周武 黃謝山 白真玉 韓靜欣 王子佳 龍靜

570208， 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，口腔頜面外科

上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma，ES) 是一種罕見的、組織來源不確定的軟組織惡性腫瘤，有著很高的局部復(fù)發(fā)率，1970 年由 Enzinger[1]首次命名，之后Guillou等[2]又發(fā)現(xiàn)了近端型ES，并將ES分為近端型和遠端型，兩型在組織學(xué)特征和生物學(xué)行為等方面有著很大的差異。ES發(fā)病率極低，該腫瘤在軟組織肉瘤構(gòu)成比中小于 1%[3]，可見其稀少罕見。ES絕大多數(shù)見于四肢、軀干、會陰及生殖器部位，而發(fā)生于口腔頜面部者，目前中文文獻僅有個別病例報導(dǎo)[4]，英文文獻也僅有數(shù)例報導(dǎo)[5-6]。由于該病極罕見，臨床及病理醫(yī)師對ES的認識均存在一定欠缺，這是導(dǎo)致ES漏診、誤診、誤治的主要原因。檢索文獻可知，這是第一例發(fā)生在口腔頰部的ES,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

女性， 18 歲，已婚，體型偏瘦，因發(fā)現(xiàn)右頰部疼痛性腫塊一年就診。約1 年前右頰部長有黃豆大小腫塊，當(dāng)時無痛，未予理會，病變發(fā)展8 個月自覺腫塊逐月緩慢增大，并出現(xiàn)疼痛流血癥狀， 2 個月前就診于我省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，該院病理及免疫組化報告為良性病變， 20 d后就診于我科門診，予以切取活檢，我院病理回報為“慢性潰瘍，未見癌細胞，排除惡性腫瘤”，暫給予消炎、抗感染止痛等對癥治療，療效不佳，收入院治療?，F(xiàn)腫物增大，呈肉芽狀突出于黏膜，表面潰爛伴出血(圖1A)。自發(fā)病以來精神狀態(tài)良好，食納可，無明顯體重減輕，既往病史無特殊。

1.2 ?？茩z查

右頰皮膚稍膨隆，無破潰潮紅，無明顯壓痛，口腔衛(wèi)生差，口臭明顯，右頰黏膜表面見一肉芽狀腫物，色粉紅，約3.5 cm×3 cm×2 cm大小，質(zhì)軟，邊界清，距下前庭溝約0.5 cm，上前庭溝約1.5 cm，未累及腮腺導(dǎo)管，前至第二前磨牙近中，后距翼頜皺襞約1.5 cm, 肉芽間夾雜潰爛伴血性分泌，基底及邊緣無明顯變硬，觸痛+，牙無明顯松動，雙側(cè)頸部未觸及淋巴結(jié)腫大。

1.3 輔助檢查

血小板：514×109/L(高)，血紅蛋白：89 g/L(低)，乙肝攜帶者，白蛋白： 29 g/L(低)，白球比： 0.8(低)，未行MRI檢查，余無特殊。

1.4 治療經(jīng)過

因術(shù)前2 次病理均排除惡性病變，故按良性病變原則進行局部切除(圖1)，術(shù)中冰凍病理考慮為炎性病變，切除后創(chuàng)面約4 cm×4.5 cm大小，深達肌層，頰脂墊修復(fù)創(chuàng)面(圖1D)。術(shù)后病理結(jié)合免疫組化結(jié)果(圖2A～2D)，診斷為“軟組織惡性腫瘤，符合上皮樣肉瘤”，強烈建議患者即刻手術(shù)擴大切除或放化療，患者及家屬拒絕?，F(xiàn)術(shù)后8 個月共隨訪3 次， 見口內(nèi)組織瓣愈合良好(圖3)，術(shù)后第2 個月時術(shù)區(qū)皮下組織變韌邊界不清約3 cm×2 cm大小，無不適，雖建議進一步治療，仍遭拒絕，現(xiàn)依舊隨訪中。

A：肉芽狀腫物突出于頰部黏膜上， 約3 cm×4 cm大小，夾雜潰爛伴出血; B： 腫物切除后，缺損約4 cm×4.5 cm大小; C： 標(biāo)本大體觀，肉芽狀，潰爛伴出血; D： 頰脂墊修復(fù)創(chuàng)面

圖1 腫物及手術(shù)攝像

A: 組織表面鱗狀上皮有增生并潰瘍形成，其下可見上皮樣或梭形細胞彌漫生長，并浸潤，部分有壞死(HE, ×100); B： Vim(+)； C： CK(+); D： CD34(+)； B～D(免疫組化，×100)

