全茂偉 楊香菊 魏燕 蔚慶玲

牙周炎是口腔疾病中最為普遍的感染性破壞性疾病之一，主要是由牙周致病菌作為始動(dòng)因子而造成的牙周支持組織炎癥性破壞，最終導(dǎo)致牙齒的脫落[1]。牙周炎不僅嚴(yán)重影響口腔健康，而且與動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。研究表明：牙周基礎(chǔ)治療對(duì)于牙周炎有良好的治療效果,而牙周基礎(chǔ)治療對(duì)中、重度牙周炎患者血脂和血清炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,Hs-CRP)的影響是近幾年來研究的熱點(diǎn)[2]。本研究的目的在于通過評(píng)估牙周基礎(chǔ)治療對(duì)中、重度牙周炎患者血脂和Hs-CRP的影響，從而揭示牙周基礎(chǔ)治療在牙周炎人群中預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的潛在作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014-01～2016-12陜西師范大學(xué)醫(yī)院口腔科診治的40 例中、重度牙周炎患者， 男性23 例、 女性17 例， 年齡40～69 歲， 平均(51.2±7.3) 歲。所選患者均在我院口腔科門診確診為中、重度牙周炎，接受治療前均簽署知情同意書。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①中重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]： 平均AL≥1.6 mm， 鄰面AL≥3 mm的位點(diǎn)分布于3 個(gè)位置不同區(qū)域或至少6 顆牙齒但不超過8 個(gè)部位鄰面CAL≥3 mm； 口內(nèi)有3 個(gè)區(qū)有1 個(gè)或多個(gè)部位鄰面CAL≥5 mm， 缺失牙數(shù)不超過14 個(gè)，(指拔除第三磨牙,正畸拔牙，外傷導(dǎo)致牙齒脫落和先天缺牙除外)； ②患者均在治療期間進(jìn)行口腔清潔；③依從性強(qiáng)，愿意接受本臨床研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≤19 歲或≥70 歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者； ②具有其他全身系統(tǒng)性疾病(糖尿病，高血壓，惡性腫瘤，肝炎等疾病)患者； ③半年內(nèi)有牙周治療史； ④不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.2 牙周檢查

由1 位牙周醫(yī)生進(jìn)行牙周檢查，牙周檢查項(xiàng)目包括：菌斑指數(shù)(plaque index, PI)、探診出血指數(shù)(bleeding on probing index, BOP)、牙齦指數(shù)(gingival index, GI)及臨床牙周附著喪失指數(shù)(clinical periodontal attachment loss index, CAL)。并在確診為中、重度牙周炎后的1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行口腔衛(wèi)生和全口潔治的指導(dǎo)， 分4 次進(jìn)行牙周刮治以及根面平整，并確保接受治療后不使用抗生素，在治療后的3 個(gè)月和6 個(gè)月分別評(píng)估這40 例患者的牙周狀況。

1.3 標(biāo)本采集及檢測

對(duì)納入對(duì)象分別在治療前，治療后3 個(gè)月、 6 個(gè)月抽取空腹外周靜脈血，進(jìn)行化驗(yàn)檢測。Hs-CRP使用透射免疫比濁的方法進(jìn)行檢測，Hs-CRP試劑盒由芬蘭orumdmgnoshca提供，靈敏度為0.05 mg/L， 正常值0～3.0 mg/L；總膽固醇(cholesterol total,TC)應(yīng)用膽固醇氧化酶的方法；甘油三酯(glycerin trilaurate, TG)應(yīng)用甘油磷酸氧化酶一過氧化物酶檢測法；氧化修飾低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein, Ox-LDL)應(yīng)用ELISA檢測法。上述指標(biāo)檢測由陜西師范大學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 牙周基礎(chǔ)治療前后牙周狀況比較

患者牙周基礎(chǔ)治療后3 個(gè)月、 6 個(gè)月， 與治療前相比，牙周狀況均明顯改善， PI、 BOP、 GI、 CAL均明顯下降， 且治療后6 個(gè)月BOP、 GI 兩項(xiàng)低于治療后3 個(gè)月， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1, 圖1)。

2.2 牙周基礎(chǔ)治療前后血脂和Hs-CRP的血清學(xué)變化

患者牙周基礎(chǔ)治療后3 個(gè)月、 6 個(gè)月， TC、 TG以及Ox-LDL與治療前對(duì)比均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 患者牙周基礎(chǔ)治療后3 個(gè)月、 6 個(gè)月， Hs-CRP與治療前對(duì)比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2及圖2)。

