陳啟興 林久祥 艾婷婷

舌側(cè)矯治技術由于矯治器位于牙齒舌面是目前唯一一種完全隱形的矯治技術[1]，可滿足有隱形矯治愿望患者的需求。但是，傳統(tǒng)舌側(cè)矯治技術由于牙齒舌側(cè)形態(tài)多變致托槽易脫落；托槽定位不準且角度表達不充分；弓絲彎制復雜；生物力學機制不易掌握等原因使其與唇側(cè)固定矯治技術相比矯治效率過低而一度被放棄[2-4]。隨著CAD/CAM技術的引入，針對不同患者的個性化舌側(cè)矯治技術逐漸興起。由于數(shù)字化的診斷設計與排牙；定位精確且粘接牢固的個性化托槽；機器手預制而成的匹配弓絲等因素使個性化舌側(cè)矯治技術的椅旁時間大量減少，矯治效率大幅提高[5-7]。然而，個性化舌側(cè)矯治技術的矯治效率是否與目前廣泛應用的傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術相當，甚至更省時、省力尚缺乏相關的研究報導。本研究通過對比個性化舌側(cè)矯治技術與傳統(tǒng)唇側(cè)固定矯治技術治療雙頜前突病例的療程及椅旁時間，評價個性化舌側(cè)矯治技術的矯治效率，對這一技術在臨床正畸治療中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014-10～2015-10在廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的臨床診斷為雙頜前突的成人患者20 例，其中骨性雙頜前突7例(SNA>84°, SNB>81°, ANB<4°)，牙性雙頜前突13 例(U1/SN>112°, L1/MP>99°, ANB<4°)。納入標準：年齡≥18歲；凸面型，雙側(cè)磨牙中性關系，前牙覆覆蓋正常；牙周狀況良好；牙根長度正常；牙數(shù)正常。排除標準：活動性牙周炎；牙周附著喪失≥2 mm；冠根比例≥1∶1；除第三磨牙外存在缺失牙；系統(tǒng)性疾病。經(jīng)研究者判斷符合標準后，采用隨機數(shù)表法將實驗對象按1∶1比例隨機分為2 組。實驗組患者使用個性化舌側(cè)矯治技術進行治療，對照組則使用傳統(tǒng)唇側(cè)固定矯治技術矯治。實驗對象基本信息見表1。

表1 2 組研究對象的基本信息

1.2 治療過程

2 組患者均拔除四顆第一前磨牙，直絲弓矯治技術。實驗組采集患者硅橡膠模型并將模型掃描傳入計算機進行正畸治療方案的三維設計，制作出個性化舌側(cè)托槽及預成弓絲(eBrace, 廣州瑞通生物有限公司)，槽溝尺寸為0.46 mm×0.64 mm，上下前牙托槽為垂直槽溝，后牙為水平槽溝。采用間接粘接法安裝舌側(cè)托槽，由細到粗序列更換鎳鈦絲對牙列進行排齊，當弓絲更換為0.41 mm×0.56 mm不銹鋼方絲時，以每側(cè)1.47 N的初始力值采用鏈狀橡皮圈通過滑動法關閉雙側(cè)間隙。對照組采用直接法粘接唇側(cè)托槽(Gemini, 3M)，槽溝尺寸為0.56 mm×0.71 mm，均為水平槽溝。由細到粗序列更換鎳鈦絲排齊牙列，當弓絲更換為0.48 nn×0.64 mm不銹鋼方絲時，以每側(cè)1.47 N的初始力值采用同樣的方法關閉雙側(cè)間隙。

1.3 研究方法

2 組患者均采用直絲弓矯治技術，通過牙列排齊、滑動法關閉間隙及精細調(diào)整3 個階段完成治療。治療結(jié)束時均由3 名正畸專科醫(yī)生采取統(tǒng)一的專業(yè)標準進行評判，評判標準為：上下牙齒排列齊，無斜軸，無扭轉(zhuǎn)；全口牙列無間隙；雙側(cè)第一磨牙中性關系，前牙覆覆蓋正常，咬合關系良好；上下前牙轉(zhuǎn)矩角度在理想范圍內(nèi)(U1/SN：99°～112°，L1/MP：85°～99°)；側(cè)貌突度改善。3 名正畸醫(yī)生評判全部通過，方可拆除矯治器，否則繼續(xù)治療。記錄每位患者總治療療程及治療過程中3 個階段分別所用時間；記錄每位患者的總復診次數(shù)、首次粘接全口矯治器的椅旁時間及每次復診的椅旁時間并取均值，計算總椅旁時間(首次粘接全口矯治器的椅旁時間+每次復診的平均椅旁時間×總復診次數(shù))；記錄每位患者托槽脫落次數(shù)、托槽重新定位次數(shù)(不包括脫落重新粘接)及弓絲彎制補償曲次數(shù)(第一、 二、 三序列彎曲)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

