馬明玉 周少云 李榮霞 邵群樂

基于保留健康牙齒的原則，在正畸矯治過程中，拔除磨牙的矯治方法得到越來越多的關(guān)注和采納。下頜第一磨牙的齲壞率居全牙列首位，大面積齲壞后的治療及修復過程復雜且效果不佳。臨床中還發(fā)現(xiàn)上頜磨牙尤其是第二磨牙也存在嚴重齲壞、異位萌出、嚴重扭轉(zhuǎn)、擁擠等，或者過度頰側(cè)傾斜而導致無功能者[1-2]。大量文獻研究表示拔除下頜第一磨牙能取得較好的矯治效果，然而，拔除上頜磨牙或者同時拔除上下頜磨牙的矯治效果如何，以及與常規(guī)拔除4 個第一前磨牙的效果有何不同卻鮮有報導。很多研究都是關(guān)于拔除兩個前磨牙、拔除4 個前磨牙與不拔牙矯治方式的正畸效果評估，并證實取得了顯著的改善[3-4]。吳穎等[5]通過美國客觀評級系統(tǒng)的OGS(Objective Grading System)[6]指數(shù)評價拔除下頜第一磨牙和拔除第一前磨牙的效果對比。de Freitas等[7]的研究證實拔除上頜第二磨牙對于安氏Ⅱ類錯牙齒掩飾性治療是一種方便可行的方案，并能獲得良好的咬合功能及美觀效果。但其并未用客觀方法評價。因此，本研究將應(yīng)用ABO(the American Board of Orthodontics)提出的OGS指數(shù)定量分析拔除單側(cè)磨牙、雙側(cè)磨牙和常規(guī)拔除第一前磨牙的治療效果對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔正畸科就診的青少年患者共70 例，其中男性32 例，女性38 例，年齡范圍17～25 歲， 平均年齡19.8 歲。納入標準： ①均為安氏Ⅰ類錯均角型；無嚴重顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病，無正畸治療、正頜治療或者正畸-正頜聯(lián)合治療史； ②治療后的模型、全景片等病例資料保存完整者; ③單側(cè)或雙側(cè)存在第一、第二磨牙嚴重病變或異位萌出或缺失者; ④全景片顯示拔除磨牙側(cè)第三磨牙牙胚無畸形且無倒置阻生。

1.2 病例分組

根據(jù)不同的拔牙方式，將70 例病例分為單側(cè)拔除磨牙組(G1，18 例)、雙側(cè)拔除磨牙組(G2，12 例)和常規(guī)拔除4 個第一前磨牙組(G3，40 例)。

1.3 拔牙及矯治方法

30例拔除磨牙的病例中，均拔除1～3 顆磨牙不等進行矯治。其中拔除1 顆磨牙16 例，拔除2 顆9 例， 拔除3 顆5 例。共拔除磨牙49 顆，第一磨牙35 顆，第二磨牙14 顆。 40 例分別拔除4 個第一前磨牙。

所有病例均采用MBT直絲弓矯治器進行矯治，常規(guī)排齊、整平、關(guān)閉拔牙間隙。拔除磨牙的對應(yīng)象限將第三磨牙納入矯治系統(tǒng)。全部病例均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.4 實驗方法

根據(jù)OGS指標的測量標準將其所含八個項目(牙齒排列，邊緣嵴高度，頰舌向傾斜度，接觸，咬合關(guān)系， 覆蓋， 鄰面接觸， 牙根平行度)進行模型測量和全景片測量。經(jīng)過8 項指標的評分，總扣分>30 分視為不及格，<20 分視為通過，扣分在20～30之間為潛在通過。測量工具采用ABO測量尺(圖1)。測量工作由同一研究者在一段連續(xù)的時間內(nèi)集中完成，同一患者的各指標在前后一段集中時間內(nèi)完成兩次測量，前后不一致者一周后進行再次測量，以最后一次測量為最終結(jié)果。

圖1 ABO測量尺

2 結(jié) 果

2.1 矯治療程的比較

3 組的平均治療時間如表1所示，單側(cè)磨牙拔除組的平均療程為(31±7.88)，雙側(cè)磨牙拔除組的療程最長，平均為(36.83±9.97) 月，前磨牙拔除組療程最短，平均為(24.42±5.86) 月。

