王立坤 鐘志華

目前，因外傷或者炎癥等原因所致前牙美學(xué)區(qū)牙齒缺失患者臨床并不少見(jiàn)，影響患者美觀。牙齒種植為美學(xué)區(qū)前牙缺失的最佳修復(fù)方法，但隨著臨床研究深入，拔牙后牙槽嵴改建較為活躍，常表現(xiàn)為牙槽骨密度降低及寬度減少，影響種植手術(shù)成功率。且相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，患者拔牙后的前12 個(gè)月愈合期中，牙槽嵴寬度可降低50%，而骨壁高度的下降可增加種植體植入時(shí)骨缺損發(fā)生幾率，增加手術(shù)難度，且有可能引起牙齦乳頭退縮，影響手術(shù)修復(fù)效果。因此，阻斷及將其牙槽嵴吸收對(duì)維持美學(xué)區(qū)美觀具有重要價(jià)值。臨床提出“位點(diǎn)保存”理念，最大限度降低牙槽嵴吸收，以便為后期種植修復(fù)提供足夠骨量及良好骨質(zhì)條件[3]。珊瑚骨粉及富血小板纖維蛋白分別應(yīng)用于前牙美學(xué)區(qū)拔牙位點(diǎn)均見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但兩者聯(lián)合應(yīng)用較少見(jiàn)于報(bào)道，兩者聯(lián)合應(yīng)用其效果如何尚未明確，本研究旨在觀察兩者聯(lián)合效果，探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2012-06～2015-06收治的因外傷或者炎癥等原因所致美學(xué)區(qū)需拔牙患者60 例(60牙)入選本研究，均符合拔牙適應(yīng)癥，按照數(shù)字隨機(jī)法分為2 組，每組30 例。經(jīng)分析， 2 組患者一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

Tab 1 General data of the 2 groups [ n=30]

注：P>0.05， 2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡≥20 歲； ②均符合拔牙指證； ③患者臨床資料如牙槽骨影像資料完整； ④均簽署知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡<20 歲； ②合并腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病及肝腎功能疾病等均排除； ③無(wú)后期種植手術(shù)適應(yīng)癥者均排除； ④未簽署知情同意。

1.4 方法

1.4.1 入院后處理 60 例患者入院后行常規(guī)全身檢查及局部情況檢查，并逐步完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肝腎功能等檢查。確定患牙位置，并行根尖X線片等。

1.4.2 富血小板纖維蛋白膜制備 2 組患者均于術(shù)前5 min采集靜脈血9 ml×2，并置于無(wú)抗凝劑的真空采血管中，3 min內(nèi)離心，設(shè)置離心機(jī)參數(shù)： 2 700 r/min，時(shí)間12 min。 離心后可觀察到血液分為3 層，取中間層凝膠樣物質(zhì)即為富血小板纖維蛋白膜凝膠，將其置于工具盒中壓制10 s，排除多余血清則可得富血小板纖維蛋白膜。

1.4.3 拔牙及處理 2 組患者均于術(shù)前給予復(fù)方氯己定含漱液含漱5 min后突出，反復(fù)3 次，再有醫(yī)護(hù)人員采取2%碘伏棉消毒口腔及面部中下區(qū)域，鋪設(shè)無(wú)菌巾。術(shù)者于術(shù)區(qū)給予利多卡因局部麻醉，注意回抽，勿入血管，麻醉后術(shù)者采取微創(chuàng)拔牙刀行患牙拔出，再行清理、消毒。

1.4.4 對(duì)照組 30 例患者拔牙、清理完畢后于牙槽窩內(nèi)填充富血小板纖維蛋白膜，可見(jiàn)富血小板纖維蛋白膜充滿拔牙窩后則縫合固定創(chuàng)口。

1.4.5 觀察組 30 例患者清理牙槽窩后植入珊瑚骨粉再覆蓋富血小板纖維蛋白膜，清理完畢拔牙窩后植入珊瑚骨粉，再覆蓋富血小板纖維蛋白膜，縫合、固定創(chuàng)口。

