區(qū)和承擔(dān)北京產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移任務(wù)較重的河北曹妃甸、遷安等地區(qū)優(yōu)先完成系統(tǒng)聯(lián)調(diào)。2017年7月，北京市實現(xiàn)了異地就醫(yī)“能來能往”“能進(jìn)能出”，所有有床位的676家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展直接結(jié)算業(yè)務(wù)，就醫(yī)秩序穩(wěn)定，提前完成了國家要求的目標(biāo)任務(wù)。目前北京市與全國31個省市400個統(tǒng)籌區(qū)間的結(jié)算線路已全部開通。

2018年9月13日，記者在北京大學(xué)人民醫(yī)院見到了北京市首例異地就醫(yī)結(jié)算患者的家屬李女士?！拔业母赣H確診甲狀腺癌后，2017年2月15日從天津轉(zhuǎn)到北京大學(xué)人民醫(yī)院治療，經(jīng)過治療恢復(fù)健康，轉(zhuǎn)診、結(jié)算都非常便捷，過去報銷醫(yī)療費至少需要一兩個月的時間，直接結(jié)算可以說是省時、省力、省心、省錢，為我們減輕了負(fù)擔(dān)?！崩钆空f。

范樣改重細(xì)節(jié)、摳小事，工作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都出了名。北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)保辦副主任王茹講了個插曲：“李先生是全市首例異地就醫(yī)直接結(jié)算的案例，在結(jié)算時我們發(fā)現(xiàn)有7分錢的差額對不上賬，患者家屬一再表示‘7分錢就算了’，但范樣改書記強(qiáng)調(diào)，這是真刀真槍的實戰(zhàn)，不是演練，1分錢的差錯也不能有，我們組織技術(shù)人員逐筆賬目追溯，直到查清原委，實現(xiàn)了結(jié)算毫厘不差?！?/p>

王茹告訴記者：“醫(yī)院加班加點是家常便飯，而同樣有著醫(yī)生經(jīng)歷的范書記，是一個閑不住、喜歡找活干的人，經(jīng)常在下班后‘突然襲擊’來到我們醫(yī)院調(diào)研、檢查、指導(dǎo)工作。她把許多改革措施都放在我們醫(yī)院來試點，是對醫(yī)院的信任，我們沒有理由不齊心協(xié)力把每一項醫(yī)保改革任務(wù)完成好。我敬佩范樣改書記‘做就做好，干就干成’的工作風(fēng)格?！?/p>

推行異地就醫(yī)直接結(jié)算就是為了解決“往返奔波累、報銷周期長”的群眾異地就醫(yī)痛點問題。范樣改說：“要把好事辦好，既不能增添醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，也不能增添參保人員的負(fù)擔(dān)。我們力求通過技術(shù)手段的應(yīng)用來減輕醫(yī)院的壓力，讓醫(yī)院感知管理的便捷度，讓參保人員體會直接結(jié)算的快捷度。參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無需再到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，通過‘減證便民’讓‘墊錢+跑腿’成為歷史。”

歷經(jīng)多次醫(yī)保改革實踐，范樣改已和醫(yī)保結(jié)下了深厚的情感，“作為長期在一線工作的醫(yī)保人，最大的體會就是要心有百姓，心存善良，腳踏實地，方有作為。未來，醫(yī)保人還需繼續(xù)在深化改革的路上鏗鏘前行，以為參保人員提供高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為根本出發(fā)點?！薄?/p>

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2018年12月12日，上海市醫(yī)療保險學(xué)會以“邁向新時代 開啟新征程 續(xù)寫新篇章”為題，紀(jì)念國務(wù)院關(guān)于《建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)發(fā)布20周年。會議由上海市醫(yī)療保險協(xié)會會長鄭樹忠主持，原上海市副市長周太彤、上海市醫(yī)療保障局副局長曹俊山等出席會議并講話。會上，中國醫(yī)療保險研究會會長王東進(jìn)發(fā)表了主旨演講。王東進(jìn)說，44號文件是中國醫(yī)保改革歷史上第一個真正適用管用的“頂層設(shè)計”。醫(yī)保人應(yīng)銘記其歷史功績和現(xiàn)實意義，并一以貫之地將中國醫(yī)保制度改革進(jìn)行到底。