潘鋒

傳染病是威脅人類生存和健康，阻礙社會經(jīng)濟發(fā)展的重要原因之一，疫苗接種被公認為公共衛(wèi)生領(lǐng)域中最具有成本效益和降低傳染病負擔的有效干預(yù)手段。在2018 年 12 月 27 日北京舉行的“預(yù)防接種的歷史與創(chuàng)新交流會”上，中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光教授在學(xué)術(shù)演講中分享和解讀了傳染病的危害、疫苗的價值、疫苗作為生物制品的復(fù)雜性與安全性和疫苗創(chuàng)新發(fā)展等話題。曾光教授說：“疫苗接種是預(yù)防傳染病最有效的措施，得益于疫苗保護人類遠離了許多傳染病。疫苗創(chuàng)新和普及對加快推動健康中國建設(shè)，全方位全周期保障人民健康意義重大。”

傳染病嚴重威脅人類生命健康

曾光教授介紹說，早在3000年前，天花就開始肆虐人類，曾至少造成1億人死亡，另外造成2億人雙目失明或留下終生瘢痕，所到之處“十室九空”。那時候統(tǒng)治者為了不讓這種可怕的瘟疫累及自己，下令殺掉所有天花患者以及看護患者的人，這在當時被認為是防止天花流行的唯一辦法。在人類歷史中，因傳染病死亡者數(shù)不勝數(shù)，曾經(jīng)輝煌一時的古羅馬文明、瑪雅文明、印加文明等都毀于傳染病或與傳染病有直接關(guān)系。流感是由流感病毒引起的嚴重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)傳染病，流感可導(dǎo)致肺炎等嚴重并發(fā)癥并加重充血性心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，對孕婦、嬰幼兒、老年人和慢性病患者等高危人群危害尤為嚴重。1918年“西班牙流感大流行”是人類歷史上最嚴重的一次流感流行，據(jù)估計死于西班牙流感的人數(shù)超過1億人。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，目前每年流感的季節(jié)性流行可導(dǎo)致全球300萬至500萬重癥病例，25萬至50萬死亡。脊髓灰質(zhì)炎是一種由脊髓灰質(zhì)炎病毒引發(fā)的傳染性疾病，多發(fā)于5歲以下兒童，可導(dǎo)致癱瘓或殘疾甚至是死亡。1916年美國爆發(fā)了27 000個脊髓灰質(zhì)炎病例，死亡6000例，其中絕大多數(shù)是兒童。此后脊髓灰質(zhì)炎頻繁爆發(fā)，1952年是疫情最嚴重的一年，僅美國報告就超過57 000例。

曾光教授說，近年來一些重大傳染病“死灰復(fù)燃”，且開始在全球流行。埃博拉病毒病2014年一年在西非的發(fā)病數(shù)，比此前37年在中非的流行增長了10倍以上。中東呼吸道綜合征（MERS ）2015年在韓國卷土重來的傳播力比起源地中東更強。高度懷疑引起嬰兒小頭癥的寨卡病毒2014年以來從非洲到南美洲的傳播速度大大加快。高病死率的黃熱病2016年在安哥拉卷土重來并首次進入中國。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，登革熱發(fā)病率過去50年內(nèi)增長了30倍，并從最初的少數(shù)國家蔓延至128個國家，全世界約有一半數(shù)量的人口生活在登革熱流行區(qū)，登革熱2014年以來在東南亞和我國華南地區(qū)開始流行。

曾光教授強調(diào)，當傳染病暴發(fā)流行時，不僅人類生命健康會受到嚴重威脅，而且還會造成人心惶惶，阻礙社會經(jīng)濟發(fā)展，傳染病是阻礙社會發(fā)展，造成嚴重經(jīng)濟損失的重要原因之一。以流感為例，一場嚴重的流感大流行可能導(dǎo)致數(shù)百萬人死亡，并摧毀1%以上全球生產(chǎn)總值。為加強傳染病管理，我國確定了甲、乙、丙3類共39種法定傳染病，甲類傳染病為強制管理傳染病，包括鼠疫、霍亂;乙類傳染病為嚴格管理傳染病，包括艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎等;丙類傳染病為監(jiān)測管理傳染病，包括流行性感冒、麻風病等。