1.4.6 術(shù)后處理 2 組患者均術(shù)后24～48 h內(nèi)冷敷，且同時(shí)給予抗菌治療；術(shù)后3 d含漱氯己定含漱劑，且復(fù)查創(chuàng)口，給予甲硝唑氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)口。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前牙間乳頭高度差，均于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月行種植手術(shù)期間制備口腔模型，測(cè)定牙間近中、遠(yuǎn)中、唇舌向?qū)挾炔钪颠M(jìn)行比較，均測(cè)量3 次取平均值，其中ΔdH=ΔH拔牙前-ΔH術(shù)后3 個(gè)月。②比較2 組患者術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月牙槽骨嵴高度， 2 組患者均于拔牙前及位點(diǎn)保存3 個(gè)月后行頜骨曲面斷層片拍攝，以兩鄰牙冠狀邊緣連線為標(biāo)線，測(cè)定其于近中、遠(yuǎn)中及中央骨嵴高度垂直距離。③比較2 組患者位點(diǎn)保存3 個(gè)月組織切片相關(guān)指標(biāo)，均于位點(diǎn)保存3 個(gè)月行種植手術(shù)過(guò)程中，使用換骨鉆取少量骨塊，將其置于10%福爾馬林液中，脫鈣、包埋及切片、HE染色后觀察：①骨面積：拍攝圖片，應(yīng)用ImageJ軟件計(jì)算骨面積、移植材料及結(jié)締組織等面積，均重復(fù)測(cè)量3 次取平均值； ②新骨數(shù)量；③新骨質(zhì)量。

1.6 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 新骨數(shù)量評(píng)估 標(biāo)準(zhǔn)采取Brownfield設(shè)定的分級(jí)方法進(jìn)行骨等級(jí)評(píng)分，其中：① 0 級(jí): 評(píng)分0 分，未見(jiàn)新骨形成；② 1 級(jí): 評(píng)分1 分，僅可見(jiàn)少量新骨形成；③ 2 級(jí): 評(píng)分2 分，可見(jiàn)適量新骨形成；④ 3 級(jí): 評(píng)分3 分， 大量新骨形成；⑤ 4 級(jí): 評(píng)分4 分，可見(jiàn)基本均是新骨[4]。

1.6.2 新骨質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)Lekholm Zarb分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①失敗: 評(píng)分0 分，位點(diǎn)可見(jiàn)感染； ②差: 評(píng)分1 分，可見(jiàn)IV類骨； ③中: 評(píng)分2 分，III類骨； ④良: 評(píng)分3 分，基本為I、II類骨[5]。

1.7 據(jù)數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月牙間乳頭高度差比較

經(jīng)分析，觀察組ΔdH近中、ΔdH遠(yuǎn)中、ΔdH唇舌向?qū)挾染陀趯?duì)照組(均P<0.05)(表2)。

2.2 2 組患者術(shù)前術(shù)后3個(gè)月牙槽骨嵴高度比較

經(jīng)分析，觀察組ΔH近中骨嵴、ΔH遠(yuǎn)中骨嵴、ΔH中央骨高度均低于對(duì)照組(均P<0.05)(圖1, 表3)。

2.3 2 組組織學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.1 2 組骨面積比較 經(jīng)分析，觀察組新生骨、殘留百分比及結(jié)締組織面積比例均顯著高于對(duì)照組，且觀察組殘留百分比低于對(duì)照組(P<0.05， 表4)可見(jiàn)大量粗壯膠原纖維結(jié)構(gòu)排列成板層狀，近似于骨組織(圖2A)；圖2B為觀察組，可見(jiàn)活躍骨小梁(圖2B， 表4)。

2.3.2 2 組新骨數(shù)量評(píng)分比較 經(jīng)分析，觀察組新骨數(shù)量評(píng)分平均為(2.68±0.63)， 顯著低于對(duì)照組(1.74±0.56)(P<0.05)(表5)。

組 別ΔdH近中ΔdH遠(yuǎn)中ΔdH唇舌向?qū)挾扔^察組0.26±0.05①0.27±0.06①0.33±0.07①對(duì)照組0.37±0.060.41±0.080.45±0.08

注：①P<0.05，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖1 牙槽脊高度

圖2 組織學(xué)觀察 (HE, ×40)

Fig 2 Histological examination (HE, ×40)

Tab 3 Comparison of the alveolar crest height difference before and 3 months after surgery between the 2 groups n=30)

注：①P<0.05，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3.3 2 組新骨質(zhì)量評(píng)分比較 經(jīng)分析，觀察組新骨質(zhì)量評(píng)分平均為(2.01±0.52)，顯著低于對(duì)照組(2.69±0.74)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

Tab 4 Comparison of bone area between the 2 groups n=30, %)

注： ①P<0.05，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表5 2 組新骨數(shù)量評(píng)分比較 [n=30,n(%)]

Tab 5 Comparison of new bone score between the 2 groups [n=30, n(%)]

注： ①P<0.05， 與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表6 2 組新骨質(zhì)量評(píng)分比較 [n=30,n(%)]

Tab 6 Comparison of new bone quality score between the 2 groups [n=30, n (%)]

