何敬

[摘要]目的 通過2型糖尿病（T2DM）患者和非糖尿病患者的脂質(zhì)層厚度及波動(dòng)性的測定及不完全眨眼比例測定，比較兩者間的差異，對其行比較分析，初步探討糖尿病患者干眼癥的發(fā)病原因，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。方法 選取2016年6月～2018年2月于我院眼科門診就診患有T2DM的患者46例92只眼作為糖尿病組，另外選取非糖尿病的眼科患者45例90只眼設(shè)為非糖尿病組。分別對兩組的雙眼進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（SIt）、角膜熒光素染色（FL），快速干眼評估問卷（Rapid dry eye assessment questionnaire），和lipiview眼表面干涉儀檢查脂質(zhì)層厚度及其波動(dòng)性的測定及不完全眨眼比例測定。結(jié)果 兩組指標(biāo)比較，糖尿病組的眼表疾病指數(shù)（OSDI）為（47.88±17.51）分，高于非糖尿病組的（38.76±12.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;糖尿病組的淚液分泌為（3.88±1.38） mm，低于非糖尿病組的（6.12±2.50） mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），糖尿病組的BUT為（2.89±1.43）s，短于非糖尿病組的（4.91±1.54）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;糖尿病組的角膜熒光素染色評分為（1.97±0.93）分，高于非糖尿病組的（1.38±0.62）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;糖尿病組的脂質(zhì)層厚度為（45.20±6.22）nm，小于非糖尿病組的（57.57±6.26）nm，糖尿病組的脂質(zhì)層厚度小于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病較正?；颊咴诟裳圩杂X癥狀，淚液基礎(chǔ)分泌及脂質(zhì)層厚度具有不同程度的減少，為糖尿病的臨床檢測和治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病干眼癥;淚液分泌試驗(yàn);角膜熒光素染色;淚膜破裂時(shí)間;眼表面干涉儀;脂質(zhì)層厚度及其波動(dòng)性

[中圖分類號(hào)] R777.43? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（b）-0137-03

我國糖尿病發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅人民身體健康的第3大疾病，有報(bào)道稱每年新發(fā)人數(shù)遞增100萬人，到2020年將達(dá)到1億人，糖尿病患者眼病發(fā)病率是90%，其中干眼癥的發(fā)病率為70.77%[1-2]。近年來也有很多的研究[3-5]。本研究通過2型糖尿?。═2DM）患者和非糖尿病患者的脂質(zhì)層厚度及波動(dòng)性的測定及不完全眨眼比例測定，比較兩者間的差異，探討糖尿病患者干眼癥的發(fā)病原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2018年2月于我院眼科門診就診的患有T2DM的患者46例92眼為糖尿病組，另外選取非糖尿病的眼科患者45例90眼設(shè)為非糖尿病組。糖尿病組中，男22例，女24例;年齡30～69歲，平均（53.2±0.7）歲;病程4周～24個(gè)月，平均（4.6±1.6）個(gè)月。非糖尿病組中，男23例，女22例;年齡31～72歲，平均（52.7±0.8）歲;病程5周～22個(gè)月，平均（4.8±1.4）個(gè)月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]如下。①主觀癥狀：干燥感、異物感、疲勞感、不適感。②淚膜不穩(wěn)定：淚膜破裂時(shí)間（BUT）<10 s為陽性。③淚液分泌減少：淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I）試驗(yàn)<10 mm/5 min為陽性，<5 mm/5 min 為強(qiáng)陽性。④角膜熒光素染色（FL）：角膜上皮和結(jié)膜著色點(diǎn)>8個(gè)為陽性，4～8個(gè)為可疑。上述檢查中主訴干眼癥狀+兩項(xiàng)結(jié)果陽性者，診斷為干眼癥。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①1998年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷為T2DM，并且無其他全身疾病者;②在眼科門診正常就診時(shí)，可排除患有糖尿病的患者;③不患有眼科疾病及不合并其他影響淚液分泌的全身疾病史;④無角膜接觸鏡配戴史; ⑤非妊娠期及哺乳期女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)眼部有外傷史及化學(xué)性燒傷史的患者;②在6個(gè)月內(nèi)使用過激素替代治療的患者及使用過影響淚膜穩(wěn)定性藥物的患者。所有檢查和治療均經(jīng)過患者同意并簽署協(xié)議書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

1.2方法

分別對兩組雙眼進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（SIt）、角膜熒光素染色（FL），快速干眼評估問卷，和lipiview眼表面干涉儀檢查脂質(zhì)層厚度及其波動(dòng)性的測定及不完全眨眼比例測定。記錄結(jié)果并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。

1.3觀察指標(biāo)與評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo)? 采用眼表疾病指數(shù)量表中文版（COSDI）問卷調(diào)查，患者通過主觀癥狀、視覺功能、環(huán)境誘因等幾大方面共12道問題問卷調(diào)查，其中每項(xiàng)0～4分，分值0～100分。得分情況和疾病嚴(yán)重情況成正比，分?jǐn)?shù)越高，說明患病程度越重。