疫苗筑起防病屏障

曾光教授說：“正是由于疫苗的出現(xiàn)和發(fā)揮的預(yù)防作用，全球每年數(shù)百萬可能發(fā)生的傳染病得到了有效預(yù)防?！?/p>

曾光教授介紹，早在公元 10 世紀，中國人就發(fā)明了接種人痘預(yù)防天花，《醫(yī)宗金鑒》（1742 年）記載了痘衣法等4種人痘接種方法。痘衣法是把天花患者的內(nèi)衣給被接種者穿上;漿苗法是用棉花沾上天花患者身上膿瘡的漿，塞進被接種者鼻孔;旱苗法是把痊愈期天花患者脫落的痘痂研磨成粉末，用銀管吹入被接種者的鼻孔;水苗法是把痘痂研成粉末，加水調(diào)濕后用棉花團包起來塞入被接種者鼻腔內(nèi)。1774 年牛痘預(yù)防接種誕生，英國鄉(xiāng)村的奶牛飼養(yǎng)工本杰明·杰斯提（Benjamin Jesty）給自己的妻子和兩個孩子接種了牛痘以預(yù)防天花。1798年英國醫(yī)生愛德華·琴納（Edward Jinner ）發(fā)表了其對接種牛痘的研究成果，由此開啟了現(xiàn)代疫苗的歷史。1885 年7 月6日，路易·巴斯德給一個被瘋狗嚴重咬傷的9 歲小男孩連續(xù)接種 13 針減毒狂犬病病毒，挽救了孩子的生命。

曾光教授說：“自古以來人們備受各種傳染病困擾，人類發(fā)展史是與傳染病作斗爭的歷史，疫苗發(fā)展史則是人類與傳染病斗爭并不斷取得勝利的歷史，天花成為世界范圍被消滅的第一種傳染病，疫苗功不可沒?！?/p>

曾光教授介紹，脊髓灰質(zhì)炎是嬰幼兒生命健康的危險殺手，也曾是一種令全世界恐懼的疾病，脊髓灰質(zhì)炎可防難治，接種疫苗是唯一有效的預(yù)防手段。脊髓灰質(zhì)炎疫苗問世后，全球脊髓灰質(zhì)炎病例數(shù)從1988年的約35 萬例下降到2015年的51 例，未消除脊灰野病毒流行的國家也從125 個減少到2 個。但口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）存在的問題是，服用后會在免疫缺損兒童體內(nèi)發(fā)生疫苗衍生病毒（VDPV），病毒經(jīng)糞便排出后可感染免疫不全兒童，另外流傳到環(huán)境中的 OPV 通過在人體內(nèi)多次傳代，重新獲得了野毒株的特性，當VDPV 毒力回升時可引起脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病和流行。2000 年至2009 年7月有12個國家至少爆發(fā)過 13 起VDPV 事件，引起超過 300 例麻痹性脊髓灰質(zhì)炎病例。隨著科技的進步，注射用脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）和含有IPV的聯(lián)合疫苗問世。IPV克服了OPV的缺點。IPV疫苗將幫助人類完成最后沖刺，全球根除脊髓灰質(zhì)炎的目標指日可待。

乙肝計劃免疫極大地降低了中國乙肝病毒攜帶率。我國于1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫管理，流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，1992年我國5歲以下兒童乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率為9.67%，1992年我國5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率為9.67%，2006年我國5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至0.96%，2014年我國5歲以下兒童HBsAg攜帶率進一步降至0.32%。1950年我國麻疹發(fā)病率為10萬分之1432，發(fā)病944萬人，2014年我國麻疹發(fā)病率降為10萬分之3.88，發(fā)病5.3萬人，降幅達99.4%。

有研究顯示，通過疫苗接種，全球每年死亡人數(shù)減少300萬例，平均每1分鐘就有5人因接種疫苗而被挽救了生命。接種流感疫苗可讓老年人將疾病或相關(guān)并發(fā)癥的嚴重程度最高降低60%，死亡率最高降低80%。在侵襲性b型流感嗜血桿菌（Hib）被納入常規(guī)免疫接種的國家中，Hib病例減少超過90%。通過長期免疫規(guī)劃策略，我國已連續(xù)7年沒有發(fā)生白喉，流腦、甲肝等的發(fā)病率也降到歷史最低水平。

曾光教授指出，對社會而言，免疫接種是最具成本效益的公共健康投資，可以降低醫(yī)療開支，減輕社會負擔。來自美國的數(shù)據(jù)表明：疫苗的醫(yī)療效益和成本比是3比1，即每付出1美元，在疫苗方面的投入就能帶來3美元衛(wèi)生健康方面的效益，而社會效益和成本比更是高達10比1。西歐11個國家開展的一項調(diào)查顯示，麻疹疫苗接種的成本則僅為每人0.17歐元至0.97歐元，而麻疹患者的治療成本則為209歐元至480歐元。94個最低收入國家調(diào)查顯示，每投資1美元接種疫苗，可以節(jié)省16美元醫(yī)療保健費用以及因疾病和死亡而損失的工資和生產(chǎn)力。