注： ①P<0.05，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

臨床上常見(jiàn)患者因炎癥或者感染、腫瘤等所致牙體折裂而需拔除，此類患者常需行后期種植術(shù)修復(fù)。而義齒種植術(shù)不僅可彌補(bǔ)牙齒缺失所致功能缺失，還具有美學(xué)效果，尤其對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)牙齒缺失患者更為明顯[6-7]。目前，隨著臨床技術(shù)進(jìn)展，義齒種植術(shù)的修復(fù)設(shè)計(jì)及功能發(fā)揮過(guò)程中對(duì)臨近牙齒組織無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)，已成為缺牙修復(fù)的重要方式之一。有研究[8]表明，義齒種植術(shù)時(shí)期種植區(qū)含有充足骨量及良好的骨生物特性對(duì)能否實(shí)現(xiàn)種植體骨整合的重要因素。但值得說(shuō)明的是，拔牙窩牙槽嵴在愈合過(guò)程中可發(fā)生不同程度的高度及寬度丟失，且術(shù)后6 個(gè)月時(shí)也無(wú)法恢復(fù)至原油牙槽嵴頂高度，影響后期種植術(shù)療效，且炎癥等原因可致該部位的骨吸收可加重，進(jìn)一步造成骨高度及寬度丟失，影響后期種植術(shù)成功率及效果[9]。

適當(dāng)?shù)难啦坩展歉叨燃皩挾葹楹笃诜N植術(shù)成功的必備條件，而對(duì)于骨量缺損過(guò)大或者骨寬度、高度丟失嚴(yán)重患者采取必要的措施進(jìn)行骨量增加極為必要。富血小板纖維蛋白膜為第二代血小板濃縮物，取自于患者本人，無(wú)添加劑成分，且具有制備簡(jiǎn)便、成骨能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。且富血小板纖維蛋白膜含有大量生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、類胰島素生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，均可協(xié)同誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖及分化，有助于新骨形成，此外，其還含有大量纖維蛋白，來(lái)自于采血后離心過(guò)程中凝血因子活化，引起為天然血液中的纖維蛋白，故具有較大的孔隙及彈性，應(yīng)用于臨床效果顯著[10]。有學(xué)者經(jīng)研究[11]認(rèn)為，富血小板纖維蛋白膜中的三維立體結(jié)構(gòu)可與各類生長(zhǎng)因子相互結(jié)合，促進(jìn)生長(zhǎng)因子隨著纖維蛋白溶解而釋放，有助于延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子作用時(shí)間，促進(jìn)成骨效果。還有文獻(xiàn)[12]證實(shí)，纖維蛋白因易留置葡萄糖胺聚糖，而此類物質(zhì)具有較強(qiáng)生長(zhǎng)因子親和力，可使細(xì)胞因子牢固吸附于纖維蛋白網(wǎng)架，進(jìn)一步延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子作用時(shí)間。國(guó)內(nèi)學(xué)者董露等[13]應(yīng)用富血小板纖維蛋白膜修復(fù)牙齦缺損創(chuàng)面，結(jié)果表明，富血小板纖維蛋白膜有助于相關(guān)細(xì)胞遷移、增殖及分化，促進(jìn)新骨形成、改建及骨修復(fù)。

有研究[14-15]表明，珊瑚羥基磷灰石的多孔結(jié)構(gòu)及三維空間管道，有助于增大材料及受植區(qū)組織界面，對(duì)加速骨組織生長(zhǎng)效果更為明顯，且其多孔性可為骨誘導(dǎo)產(chǎn)物提供巨大空間，有助于保持管道內(nèi)具有持續(xù)高水平的誘導(dǎo)物質(zhì)，對(duì)骨組織生長(zhǎng)具有重要促進(jìn)作用。有研究證實(shí)，珊瑚骨粉獨(dú)特的空間結(jié)構(gòu)與人骨具有較大相似性，應(yīng)用于拔牙窩可為未牙槽骨提供優(yōu)質(zhì)引導(dǎo)支架，而聯(lián)合應(yīng)用富血小板纖維蛋白膜可發(fā)揮促進(jìn)新骨生成作用，為恢復(fù)牙齦外形后期美學(xué)區(qū)種植修復(fù)提供有力條件。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用富血小板纖維蛋白膜及珊瑚骨粉于前牙美學(xué)區(qū)，術(shù)后3 個(gè)月牙間乳頭高度差及牙槽骨嵴高度丟失減少，且新生骨面積、新生骨水量及質(zhì)量均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用效果較佳。

綜上所述：富血小板纖維蛋白聯(lián)合珊瑚骨粉應(yīng)用于前牙美學(xué)區(qū)拔牙位點(diǎn)保存療效較佳，有助于殘余牙槽骨骨量保存，并對(duì)牙齦外形恢復(fù)及新骨形成效果顯著，可為后期種植手術(shù)及美學(xué)區(qū)修復(fù)提供有力條件，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。