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復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科 (上海，200032)

0 引言

過(guò)去50年，心臟瓣膜病的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生了顯著的變化，特別是老年退行性主動(dòng)脈瓣狹窄(Aortic Stenosis,AS)患者明顯增加。在美國(guó)，一年接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)的患者有67 500例。在中國(guó)，2002年的資料顯示風(fēng)濕性心臟病患者數(shù)量是發(fā)達(dá)國(guó)家的十倍以上，且隨著人口老齡化進(jìn)展，AS患者也在快速的增長(zhǎng)。AS患者一旦達(dá)到重度狹窄并伴有癥狀，保守治療死亡風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后極差。AS患者心血管和相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加69%和36%。特別是那些高齡，有多種合并癥的老年患者風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)有很好的預(yù)后，但對(duì)于那些癥狀重﹑合并癥多﹑高齡患者，術(shù)后病死率更高。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)給這些難以耐受外科手術(shù)或高?；颊邘?lái)希望。從2007年開(kāi)始，全球已有10萬(wàn)例患者接受TAVI手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)已成為無(wú)法耐受傳統(tǒng)外科主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)的高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的有效治療方法。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，以退行性主動(dòng)脈瓣疾病為主的心臟瓣膜病成為影響我國(guó)人民健康的常見(jiàn)病。開(kāi)胸體外循環(huán)下瓣膜替換手術(shù)仍是治療這類疾病的常規(guī)方法。由于老年人基礎(chǔ)疾病多，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差，常常無(wú)法接受傳統(tǒng)瓣膜替換術(shù)。TAVI術(shù)在2010年后，逐步在我國(guó)臨床開(kāi)展。2010年10月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完成了中國(guó)首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。2014年5月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科在全國(guó)范圍內(nèi)又率先開(kāi)展了經(jīng)心尖TAVI術(shù)。該手術(shù)更加需要多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)開(kāi)展單位的硬件及軟件條件均有較高的要求。然而，在TAVI手術(shù)中也會(huì)偶爾發(fā)生緊急情況，立刻轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪崎_(kāi)胸行體外循環(huán)下直視手術(shù)治療?，F(xiàn)就數(shù)例緊急體外循環(huán)手術(shù)情況做一下回顧性分析，總結(jié)在TAVI手術(shù)中緊急體外循環(huán)的經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)現(xiàn)緊急體外循環(huán)實(shí)施過(guò)程中可能影響其建立效率和安全性的不利因素，通過(guò)團(tuán)隊(duì)討論和不斷實(shí)踐持續(xù)修訂TAVI手術(shù)緊急體外循環(huán)常規(guī)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2010年10月—2017年12月接受TAVI手術(shù)135例患者，其中女性56例男性79例。住院時(shí)完成充分的篩查包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖﹑主動(dòng)脈全程和冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影﹑頭顱磁共振血管造影(Magnetic Resonance Angiography,MRA)﹑肺功能﹑Holter等，后經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論同意行TAVI手術(shù)?；颊叻弦韵氯脒x標(biāo)準(zhǔn)： ①中高危主動(dòng)脈瓣疾病患者，中高危主動(dòng)脈瓣疾病患者(經(jīng)多學(xué)科人員組成的心臟小組討論后得出中高危結(jié)論，或美國(guó)STS評(píng)分>4分)； ②表現(xiàn)有因主動(dòng)脈瓣狹窄或/關(guān)閉不全導(dǎo)致的病癥且紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)NYHA≥ II級(jí)； ③50歲≤年齡≤100歲； ④EuroSCORE≥20%?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)有： ①3月內(nèi)有感染性心內(nèi)膜炎史﹑未控制的感染性心內(nèi)膜炎或瓣膜上可見(jiàn)>0.5cm贅生物的患者； ②30天內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死(Q波MI,或非Q波MI伴有肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白T升高)，左心室射血分?jǐn)?shù)<20%； ③合并須同時(shí)手術(shù)處理的其他瓣膜?。?④合并主動(dòng)脈夾層； ⑤已知對(duì)造影劑﹑阿司匹林﹑肝素﹑噻氯匹定類藥物﹑鎳鈦記憶合金或豬產(chǎn)品過(guò)敏； ⑥已知對(duì)所有的抗凝方案禁忌或過(guò)敏，或在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)法使用抗凝劑； ⑦嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變或嚴(yán)重腎功能不全或者6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作。