免疫接種策略發(fā)生變化

曾光教授介紹說，免疫接種是指通過接種疫苗使受種者對某種感染性疾病具備免疫能力的一種方式，疫苗通過刺激身體免疫系統(tǒng)，幫助受種者避免感染或者獲得該疫苗所預(yù)防的疾病。近年來，免疫接種策略發(fā)生深刻變化，接種對象從兒童擴大到成人，目標是人的一生各年齡階段都有對應(yīng)的疫苗;接種對象也從傳統(tǒng)的健康人群擴展到老年人和慢病患者人群，旨在進一步降低慢病發(fā)病率和死亡率;接種的疫苗種類也從單苗發(fā)展到聯(lián)合疫苗，從單一品種發(fā)展到針對特定目標人群的細分品種;在結(jié)果評價方面，從擴大接種效果發(fā)展到更加注重疫苗衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究;接種過程也變得更加安全舒適，接種程序更加合理且順應(yīng)性強。

曾光教授說，心血管病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病是我國城市居民的主要死因，老年人更容易受到流感威脅，流感導(dǎo)致肺炎球菌感染風險升高，流感所致繼發(fā)肺炎球菌感染使患者生存率驟降，同時流感與肺炎球菌相互感染會加重病情惡化，聯(lián)合接種流感和肺炎鏈球菌疫苗可有效延長老年慢病患者生存期。中國香港2007年至2008年開展了一項前瞻性隊列研究，將36 636名65歲以上且至少患有一種慢病的老年人按照是否接種疫苗分為4組，第一組接種流感疫苗和肺炎疫苗，第二組只接種流感疫苗，第三種只接種肺炎疫苗，第四種不接種任何疫苗。研究結(jié)果顯示，不接種疫苗組較接種疫苗組死亡率高35%，這一研究充分顯示出疫苗接種的積極效果。

曾光教授介紹，2005年我國頒布的《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》將疫苗分為一類疫苗和二類疫苗。一類疫苗是指政府免費向公民提供，公民應(yīng)當依照規(guī)定必須接種的疫苗;二類疫苗是指由公民自費并且自愿接種的其他疫苗。兩類疫苗的唯一區(qū)別是國家免費提供，還是由公民自費購買。目前，納入國家免疫規(guī)劃，對適齡兒童常規(guī)接種的一類疫苗有乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗等。二類疫苗有風疹減毒活疫苗、甲型肝炎疫苗、A群流行性腦脊髓膜炎疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、麻腮風三聯(lián)疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、流行性感冒疫苗和狂犬病疫苗等。2016年3月29日，WHO駐京辦事處代表蘭斯博士建議中國將流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗等5種疫苗納入計劃免疫。

曾光教授介紹，全球衛(wèi)生大會決議決定自1974年開始實施全球免疫規(guī)劃，同時強調(diào)，不但疫苗接種，而且要設(shè)定目標和目的、測量工作質(zhì)量和確保疫苗潛能，自1974年實施免疫規(guī)劃以來，天花、脊灰、乙肝、麻疹等得到有效控制。進入20世紀，疫苗研發(fā)進入快車道。1909年卡介苗問世。1926年破傷風類毒素疫苗問世。1936年在雞胚中研制成功滅活流感疫苗。20世紀50年代，滅活脊灰炎疫苗和減毒脊灰炎疫苗問世。20世紀50年代到70年代相繼研制成功減毒麻疹疫苗、風疹疫苗、腮腺炎疫苗和水痘疫苗。1986年，基因重組乙肝疫苗問世……疫苗在維護人類健康方面正在發(fā)揮越來越大的作用。

