陳海娜 何方田

作者單位：310020 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)心電圖室

患者男性，37歲，反復(fù)胸悶氣促1年。體檢：體溫 36.4℃；脈搏 90次 /min；呼吸 18次 /min；血壓115/80mmHg。常規(guī)心電圖診斷：（1）竇性心動(dòng)過緩；（2）一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期426ms）。24h動(dòng)態(tài)心電圖診斷：（1）竇性心律，多以心動(dòng)過緩為主（心率：32～104 次 /min，平均 56 次 /min）；（2）頻發(fā)二度Ⅱ型～高度竇房傳導(dǎo)阻滯；（3）偶見房性期前收縮1次；（4）一度至二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，以一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期較長(zhǎng)）為主；（5）PR間期呈短（0.22s）、長(zhǎng)（0.38～0.71s）兩組，提示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)；（6）偶見多源性室性期前收縮、加速的室性逸搏共8次；（7）≥2.0s長(zhǎng)RR間歇共1 403次，最長(zhǎng)達(dá)3.6s，存在短暫性全心停搏，由二度Ⅱ型或高度竇房傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅰ型房室阻滯所致；（8）可見過緩的房室交接區(qū)逸搏及其短陣性逸搏心律；（9）提示存在雙結(jié)??；（10）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。現(xiàn)選取動(dòng)態(tài)心電圖的MV5部分片段予以分析。

患者19:25 MV5動(dòng)態(tài)心電圖記錄的片段見圖1，顯示竇性基本PP間期1.04～1.08s，長(zhǎng)PP間期2.2s，為基本PP間期的2倍，表明存在二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；PR間期呈短長(zhǎng)兩種，短PR間期0.11s，長(zhǎng)PR間期0.45～0.47s，考慮短PR間期即P4波與R4波搏動(dòng)無(wú)關(guān)，R4搏動(dòng)為房室交接區(qū)逸搏，其逸搏周期1.88s，頻率32次/min。本條心電圖診斷為：（1）竇性心動(dòng)過緩；（2）一度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；（4）過緩的房室交接區(qū)逸搏。

圖1 患者19:25 MV5的動(dòng)態(tài)心電圖

患者21:04 MV5動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)記錄片段見圖2，顯示竇性PP間期1.04～2.3s，長(zhǎng)PP間期為部分相鄰兩個(gè)PP（P6P8間期）之和，PR間期呈短長(zhǎng)兩組，短的PR間期0.22s，長(zhǎng)的PR間期由0.48→2個(gè)0.50s→0.51s→0.52s逐搏延長(zhǎng)，R10搏動(dòng)之前雖有竇性P波，但其PR間期0.09s，表明兩者無(wú)關(guān)，系房室交接區(qū)逸搏，其逸搏周期1.85s，頻率：32次/min。本條心電圖診斷為：（1）竇性心動(dòng)過緩伴顯著不齊；（2）竇性停搏；（3）提示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，其中慢徑路呈不典型文氏現(xiàn)象；（4）下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下。

患者23:40 MV5動(dòng)態(tài)心電圖記錄片段見圖3，顯示竇性 PP間期 1.72～2.60s，頻率：23～35次/min，P1R1間期0.52s，其余P波落在QRS波群或ST段上，R2、R3、R4前未見相關(guān)性竇性 P 波，RR 間期1.89～2.0s，頻率 30～32 次 /min，QRS 形態(tài)正常。本條心電圖診斷為：（1）顯著竇性心動(dòng)過緩伴不齊；（2）一度房室傳導(dǎo)阻滯，系房室經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)所致；（3）過緩的房室交接區(qū)逸搏心律（34次/min）。

患者00:28 MV5動(dòng)態(tài)心電圖記錄片段見圖4，顯示竇性基本PP間期1.20～1.24s，長(zhǎng)P2P3間期3.72s，為基本PP間期的3倍，表明存在高度竇房傳導(dǎo)阻滯，期間未見各種逸搏出現(xiàn)；PR間期0.64→0.64→0.55→0.62s。本條心電圖診斷為：（1）竇性心動(dòng)過緩伴顯著不齊；（2）高度竇房傳導(dǎo)阻滯；（3）一度房室傳導(dǎo)阻滯，系房室經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)所致；（4）短暫性全心停搏（3.6s）；（5）下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下，提示雙結(jié)病。