2.2 各組治療后矯治OGS指數(shù)扣分情況

3 組治療后的客觀評估結(jié)果如表2～3。通過統(tǒng)計分析，G3的總扣分最少(平均22.3±6.0), 3 組治療后的效果差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。 其中， G3和2 組的治療結(jié)果差異均具有顯著統(tǒng)計學意義，G1和G2的治療結(jié)果差異不具有統(tǒng)計學意義。

2.3 組治療后OGS各項指標的結(jié)果分析

3 組治療后各項指標的結(jié)果見表3。經(jīng)單因素方差分析，在上頜后牙排列中3 組的差異具有統(tǒng)計學意義，其中G3優(yōu)于2 組，在兩兩比較的LSD檢驗中，G1和G2的差異沒有統(tǒng)計學意義G2和G3的差異具有統(tǒng)計學意義； 3 組在邊緣嵴高度方面差異具有統(tǒng)計學意義，G3優(yōu)于G1和G2，兩兩比較中G1和G3具有差異；覆蓋部分3 組差異具有統(tǒng)計學意義，兩兩比較中G1與G3和G2與G3的差異均有統(tǒng)計學意義，G3在控制覆蓋方面優(yōu)于G1和G2；鄰牙接觸關(guān)系部分三者差異無統(tǒng)計學意義，但是在兩兩比較的LSD檢驗中，G1和G3的差異具有統(tǒng)計學意義。在上頜前牙、下頜前牙及后牙排列、頰舌側(cè)傾斜度、接觸、關(guān)系以及根平行度部分， 3 組間差異均無統(tǒng)計學意義，在頰舌側(cè)傾斜度部分G1優(yōu)于G2和G3，在根平行度部分，G2優(yōu)于G1和G3，其余部分G3均優(yōu)于G1和G2。

表1 各組患者矯治時間的比較

注： G1為單側(cè)磨牙拔除組； G2為雙側(cè)磨牙拔除組； G3為前磨牙拔除組。

表2 治療后矯治OGS指數(shù)總分的比較

表3 3 組患者矯治后OGS各項指標的評分

注：P值表示3 組各項指標的比較， ①表示比較結(jié)果P<0.05， ②表示比較結(jié)果P<0.01， ③表示比較結(jié)果P<0.001

3 典型病例

患者女， 33 歲。主訴：多顆牙缺失要求關(guān)閉間隙。

檢查：面部對稱，凸面型。恒牙列。雙側(cè)尖牙中性關(guān)系，26,35及46缺失，16面見金屬充填物，牙冠變色，46見種植體。 4 個第三磨牙均萌出。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及壓痛。

曲面體層片顯示：16充填體至髓腔，46種植體。

矯治計劃：拔除16，取出46種植體，MBT直絲弓矯治器矯治，關(guān)閉拔牙間隙，改善面型。整個療程29 個月。

4 討 論

4.1 不同拔牙方式矯治效果的評價方法

大量研究不同拔牙方式的矯治效果都是利用頭顱側(cè)位片和PAR指數(shù)等進行評價的，對于應(yīng)用OGS指數(shù)評估不同磨牙拔除方式和前磨牙拔除的矯治效果對比的研究較少報導。本研究根據(jù)1998 年美國正畸協(xié)會提出的OGS指數(shù)標準，對治療后的模型和全景片進行測量。該指數(shù)對牙齒排列、后牙頰舌側(cè)傾斜度、咬合接觸、咬合關(guān)系、覆蓋、鄰接關(guān)系、后牙邊緣嵴高度以及牙根平行度8 個指標進行測量分析，每個指標按不調(diào)等級進行記分，各項記分總和分數(shù)越高，則正畸治療效果越差。通過評級達到更為客觀地評價治療效果的目的，為臨床治療方案的選擇及效果預(yù)計提供參考。這種方法增加了后牙關(guān)系和用全景片測量牙根平行度的評價，因此比PAR指數(shù)更加客觀、精確[6]。Chalabi等[8]比較運用OGS指數(shù)和PAR指數(shù)評價矯治效果的研究中也表明PAR指數(shù)不能代替OGS指數(shù),研究中顯示，運用PAR指數(shù)測量效果得到顯著改善的患者中，有62%的患者在OGS的測量中視為不通過。因此本研究選擇OGS指數(shù)來評價矯治療效。