1.2 麻醉方法

所有患者均通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立中心補(bǔ)液通路并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，留置導(dǎo)尿管。使用咪達(dá)唑侖(0.2～0.3 mg/kg)﹑丙泊酚(1～2 mg/kg)或依托咪酯(0.3 mg/kg)﹑芬太尼(20～30 μg/kg)﹑維庫(kù)溴銨(誘導(dǎo)劑量0.1 mg/kg)等藥物誘導(dǎo)和維持麻醉。

1.3 體外循環(huán)方法

體外循環(huán)應(yīng)用滾壓泵和進(jìn)口膜肺。根據(jù)手術(shù)需要采用全身淺低溫或常溫，中度血液稀釋，預(yù)充液總量為30 mL/kg(包括復(fù)方電解質(zhì)液﹑代血漿﹑甘露醇﹑碳酸氫鈉﹑甲強(qiáng)龍)，常規(guī)加入白蛋白20 g，使用Del Nido心臟停搏液行心肌保護(hù)，灌注流量為50～70 mL/kg，灌注壓維持在50～70 mmHg(1 mmHg=133.32 Pa，連續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈氧飽和度，使之大于65%，積極應(yīng)用超濾和自體血液回收裝置，肝素用量3.6 mg/kg，ACT維持在600 s以上，體外循環(huán)停止后以魚精蛋白中和肝素(1.5:1)。

1.4 手術(shù)過(guò)程

病例一，74歲女性，術(shù)前診斷“主動(dòng)脈瓣瓣膜嚴(yán)重鈣化狹窄”,經(jīng)心尖TAVI。術(shù)中在人工生物主動(dòng)脈瓣植入后，撤除豬尾巴導(dǎo)管時(shí)，心尖部出血，體外醫(yī)師緊急安裝自體血回收裝置進(jìn)行自體血液回輸，但因心尖組織脆弱，數(shù)針縫合加固，出血仍無(wú)法完全控制。手術(shù)操作醫(yī)生決定行體外循環(huán)輔助支持下止血。全量肝素化后，分別經(jīng)右股動(dòng)靜脈內(nèi)插管建立體外循環(huán)。與此同時(shí)，體外循環(huán)醫(yī)師組裝體外循環(huán)管路并預(yù)充排氣，ACT大于480 s后體外循環(huán)啟動(dòng)。常溫股股轉(zhuǎn)流并行循環(huán)，再次縫合心尖至止血滿意，血流動(dòng)力學(xué)得以改善，血壓由體外循環(huán)啟動(dòng)前最低值45/20 mmHg升至并穩(wěn)固在110/55 mmHg左右，血色素由最低值6 g/L 升到12 g/L，內(nèi)環(huán)境代謝異常得以糾正，乳酸峰值由6.7 mmol/L恢復(fù)到1.5 mmol/L。在最小正性肌力藥物支持下逐步脫離體外循環(huán)。

病例二，80歲女性，術(shù)前診斷“重度主動(dòng)脈瓣狹窄”，最大跨瓣膜壓差190 mmHg, 鑒于患者的年齡和組織脆性, CT顯示股動(dòng)脈和髂動(dòng)脈血管條件可接受, 允許主動(dòng)脈瓣經(jīng)右股動(dòng)脈通過(guò), 經(jīng)股動(dòng)脈TAVI。術(shù)中逐漸釋放瓣膜支架，豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影顯示： 人工瓣膜位置合適，開(kāi)合良好。然而釋放瓣膜20 min后，瓣膜脫落至升主動(dòng)脈，經(jīng)與心外科醫(yī)生溝通后，決定外科開(kāi)胸取出介入瓣膜并行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。左股動(dòng)脈和右房引流管建立體外循環(huán)，完整取出支架瓣膜，切除病變瓣膜，置換25 mm生物瓣。內(nèi)環(huán)境代謝異常得以糾正后，在適度劑量的正性肌力藥物支持下脫離體外循環(huán)。

