黃釋丹 何濤

常規(guī)心電圖采集患者應(yīng)取仰臥位，心電圖的各個(gè)參數(shù)值也是基于仰臥位心電圖進(jìn)行研究的。而在臨床中，患者會(huì)因特殊病情或心電圖特殊檢查采取其他體位進(jìn)行心電圖記錄。2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議（由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)臨床心臟病分會(huì)心電圖及心律失常委員會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)、心律分會(huì)共同制定）提出，患者體位變化（如身體的抬高和旋轉(zhuǎn)）可以改變心電圖的振幅和心電軸[1]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，不同體位下正常心電圖的某些參數(shù)值有不同程度變化[2]。常規(guī)心電圖是心肌梗死患者的重要且常用的檢測(cè)方法。已有研究表明體位改變對(duì)急性前間壁/前壁心肌梗死患者心電圖V1～V4的Q波、ST段、T波的振幅、時(shí)間有某些影響[3]。典型的陳舊性心肌梗死特征性心電圖改變?yōu)椴±硇訯波、伴或不伴同導(dǎo)聯(lián)ST段及T波改變。本研究通過測(cè)定仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、坐位及站位的陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖病理性Q波的時(shí)間、振幅，ST段偏移幅值及T波振幅，其他體位與仰臥位之間的對(duì)比分析，探討體位變化對(duì)陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖產(chǎn)生的影響，為正確分析和診斷特殊體位陳舊性下壁心肌梗死患者心電圖提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2016年2月在廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院就診的具有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)的陳舊性下壁心肌梗死患者41例，其中男 31例，女 10例，年齡 34～83（59.8±15.7）歲。所有病例均明確陳舊性下壁心肌梗死診斷，其診斷依據(jù)《實(shí)用心臟病學(xué)》[4]作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 心電圖采集及測(cè)量 采用秦皇島CONTEC康泰心電工作站（8000型）進(jìn)行心電圖采集。每例患者進(jìn)行5種體位的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖采集。5種體位為仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、坐位、站位。仰

臥位為仰臥，背部貼床；左、右側(cè)臥位為側(cè)臥，背部與床垂直；坐位為上半身垂直坐于床上（以上床均處于水平位）。檢查時(shí)囑患者平靜呼吸。心電圖測(cè)量Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波振幅、Q波時(shí)間、ST段偏移幅值、T波振幅。由1位專業(yè)心電醫(yī)師選擇基線平穩(wěn)，無干擾的連續(xù)3～5個(gè)波形，借助心電圖分規(guī)測(cè)量，取其測(cè)量的平均值為各參數(shù)值。心電圖測(cè)量方法按照《診斷學(xué)》[5]作為標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)《心電圖學(xué)》[6]作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合偏態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示。比較以仰臥位為對(duì)照，其他體位的參數(shù)與仰臥位的兩兩組間比較，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位Ⅱ各參數(shù)值比較 見表1。

表1 陳舊性下壁心肌梗死不同體位Ⅱ各參數(shù)值比較

由表1可見，與仰臥位比較，ⅡT波振幅于左側(cè)臥位時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位Ⅲ各參數(shù)值比較 見表2。

表2 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位Ⅲ各參數(shù)值比較

由表2可見，與仰臥位比較，ⅢQ波時(shí)間于左側(cè)臥位時(shí)減小，ⅢQ波振幅于右側(cè)臥位時(shí)變淺，于坐位時(shí)加深，ⅢT波振幅于右側(cè)臥位時(shí)增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位aVF各參數(shù)值比較 見表3。

由表3可見，aVF參數(shù)值的其他體位與仰臥位間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 陳舊性下壁心肌梗死患者不同體位aVF各參數(shù)值比較