患者02:52 MV5動(dòng)態(tài)心電圖記錄片段見圖5，圖中顯示竇性基本PP間期1.2～1.32s，PR間期由0.68s→0.70s→0.71s→P波順傳受阻，QRS波群脫落，QRS波群脫落后出現(xiàn)2.51s長(zhǎng)RR間期，期間未見各種逸搏出現(xiàn)。本條心電圖診斷為：（1）竇性心動(dòng)過緩伴顯著不齊；（2）長(zhǎng)PR間期型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，系房室結(jié)慢徑路順傳呈文氏現(xiàn)象所致；（3）提示下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下。

圖2 患者21:04 MV5的動(dòng)態(tài)心電圖

圖3 患者23:40 MV5的動(dòng)態(tài)心電圖

圖4 患者00:28 MV5的動(dòng)態(tài)心電圖

圖5 患者02:52 MV5的動(dòng)態(tài)心電圖

討論病態(tài)竇房結(jié)綜合征指竇房結(jié)的器質(zhì)性病變或功能性障礙，導(dǎo)致竇性激動(dòng)形成和（或）傳導(dǎo)功能異常引發(fā)的各種心律失常、血流動(dòng)力學(xué)障礙和心功能受損的一組癥候群，嚴(yán)重者可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死[1]。

雙結(jié)病是在病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上，同時(shí)合并房室交接區(qū)起搏功能低下和（或）傳導(dǎo)功能異常，表現(xiàn)為竇房結(jié)和房室結(jié)同時(shí)受累[1]。分析本例：（1）患者全天心電圖以竇性心動(dòng)過緩為主，伴顯著的竇性心律不齊，反映竇房結(jié)電活動(dòng)的不穩(wěn)定；（2）頻發(fā)二度Ⅱ型至高度竇房傳導(dǎo)阻滯；（3）緩慢而不規(guī)律的房室交接區(qū)逸搏，頻率＜35次/min；（4）高度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)引發(fā)短暫的全心停搏（3.6s）；（5）患者存在竇房傳導(dǎo)阻滯合并一度房室傳導(dǎo)阻滯（最短PR間期0.22s），二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，下級(jí)起搏點(diǎn)功能低下引發(fā)全心停搏。本例患者在雙結(jié)病的基礎(chǔ)上合并房室結(jié)雙徑路，房室結(jié)是文氏現(xiàn)象和房室結(jié)雙徑路的好發(fā)部位，前者的電生理機(jī)制是基于房室結(jié)具有遞減傳導(dǎo)特性，后者則是由于房室結(jié)及其周邊組織存在快、慢兩條徑路[2]?？炻龔铰沸纬傻脑颍悍渴医Y(jié)內(nèi)自主神經(jīng)發(fā)生改變或房室結(jié)傳導(dǎo)纖維受到病理因素（炎癥、缺血、纖維化等）及某些藥物的影響和發(fā)生纖維功能性縱向分離時(shí)，房室結(jié)傳導(dǎo)纖維會(huì)出現(xiàn)非同步傳導(dǎo)。24h動(dòng)態(tài)心電圖中可見PR間期呈短、長(zhǎng)兩組，全天以長(zhǎng)PR間期為主，提示房室結(jié)雙結(jié)路傳導(dǎo)，多由慢徑路順傳，即雙徑路間發(fā)生連續(xù)的隱匿性折返則會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，激動(dòng)連續(xù)干擾快徑路的傳導(dǎo)，使得激動(dòng)均循慢徑路順傳，形成蟬聯(lián)現(xiàn)象[3]。本例PR間期（0.38～0.71s）過度延長(zhǎng)是由于房室結(jié)慢徑路順傳引起，PR間期過度延長(zhǎng)：心電圖表現(xiàn)PR間期＞350ms，會(huì)引起心臟異常的舒張相以及左心室充盈期顯著縮短，影響心臟的電和機(jī)械活動(dòng)匹配或房室同步，長(zhǎng)時(shí)間將導(dǎo)致患者心功能不全[4]。

本例患者單純從常規(guī)心電圖上看只能診斷為超長(zhǎng)一度房室傳導(dǎo)阻滯，通過24h動(dòng)態(tài)心電圖，觀察到短PR間期，從而提示存在房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)。患者在雙結(jié)病基礎(chǔ)上合并超長(zhǎng)一度房室傳導(dǎo)阻滯引起反復(fù)胸悶氣促、頭暈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)暈厥的癥狀，為植入雙腔起搏器Ⅰ類指征。