病例三，80歲男性，術(shù)前診斷“主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄”，高血壓十余年，經(jīng)心尖TAVI。術(shù)中釋放瓣膜后，食道超聲顯示人工介入主動(dòng)脈瓣瓣周漏伴中重度返流。遂決定中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。啟動(dòng)TAVI緊急體外循環(huán)方案?；颊咄耆嗡鼗?，同時(shí)將提前預(yù)充好的體外循環(huán)管路推到手術(shù)臺(tái)旁邊。正中開(kāi)胸，經(jīng)升主動(dòng)脈和右房插管，建立體外循環(huán)?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)立即改善。切開(kāi)升主動(dòng)脈，切除病變瓣膜，置換23 mm生物瓣。少量正性肌力藥物支持下逐步撤離體外循環(huán)。

病例四，79歲男性。高血壓病史30余年, 術(shù)前診斷“主動(dòng)脈瓣重度狹窄”，經(jīng)股動(dòng)脈TAVI。術(shù)中瓣膜植入后，造影提示右冠狀動(dòng)脈顯影不佳，經(jīng)食道超聲顯示右心室收縮活動(dòng)減弱，血壓下降心率減慢。主刀醫(yī)生決定行體外循環(huán)輔助下右冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。雖然當(dāng)時(shí)雜交手術(shù)室里有很多不同部門的人員，但是大家都各司其職。心內(nèi)科醫(yī)生實(shí)施心肺復(fù)蘇； 導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)移開(kāi)C臂和顯示器； 心外科洗手護(hù)士到位上臺(tái)； 心外科巡回護(hù)士遞上管路及各種插管及套件等； 外科助手把體外循環(huán)管路拿到臺(tái)子上，斷開(kāi)管路?；颊呷砀嗡鼗?，這一操作由體外循環(huán)灌注師確認(rèn)。外科主刀醫(yī)生迅速開(kāi)胸，升主動(dòng)脈和右心房插管，建立體外循環(huán)。啟動(dòng)全流量體外循環(huán)，患者的血流動(dòng)力學(xué)立即改善。取左下肢大隱靜脈10 cm,行無(wú)名動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。在極少量正性肌力藥物支持下脫離體外循環(huán)。

病例五，87歲男性，術(shù)前診斷“主動(dòng)脈瓣重度狹窄”，心功能IV級(jí)，高血壓III級(jí)，經(jīng)心尖TAVI。術(shù)中高壓球囊擴(kuò)張3次后，食道超聲提示主動(dòng)脈根部見(jiàn)漂浮內(nèi)膜片。手術(shù)操作者遂決定中止TAVI手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈置換術(shù)。股動(dòng)脈和右房插管建立體外循環(huán)。見(jiàn)升主動(dòng)脈根部血腫形成，阻斷升主動(dòng)脈后切開(kāi)，見(jiàn)破口位于左冠竇及無(wú)冠竇交界處，夾層逆撕至升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，置換21 mm生物瓣和28 mm人工血管。開(kāi)放升主動(dòng)脈，逐步撤離體外循環(huán)。

2 結(jié)果

5例緊急體外循環(huán)手術(shù)均順利完成，無(wú)死亡和體外循環(huán)并發(fā)癥。體外循環(huán)準(zhǔn)備時(shí)間﹑體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間﹑主動(dòng)脈阻斷時(shí)間﹑輸血情況﹑術(shù)后氣管插管拔除時(shí)間﹑術(shù)后住院時(shí)間等情況詳見(jiàn)表1。

表1 5例患者術(shù)中的體外循環(huán)情況及術(shù)后情況Tab.1 Extracorporeal circulation and postoperative conditions in 5 patients