疫苗的復(fù)雜性和安全性

浙江中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室主任傅傳喜教授在交流會上強調(diào)了疫苗的復(fù)雜性和安全性問題。傅傳喜教授說，疫苗能模擬病原體攻擊人體，產(chǎn)生初次免疫應(yīng)答后機體免疫系統(tǒng)被激活，當病原體真正入侵時，免疫系統(tǒng)能夠迅速應(yīng)答并殺死病原體，疫苗可分為減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗是由一個活的但被弱化的微生物制成，通過修改致病原而制成的疫苗，其所產(chǎn)生的疫苗生物體保留了復(fù)制和生長能力。減毒活疫苗有毒力復(fù)原的潛在可能，可能產(chǎn)生輕微的臨床癥狀，應(yīng)答強度較強，具有最佳保護免疫性。常見的減毒活疫苗既有病毒性的，如麻腮風疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗等，也有細菌性的如卡介苗、口服傷寒疫苗等。滅活疫苗通過滅活微生物而獲得，滅活疫苗無毒力復(fù)原，無臨床癥狀，能對免疫受損者使用，但應(yīng)答強度較弱或漸強應(yīng)答，需要較多抗原或劑次。常見的滅活疫苗分為全細胞、裂解、重組和假病毒顆粒等幾類。

傅傳喜教授強調(diào)疫苗不同于化學(xué)藥品，其適用對象是健康個體，其中多數(shù)疫苗用于健康兒童，因此作為一種復(fù)雜的生物制品，在其研究和生產(chǎn)過程中，對安全性考慮始終是第一位的。疫苗生產(chǎn)工藝復(fù)雜特殊，對于疫苗生產(chǎn)工藝和質(zhì)量評價也更為嚴格，高于一般治療性藥物。

傅傳喜教授解釋道，疫苗生產(chǎn)具有復(fù)雜性和高變異性，主要體現(xiàn)在，一方面原料具有生物活性，來源于活體生物體?；铙w生物具有十分復(fù)雜的分子結(jié)構(gòu)。培養(yǎng)基、宿主細胞、雞胚等原料可能存在外源性污染。同時，因涉及生物材料和生物過程，不可避免地可能存在內(nèi)源性和外源性污染險風險，最終產(chǎn)品不能被滅菌處理，生產(chǎn)過程中生物材料可能出現(xiàn)變異或變性等。另一方面疫苗生物學(xué)質(zhì)量控制的檢驗方法具有較大變異性，疫苗是許多成分的混合物，很難鑒定出每種成分的具體含量。疫苗的使用對象為健康人群特別是嬰幼兒，涉及人群范圍廣，產(chǎn)品質(zhì)量直接影響到公眾對預(yù)防接種的接受程度，但疫苗作為預(yù)防性產(chǎn)品質(zhì)量存在隱蔽性，其有效性和部分安全性問題在接種后不會立刻現(xiàn)顯現(xiàn)，而一旦出現(xiàn)問題則可能對大量接種人群造成影響。

傅傳喜教授說，疫苗生產(chǎn)有多個環(huán)節(jié)，包括發(fā)酵、收獲、滅活、純化、配置等，其中質(zhì)量控制時間占了生產(chǎn)周期的 70%，質(zhì)量控制是疫苗生產(chǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。每一批疫苗在其生產(chǎn)過程中的每一步都要進行檢驗，全世界不同機構(gòu)對各生產(chǎn)批次疫苗也要進行反復(fù)檢測和質(zhì)量控制，以確保所有疫苗的安全和高品質(zhì)。疫苗上市前需要經(jīng)過多種實驗方法檢測，用到數(shù)十種專業(yè)儀器，以賽諾菲巴斯德的一次疫苗接種產(chǎn)生9種抗原的聯(lián)合疫苗為例，要經(jīng)過50道生產(chǎn)工序，223種分析方法和1277項檢測。

傅傳喜教授指出，雖然接種流感疫苗是預(yù)防流感的最有效方法，但考慮到可能發(fā)生的新的流感大流行和流感病毒的表面抗原經(jīng)常發(fā)生變化，流感疫苗的保護效力、安全性和短期內(nèi)快速生產(chǎn)能力，仍然是當前科學(xué)界亟待解決的嚴峻問題。由于全球疫苗生產(chǎn)企業(yè)有限，當出現(xiàn)新發(fā)傳染病和特定疫苗需求增加時，疫苗生產(chǎn)周期長，疫苗供應(yīng)不足將成為全球預(yù)防免疫接種所面臨的最大挑戰(zhàn)。

專家簡介

曾光，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家，國務(wù)院政府特殊津貼獲得者，WHO傳染病監(jiān)測和應(yīng)急反應(yīng)科學(xué)委員會委員，中國現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)項目執(zhí)行主任。長期從事現(xiàn)場流行病學(xué)和公共衛(wèi)生對策研究，多次參與解決國內(nèi)重大復(fù)雜公共衛(wèi)生事件，向國家提出多項重要公共衛(wèi)生對策建議。