實驗組比對照組排齊整平時間、關閉間隙時間及總治療療程縮短，總復診次數(shù)減少，差異有極顯著性統(tǒng)計學意義(表2)。實驗組比對照組首次粘接全口矯治器椅旁時間縮短，每次復診的平均椅旁時間延長，然而，兩組患者的總椅旁時間沒有統(tǒng)計學差異(表3)。

表2 2 組患者治療療程和總復診次數(shù)的比較

Tab 2 Comparison of the treatment duration and total visit times between the 2 groups

實驗組對照組t值P值總治療療程(月)16.5±3.523.9±3.1-4.9<0.01①排齊整平時間(月)4.7±0.98.2±1.4-6.5<0.01①關閉間隙時間(月)10.2±1.813.6±2.3-3.7<0.01①精細調(diào)整時間(月)1.6±1.01.9±0.7-0.80.45總復診次數(shù)(次)11 ±2.316 ±2.1-5.1<0.01①

注： ①表示差異有極顯著性統(tǒng)計學意義

表3 2 組患者椅旁時間的比較

注： ①表示差異有極顯著性統(tǒng)計學意義

表4 2 組患者托槽修整次數(shù)的比較

注： ①不包括因脫落而重新粘接

實驗組患者托槽脫落次數(shù)、托槽重新定位次數(shù)及彎制補償曲次數(shù)均比對照組要少，差異有極顯著性統(tǒng)計學意義(表4)。

3 典型病例

病例1, 女， 21 歲，因“嘴突”求診，檢查：凸面型；上下牙列輕度擁擠；雙側(cè)磨牙中性關系，前牙覆覆蓋正常；上下前牙唇傾。診斷：雙頜前突 治療設計：拔除上下頜雙側(cè)第一前磨牙，個性化舌側(cè)矯治技術。治療前制取雙頜硅膠模型，掃描后輸入計算機。在計算機中進行數(shù)字化排牙、托槽設計、牙齒移動的方案設計等并制作出個性化舌側(cè)托槽和個性化弓絲。治療過程：采取間接粘接法將個性化舌側(cè)托槽粘接到患者口中，使用鎳鈦絲排齊牙列。在0.41 mm×0.56 mm不銹鋼方絲上通過鏈狀橡皮圈以每側(cè)1.47 N初始力值關閉間隙。結(jié)果：側(cè)貌明顯改善；雙側(cè)磨牙中性關系，覆覆蓋正常，咬合關系良好?？傊委煰煶?/p>

為15 個月，其中排齊整平4 個月，關閉間隙9 個月，精細調(diào)整2 個月，總復診次數(shù)為10次。首次粘接矯治器椅旁時間為22 min；每次復診的平均椅旁時間為35 min，總椅旁時間為372 min。托槽脫落次數(shù)為0 次，托槽重新定位次數(shù)為2 次，彎制補償曲次數(shù)為0 次(圖1～2)。

圖1 病例1治療前后正面及側(cè)面觀

圖2 病例1治療前后牙列和咬合

4 討 論

一直以來，傳統(tǒng)舌側(cè)矯治技術被認為是一種費時費力的正畸治療技術[8]。然而，計算機三維數(shù)字化技術的引入為舌側(cè)固定矯治技術的發(fā)展起到了革命性的推動作用，使其克服了傳統(tǒng)技術難度，簡化了操作復雜度，使牙齒移動更為精確，大幅提升了舌側(cè)矯治技術的效率[9]。本研究比較個性化舌側(cè)矯治技術與傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術治療雙頜前突患者的療程及椅旁時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個性化舌側(cè)矯治技術比傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術排齊整平時間、關閉間隙時間及總治療療程均顯著縮短，總復診次數(shù)顯著減少。由于操作視野的影響，個性化舌側(cè)矯治技術每次復診的平均椅旁時間比傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術要長，但是二者總椅旁時間沒有明顯差異。導致個性化舌側(cè)矯治技術高效的原因主要有以下幾方面：