4.2 拔除磨牙矯治效果的比較分析

拔除磨牙矯治療程較長，且雙側(cè)磨牙拔除的矯治時間最長，分析其原因，可能是因為拔除磨牙間隙大，關(guān)閉時間長。第三磨牙的阻生情況和萌出狀況也會影響治療時間，因為豎直第三磨牙需要更久的時間。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)磨牙拔除的患者所需的矯治時間長且OGS平均扣分最多，表明矯治時間的增加可能會降低矯治效果，這與Pinskaya等[9]的研究結(jié)果一致。

圖2 患者矯治前后圖像

根據(jù)OGS評級系統(tǒng)，每個病例累計扣分小于20 分即通過醫(yī)師資格認證第Ⅲ階段考核，大于30 分視為不通過。本研究中的所有病例累計扣分平均為25.22±6.59，各組累計平均扣分分別為G1組28.88±3.66、G2組29.50±7.09和G3組22.30±6.02；吳穎等[5]對77 例錯畸形矯治效果中的評價結(jié)果為單側(cè)拔除第一磨牙組35.68±10.21、雙側(cè)拔除第一磨牙組29.57±9.81以及拔除第一前磨牙組27.33±5.87，與之比較效果略優(yōu)。這表明拔除磨牙矯治可取得良好的矯治效果。

4.3 不同拔牙方式的矯治效果對比

3 組治療后的平均扣分均小于30 分(表2)，拔除磨牙和拔除前磨牙矯治均可獲得滿意的效果。 3 組的矯治效果顯著的統(tǒng)計學差異。單側(cè)拔除磨牙組和雙側(cè)磨牙拔除組的扣分均比拔除前磨牙組高。分析其原因，拔除磨牙矯治難度較大，主要體現(xiàn)在幾方面。首先是拔牙間隙的關(guān)閉，有學者認為拔除磨牙后的間隙幾乎不可能關(guān)閉，且認為磨牙根表面積大于缺隙的牙槽骨寬度，拔除磨牙不可行，但是大量的臨床病例否定了此觀點。本研究中30 例拔除磨牙病例未出現(xiàn)磨牙間隙不能完全關(guān)閉者。只要在設(shè)計中分配好間隙，掌握好支抗，關(guān)閉間隙即可實現(xiàn)。關(guān)閉第一磨牙間隙容易導致上頜第二磨牙的近中傾斜和舌下扭轉(zhuǎn)，從而導致第二前磨牙和磨牙的排列、邊緣嵴高度和牙根平行度不協(xié)調(diào)。

其次，控制后牙覆蓋也增加了矯治難度。三組的覆蓋扣分整體較高，且三者的差異具有統(tǒng)計學意義(表3)。 兩兩比較中，G1和G3差異具有統(tǒng)計學意義，G2和G3差異具有顯著統(tǒng)計學意義。雙側(cè)磨牙拔除后，間隙遠中的牙齒近中移動縮小了牙弓寬度，這與劉進等學者的研究結(jié)果相似，他認為拔除雙側(cè)下頜磨牙可有效縮窄牙弓寬度,可利用于解除后牙反[10]。

單側(cè)拔除磨牙容易出現(xiàn)牙根不平行和與第二前磨牙接觸不良的情況，拔除下頜第一磨牙者上頜磨牙容易出現(xiàn)頰舌側(cè)傾斜；下頜第二磨牙和第三磨牙在近中平移時也容易出現(xiàn)向缺隙處傾斜；拔除上頜第一磨牙者，由于上頜竇低位影響缺隙牙槽骨高低，第二磨牙牙根寬度較大，在近中平移時往往難以達到整體移動，發(fā)生舌向扭轉(zhuǎn)和傾斜。拔除上、下頜磨牙均存在牙根不平行的問題。雙側(cè)拔除磨牙的病例中在牙根平行度方面效果優(yōu)于單側(cè)。因此，在考慮拔除磨牙矯治時可對稱性拔除雙側(cè)磨牙能達到更好的效果。這與吳穎[11]的研究觀點一致。其在拔除第一磨牙后第三磨牙的萌出及后牙變化的初步研究中也認為雙側(cè)磨牙拔除比單側(cè)磨牙拔除更能避免牙根平行度問題的發(fā)生。本研究病例中，單側(cè)上下同時拔除第一磨牙者能獲得良好的根部平行。

4.4 矯治療效的其他影響因素及矯治后的穩(wěn)定性