3 討論

與開(kāi)放式常規(guī)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比，TAVI沒(méi)有明顯的危及生命的并發(fā)癥，例如血管損傷、中風(fēng)、主動(dòng)脈和心臟及其瓣膜的結(jié)構(gòu)性損傷、主動(dòng)根部或瓣環(huán)損傷、傳導(dǎo)組織損傷、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈綜合征如梗阻或局部缺血等[1]。然而手術(shù)過(guò)程中如果發(fā)生心包滲出和填塞和漸進(jìn)性心臟衰竭等特殊情況，則需要立即進(jìn)行體外循環(huán)進(jìn)行復(fù)蘇[2]。通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療這些并發(fā)癥可能對(duì)結(jié)果有重大影響。

最初，當(dāng)我們開(kāi)始做TAVI手術(shù)時(shí)，體外循環(huán)灌注師對(duì)此類手術(shù)不甚了解，暫無(wú)具體流程圖和常規(guī)，鑒于整個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)意外的預(yù)見(jiàn)性欠缺，經(jīng)驗(yàn)不足，反應(yīng)延遲，種種因素導(dǎo)致病例一的準(zhǔn)備時(shí)間偏長(zhǎng)。之后促使我們制定手術(shù)的體外循環(huán)準(zhǔn)備流程和物品準(zhǔn)備核查表，具體見(jiàn)圖1和表2。

圖1 TAVI手術(shù)體外循環(huán)準(zhǔn)備流程Fig.1 Preparation procedure of cardiopulmonary bypass for TAVI operation

一個(gè)完善的心臟手術(shù)小組通常能輕松處理緊急情況，然而當(dāng)其他領(lǐng)域或?qū)W科的人員會(huì)聚在混合手術(shù)室，困難可能隨之而來(lái)。常常由于沒(méi)有明確有用的引導(dǎo)，阻礙了緊急體外循環(huán)的啟動(dòng)。同時(shí)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)交流[3]，我們總結(jié)了TAVI手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，并初步歸納了相應(yīng)的處理策略，具體見(jiàn)表3，并且通過(guò)團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓團(tuán)隊(duì)所有角色都對(duì)手術(shù)中的意外情況及處理了如指掌。

表3 TAVI手術(shù)中常見(jiàn)的意外情況及處理策略Tab.3 Common accidents in TAVI operation and their management strategies

另外，為了緊急體外循環(huán)的可能性，我們制定出TAVI手術(shù)中緊急體外循環(huán)各部門準(zhǔn)備分工流程圖，具體見(jiàn)圖2，這樣使得各部門在手術(shù)開(kāi)始前就明確了自己的角色和職能范圍[4]，這樣能維持高質(zhì)量的護(hù)理和高功能醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[5]。在這種緊張的壓力下，團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)調(diào)是至關(guān)重要的，我們采用主刀醫(yī)師決定負(fù)責(zé)方式，能夠及時(shí)處理體外循環(huán)的緊急啟動(dòng)，消除團(tuán)隊(duì)成員角色的混亂。同時(shí)，減少了手術(shù)室里的人數(shù)也有助于把混亂保持到最低程度，并保持開(kāi)放﹑清晰﹑簡(jiǎn)潔的交流模式。在之后的幾例手術(shù)意外發(fā)生時(shí)，我們能做到不慌不亂﹑迅速有序，在數(shù)分鐘內(nèi)裝備完成啟動(dòng)體外循環(huán)，為手術(shù)的順利完成提供了良好的保障。

圖2 TAVI緊急體外循環(huán)各部門分工準(zhǔn)備圖Fig.2 TAVI emergency cardiopulmonary bypass department division of labor

4 結(jié)論

充分認(rèn)識(shí)體外循環(huán)快速建立能力對(duì)TAVI手術(shù)的安全保障作用，仔細(xì)發(fā)現(xiàn)各種影響體外循環(huán)快速安全建立的潛在限速和安全因素。多學(xué)科復(fù)合團(tuán)隊(duì)討論和持續(xù)修訂相關(guān)臨床SOP，是從管理角度提高臨床醫(yī)療安全的必要手段。