表1 患者牙周基礎(chǔ)治療前后牙周狀況比較

注： t1、 P1為治療后3 月與治療前對(duì)比， t2、 P2為治療后6 月與治療前比較， t3、 P3為治療后6 月與治療后3 月對(duì)比

3 討 論

中、重度牙周炎患者會(huì)產(chǎn)生多種炎性因子，是多因素影響的慢性炎癥反應(yīng)。 動(dòng)脈粥樣硬化是具有慢性炎癥反應(yīng)特征的病理過程，其發(fā)展始終伴隨炎癥反應(yīng)。其基本病變?yōu)檠装Y反應(yīng)共同作用、動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜灶狀纖維化、粥樣斑塊的形成，致使管壁變硬、動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄并引發(fā)一系列繼發(fā)缺血改變[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)牙周炎引起的炎癥反應(yīng)同樣會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，主要是因?yàn)槠溲装Y免疫反應(yīng)中會(huì)產(chǎn)生大量白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子α及Hs-CRP等血清炎性因子，而這些細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致血小板大量聚集與黏附，形成脂質(zhì)細(xì)胞，沉積血管內(nèi)膜，使血管平滑肌細(xì)胞迅速肥大，血管管壁加厚[8]。

圖1 牙周基礎(chǔ)治療后牙周指數(shù)的變化

分 組血脂指標(biāo)TC(mmol/L)TG(mmol/L)Ox-LDL(μg/L)Hs-CRP(mg/L)治療前6.25±1.032.32±0.76485.31±72.104.25±1.23治療后3 月5.52±1.01①1.65±0.35①355.14±92.03①2.01±0.85①治療后6 月5.13±1.32②1.54±0.25②349.05±88.19②1.99±0.33②

注：①為治療后3 月與治療前比較， ②為治療后6 月與治療前比較，P<0.05， 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖2 牙周基礎(chǔ)治療后血清學(xué)指標(biāo)的變化

牙周基礎(chǔ)治療可降低血脂水平，可能是因?yàn)檠乐芨腥镜目刂坪脱装Y程度降低繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)降低，目前國內(nèi)外已有牙周基礎(chǔ)治療對(duì)血脂影響的研究。D'Aiuto等[9]的研究結(jié)果認(rèn)為牙周基礎(chǔ)治療3 個(gè)月后，慢性牙周炎患者血清TC水平明顯降低。而de Boer等[10]研究發(fā)現(xiàn)中、重度牙周炎患者經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療3 個(gè)月后，高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)的水平顯著提高，研究認(rèn)為牙齦普林單胞菌細(xì)胞壁脂多糖能夠刺激牙周組織產(chǎn)生白細(xì)胞介素，IL-1β，TNF-α，這些炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子和內(nèi)毒素滲入深層組織或血液后會(huì)使脂肪代謝發(fā)生改變從而引起血脂升高。而由于脂類在血管壁局部的堆積、可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而受損傷之處血小板黏附、形成血栓、粥樣斑，逐漸發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化[11]。目前有許多的研究表明，TC、 TG、 LDL-C水平升高和HDL-C水平降低都是動(dòng)脈粥樣硬化的形成因素，絕大多數(shù)以LDL-C形式存在的脂類,是通過Ox-LDL的形式來發(fā)揮作用[12-13]。Ox-LDL對(duì)粥樣硬化的形成至關(guān)重要，Ox-LDL對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞而言是有細(xì)胞毒性的，其對(duì)人體循環(huán)系統(tǒng)中存在的單核細(xì)胞可能具有化學(xué)誘導(dǎo)作用[14]。而HDL-C可與動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)抗，主要通過從血液逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟，并且通過清除粥樣斑塊內(nèi)的脂類進(jìn)行發(fā)揮作用，因此，HDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子，要對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化可提升HDL-C的水平[15]。故從研究血清脂類的水平變化方面而言，牙周基礎(chǔ)治療可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中、重度牙周炎患者通過牙周基礎(chǔ)治療后，TC、TG、Ox-LDL、Hs-CRP均明顯下降，因此推測牙周基礎(chǔ)冶療后，血清脂類水平、Hs-CRP的變化有利于預(yù)防動(dòng)脈血管粥樣硬化。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)較其他實(shí)驗(yàn)的差距有可能是以下因素造成的：不同種族、年齡、不同程度牙周炎、動(dòng)脈粥樣硬化的臨床測量標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)血脂與Hs-CRP在進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療后的變化觀察得知，通過對(duì)中、重度牙周炎患者的牙周基礎(chǔ)治療，可降低血脂和Hs-CRP的水平，進(jìn)而有助于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，為臨床上提供新的診治思路，今后擬就牙周基礎(chǔ)治療前后患者動(dòng)脈粥樣硬化的改變進(jìn)行進(jìn)一步論證研究。