首先，個性化舌側(cè)托槽的脫落率較低。本研究個性化舌側(cè)托槽在整個矯治過程中脫落次數(shù)為(0.8±0.8) 次，比唇側(cè)托槽顯著減少。這主要是由于個性化舌側(cè)托槽的底板與牙齒舌面形態(tài)相一致，二者之間可以非常貼合地粘接在一起；同時托槽底板范圍可以進行有效延伸使面積擴大進一步加強了粘接強度[10]。托槽脫落率的降低既節(jié)省了椅旁時間，又可以縮短矯治療程。

其次，三維數(shù)字化診斷設計使牙齒移動更為高效、合理[9]。個性化舌側(cè)矯治技術通過虛擬排牙找到牙齒各種移動方式中最合理的設計方案，使臨床工作中少走彎路，減少牙齒的往復運動。通過在計算機中預置托槽三維數(shù)據(jù)，設計出針對不同病例不同牙位個性化的托槽角度，實現(xiàn)對牙齒更為精確的三維移動。

再次，個性化舌側(cè)托槽的精準定位。本研究個性化舌側(cè)矯治技術比傳統(tǒng)唇側(cè)矯治技術首次粘接全口矯治器的椅旁時間更短，托槽重新定位次數(shù)更少。這是由于個性化舌側(cè)托槽由計算機定位采用間接粘接的方式粘接于牙冠舌面，托槽定位比直接粘接法更為精準，且節(jié)省了大量椅旁時間[9]。

此外，個性化舌側(cè)矯治技術三維設計方案的精確表達。個性化舌側(cè)托槽與弓絲均由CAD-CAM技術設計并制作，由機器手彎制的各階段弓絲能夠與個性化托槽槽溝形成精確匹配，使預置在托槽中的傾斜度、轉(zhuǎn)矩度等三維角度得以充分表達[5]，有利于拔牙病例前牙回收過程中轉(zhuǎn)矩的控制及牙齒咬臺關系的調(diào)整，從而使患者牙齒實際移動位置與排牙結(jié)果一致。Pauls等[11]將個性化舌側(cè)矯治設計中的排牙數(shù)字化模型與治療結(jié)束后的最終數(shù)字化模型在計算機中利用相關軟件進行匹配，結(jié)果證明二者具有非常高的匹配度，切牙的角度差異不到3°，位移差異不到0.3 mm。Grauer等[7]采用同樣的方法比較個性化舌側(cè)矯治設計中的牙齒移動位置與實際牙齒移動位置間差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者之間的位移差異少于1 mm，扭轉(zhuǎn)度差異不到4°，證明了個性化舌側(cè)矯治技術的數(shù)字化排牙方案可以被精確的表達。

最后，個性化舌側(cè)托槽的槽溝方向影響前牙轉(zhuǎn)矩的表達及椅旁時間。黃躍等[12]通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)在相同弓絲尺寸、材質(zhì)和轉(zhuǎn)矩角度的條件下，舌側(cè)垂直槽溝比舌側(cè)水平槽溝能夠產(chǎn)生更大的轉(zhuǎn)矩力矩，更有利于拔牙病例前牙轉(zhuǎn)矩的控制，從而節(jié)省了因在弓絲上彎制轉(zhuǎn)矩角度而延長的治療療程和椅旁時間。Sifakakis等[13]研究證明了前牙設計為垂直槽溝的個性化托槽比傳統(tǒng)的唇側(cè)托槽對前牙有著更強的轉(zhuǎn)矩控制能力。本研究實驗組的前牙托槽設計為垂直槽溝，后牙為水平槽溝，在前牙回收過程中，轉(zhuǎn)矩及覆控制良好，較少使用搖椅弓或在弓絲上彎制轉(zhuǎn)矩角度。此外，前牙垂直槽溝的設計，使弓絲放置操作可直視化，節(jié)省了椅旁時間[14]。

個性化舌側(cè)矯治技術合理的矯治方案、靈活的托槽設計、精確的托槽定位及托槽三維數(shù)據(jù)的良好表達，避免了通過在弓絲上彎制補償曲而消耗大量時間。本研究對照組中在弓絲上彎制補償曲次數(shù)為(2.6±0.7) 次，而實驗組僅為(0.9±1.1) 次。

綜上，個性化舌側(cè)矯治技術是一種既隱形又高效的矯治技術。