3 討論

體位變化對(duì)心電圖波形的影響原因可能有以下幾點(diǎn)[7-9]：（1）體位變化引起心臟位置和形狀變化，使心臟除極和復(fù)極的心電向量與導(dǎo)聯(lián)軸的夾角改變，QRS、T心電向量環(huán)、ST向量在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影改變，導(dǎo)致心電圖波形的變化。（2）體位變化引起自主神經(jīng)系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致心臟除極及復(fù)極的改變，引起心電圖波段的改變。如從臥位迅速轉(zhuǎn)為立位時(shí)，血容量從中心血管重新分配到外周血管，引起一系列心血管代償反應(yīng)。交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和壓力反射在維持這樣的穩(wěn)態(tài)中起重要作用[10-11]。自主神經(jīng)功能狀態(tài)可影響心臟除極和復(fù)極過程，引起心電圖波段改變。

陳舊性下壁心肌梗死的典型的特征性心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF至少有2～3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，伴或不伴ST-T改變。陳舊性心肌梗死的心電圖診斷依賴于病理性Q波的出現(xiàn)。若體位變化引起Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波電壓＜1/4R（同導(dǎo)聯(lián)），時(shí)間＜0.03s，陳舊性下壁心肌梗死的心電圖診斷證據(jù)減少，可能影響心肌梗死心電圖的分析，甚至導(dǎo)致心電圖對(duì)陳舊性下壁心肌梗死的漏診。本研究結(jié)果提示左、右側(cè)臥位可能降低陳舊性下壁心肌梗死的心電圖檢出率。相關(guān)研究提示[7]，站位時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波較平臥位加深，但其研究對(duì)象為從門診及住院患者中隨機(jī)選擇的受檢者。

本研究提示體位對(duì)下壁心肌梗死心電圖的ST段偏移幅值沒有影響。體位改變對(duì)ST段的影響不同學(xué)者研究結(jié)果不盡相同。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)臥位時(shí)ⅢST段比仰臥位壓低0.03～0.08mV，但未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[12]。其他學(xué)者對(duì)隨機(jī)選擇的體檢者進(jìn)行不同體位的心電圖比較中，結(jié)果顯示ST段無明顯變化，僅有1例仰臥位ST段下移呈水平型，而左側(cè)臥位時(shí)下移呈下斜型[13]。

本研究顯示體位改變對(duì)陳舊性下壁心肌梗死心電圖的T波振幅有一定影響。提示分析下壁心肌梗死心電圖時(shí)，應(yīng)考慮到站位、左右側(cè)臥位對(duì)Ⅱ、ⅢT波振幅帶來的影響。潘弘澤等[14]研究了健康人在睡眠中，仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥對(duì)心電圖波形的影響，發(fā)現(xiàn)與仰臥位比較，左側(cè)臥位ⅡT波峰值顯著減小，這一結(jié)果與本研究結(jié)果一致。同時(shí)認(rèn)為左側(cè)臥位時(shí)，心臟位置的變化主要表現(xiàn)為心尖部向左擺動(dòng)，額面心電向量圖逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，T環(huán)投影在Ⅱ?qū)?lián)軸上的長(zhǎng)度減小，即心電圖波形的T波降低。

體位改變對(duì)心電圖波段的振幅、時(shí)間影響的意義，有學(xué)者認(rèn)為體位改變引起ST-T改變?yōu)樾呐K位置改變導(dǎo)致ST向量、T環(huán)與QRS環(huán)的夾角發(fā)生變化，因此體位性ST-T改變屬于一種正常變異[13]。其他學(xué)者研究結(jié)果表明臥位與立位心電圖T波振幅變化對(duì)診斷兒童自主神經(jīng)功能紊亂有價(jià)值[15]。臥位、立位心電圖QRS波群、ST-T的變化對(duì)心血管自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)具有臨床意義[9]。

病例數(shù)較少為本研究的局限性。本研究提示陳舊性下壁心肌梗死患者采取特殊體位進(jìn)行心電圖記錄時(shí)，分析其心電圖應(yīng)考慮到體位的影響。