1.3.2脂質(zhì)層厚度及不完全眨眼時(shí)間測定? 采用美國生產(chǎn)的lipiview眼表干涉儀測量，機(jī)器檢測的原理孟珠等[9]已有詳細(xì)介紹。具體操作步驟：囑患者下頜置于頸托之上，刻度線和患者外眥角平齊，使患者目視光源，患者正常眨眼，測試時(shí)間19 s，測量開始后，lipiview干涉儀將根據(jù)淚膜干涉圖像自動(dòng)分析出LLT分布情況，同時(shí)記錄不完全眨眼次數(shù)和眨眼的頻率。記錄平均值，采用可信度≥0.8。指標(biāo)觀測標(biāo)準(zhǔn)：淚膜脂質(zhì)層的厚度（LLT）值越高表明患者干眼癥程度風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.3.3淚膜破裂時(shí)間? 采用天津晶明熒光素鈉試紙，具體操作方法是采用無菌的生理鹽水將熒光素試紙浸濕，將其置于下瞼結(jié)膜邊緣。患者均勻瞬目數(shù)次后，醫(yī)生使用用裂隙燈鈷藍(lán)光的寬光帶檢查淚膜。記錄最后一次瞬目后淚膜出現(xiàn)第一個(gè)隨機(jī)分布出現(xiàn)熒光素中斷暗區(qū)之間的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間即為淚膜破裂時(shí)間。結(jié)果判定：時(shí)間<10 s的為淚膜破裂時(shí)間縮短。

1.3.4熒光素染色? BUT測量后，將角膜分為4個(gè)象限，每象限根據(jù)染色程度和面積分為0～3分，0分為無染色，1分為<5個(gè)點(diǎn)，2分為≥5個(gè)點(diǎn)，3分為≥5個(gè)點(diǎn)并有絲狀或塊狀染色，統(tǒng)計(jì)得分。得分越高，說明角膜受損情況越重。

1.3.5淚液分泌試驗(yàn)? 淚液分泌試紙，由天津晶明公司提供，表面麻醉，用5 mm×30 mm的濾紙條置于下穹隆部結(jié)膜囊的外1/3處，5 min后取出記錄試紙濕潤的長度。結(jié)果<10 mm為異常，濾紙濕潤的長度越短，說明干眼情況越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

糖尿病組的OSDI指數(shù)、角膜熒光素染色評分均高于非糖尿病組，淚液分泌少于非糖尿病組，BUT短于非糖尿病組，脂質(zhì)層厚度少于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

臨床上關(guān)于糖尿病干眼的研究很多，本研究增加了對淚液膜最外層脂質(zhì)層厚度的直接測量，更加直觀的比較了兩者的差異，為臨床治療提供了新的思路。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病組的OSDI指數(shù)評分高于非糖尿病組，淚液分泌功能測定值、BUT、熒光素鈉染色、脂質(zhì)層厚度等均有不同程度的減少，而自我不適的感受比較差異無變化。具體原因分析如下。①與糖尿病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)：a.眼表細(xì)胞的凋亡[10]。糖尿病患者角膜和結(jié)膜的上皮細(xì)胞的凋亡加速，導(dǎo)致干眼。b.滲透壓升高是干眼發(fā)生的核心機(jī)制[11-12]，高血糖狀態(tài)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓的升高，導(dǎo)致淚腺的微循環(huán)障礙，而使淚腺的分泌減少;糖尿病患者的角膜知覺減退也可使淚液分泌功能反射性的減少。c.血糖水平影響淚膜的穩(wěn)定性[13]。持續(xù)的高血糖狀態(tài)影響?zhàn)さ鞍椎纳蒣14]，眼表的高血糖使角結(jié)膜的上皮失去營養(yǎng)支持作用，導(dǎo)致角膜結(jié)膜的上皮容易脫落，破壞角膜上皮完整性[15]。結(jié)膜角膜上皮容易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常甚至鱗狀化生，導(dǎo)致杯狀細(xì)胞數(shù)量出現(xiàn)明顯減少，進(jìn)而降低眼表親水性，影響?zhàn)さ鞍咨蒣16]。最終影響淚膜成分和穩(wěn)定性，形成糖尿病性干眼。②在本研究中糖尿病干眼癥患者脂質(zhì)層厚度跟非糖尿病患者脂質(zhì)層厚度比較有明顯的減少，也證明了糖尿病性干眼癥發(fā)病機(jī)制的推測。這一結(jié)果也提示糖尿病患者是干眼癥高發(fā)人群，其發(fā)病與糖尿病導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有直接的關(guān)系[17]。③在實(shí)際的數(shù)據(jù)采集測定過程中，由于糖尿病患者的局部末梢神經(jīng)受累[18]，導(dǎo)致了他對于自我癥狀變化感受并不明顯。

綜上所述，糖尿病患者的干眼癥發(fā)病率高，與非糖尿病的患者比較，無論是淚液的質(zhì)和量都有不同程度的減少，對眼表損害程度更重，臨床癥狀更不明顯，更容易被患者和醫(yī)生忽視。因此，在臨床工作中對它要引起重視，做到及早發(fā)現(xiàn)及早治療，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-10-08? 本文編輯：崔建中）