圖2 常規(guī)病理及免疫組化染色

圖3 術(shù)后3 個月復(fù)查，口內(nèi)照

2 討 論

1970 年， Enzinger[1]首先提出上皮樣肉瘤是一種獨特的軟組織惡性腫瘤，關(guān)于ES的組織起源尚不明確，曾經(jīng)有學(xué)者提出來源于滑膜細胞、原始間充質(zhì)細胞、肌纖維母細胞和組織細胞等觀點，但均無有力的證據(jù)[7]，也有多數(shù)學(xué)者認為其可能源自一種具有多向分化潛能的原始間葉細胞，因此既可以向上皮細胞分化，也可以向肉瘤細胞分化[8]。

上皮樣肉瘤好發(fā)于青壯年，男性多見。遠離人體中線者為遠端型，多數(shù)發(fā)生于四肢，尤以上肢遠端多見，靠近中線者為近端型，較遠端型更具侵襲性，多發(fā)于會陰、骨盆部位[9]。ES臨床癥狀初期主要表現(xiàn)為淺表皮下或深部肌腱旁的硬結(jié)，多數(shù)生長緩慢，邊界不清，多為無痛性。晚期可逐漸累及皮膚,出現(xiàn)破潰、壞死形成經(jīng)久不愈的潰瘍。由于發(fā)生于口腔內(nèi)的ES極少，從目前僅有的數(shù)例資料來看，口腔ES的臨床表現(xiàn)與其他部位ES基本相似，但口腔ES臨床表現(xiàn)共同點有待后期更多病例總結(jié)。

由于皮下或黏膜下的無痛性、結(jié)節(jié)性病變常被忽視，因此ES早期診斷很困難。其MRI特點為邊界不清,無包膜或假包膜,與周圍組織界限難辨,呈浸潤性生長[10]。最終診斷有賴于病理和免疫組化。但是，由于腫瘤罕見而且組織形態(tài)特殊, 單純的光鏡檢查誤診率很高。首次病理誤診率高達64.3%[11]。免疫組化有助于明確診斷和鑒別診斷。

ES生物學(xué)行為獨特，其惡性程度并不很高，但傾向于沿組織間隙浸潤生長，極易局部復(fù)發(fā)，淋巴擴散和遠處轉(zhuǎn)移率也很高； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約22%～48%[12]； 也有報導(dǎo)淋巴轉(zhuǎn)移率更高為63.6%，且近端型更易復(fù)發(fā)，這可能與ES是一種多病灶，生物學(xué)行為獨特有關(guān)[13]。ES的治療關(guān)鍵在于早期診斷，手術(shù)行充分廣泛性切除或根治性切除是首選方法。de Visscher 等[3]認為，對 ES 患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查和前哨淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大者應(yīng)行淋巴結(jié)清掃，鑒于ES較高的淋巴轉(zhuǎn)移率，因此預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)清掃有助于提高生存率。單純的局部切除或簡單的擴大切除對ES而言是遠遠不夠的[11]。該腫瘤侵襲性強，多病灶，手術(shù)難以判定腫瘤的界限，外科醫(yī)生為保全功能或認識不足，手術(shù)范圍往往并不充分，很難真正徹底切除腫瘤?？紤]到ES的侵襲特點、局部高復(fù)發(fā)率，建議腫瘤邊緣至少擴大3 cm進行切除，并行邊緣病檢，腫瘤越大切除范圍應(yīng)增加，甚至截肢性根治術(shù)。亦有報導(dǎo)針對口腔頜面部惡性腫瘤使用冷凍配合手術(shù)治療可獲得較好治療效果[14]。ES預(yù)后較差，可多次復(fù)發(fā)，5 年生存率約為25%～70%[9,11]，當(dāng)存在淋巴轉(zhuǎn)移或腫瘤直徑大于5 cm時提示預(yù)后差。對于是否需要術(shù)后放療和化療是有爭議的[3,15]，多數(shù)學(xué)者認為對控制局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移意義不大，但能延長復(fù)發(fā)時間。

綜上所述,ES是一種侵襲范圍廣、淋巴轉(zhuǎn)移率高、極易復(fù)發(fā)的軟組織惡性腫瘤，徹底的手術(shù)擴大切除是目前治療ES的首選的方法，即使腫瘤局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切除亦考慮為首選方法。預(yù)防性區(qū)域淋巴清掃是提倡的，但并非絕對的推薦。