陳秀敏　孫偉

【摘要】腦卒中已被列為全世界第三大致命疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，每年有1500萬(wàn)人患病，而腦卒中后認(rèn)知障礙及腦卒中后抑郁作為其最常見的并發(fā)癥常常相伴出現(xiàn)，嚴(yán)重影響腦卒中患者功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。因此，臨床上對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙與抑郁的相關(guān)性進(jìn)行研究，對(duì)于優(yōu)化康復(fù)治療方案、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

【關(guān)鍵詞】腦卒中;認(rèn)知障礙;抑郁

中圖分類號(hào)：R743.3;R749.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0549-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.021

腦卒中是最常見且最嚴(yán)重的世界衛(wèi)生保健問題之一，是一種因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙的腦血管意外。2017年的心臟病和腦卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明，2013年全球約有650萬(wàn)例腦卒中患者死亡，盡管在早期診斷和醫(yī)療管理方面取得了令人矚目的進(jìn)展，使得腦卒中的發(fā)病率和死亡率有所下降，但仍有25%～74%的腦卒中患者患有終身殘疾和嚴(yán)重的心理疾病，包括認(rèn)知障礙、抑郁癥等【1】。由于運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，導(dǎo)致終生殘疾和日常生活活動(dòng)受限，許多腦卒中患者很難接受這些后遺癥，容易失去信心，甚至有自卑感，從而導(dǎo)致焦慮和抑郁的增加。研究證實(shí)，腦卒中后認(rèn)知障礙（post一stroke cognitive impairment，PSCI）及抑郁與死亡率增加、身體機(jī)能和語(yǔ)言障礙增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)生.活質(zhì)量下降密切相關(guān)【1】。

1PSCI與腦卒中后抑郁（post一stroke depression，PSD）定義

PSCI目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義，通常根據(jù)患者的病因、臨床特點(diǎn)等來(lái)定義，指由于急性腦血管疾病這一臨床事件發(fā)生后所出現(xiàn)的一系列認(rèn)知功能損害綜合征，其中最可能受到損害的領(lǐng)域是記憶、方向、語(yǔ)言和注意力等方面。PSD是腦卒中最常見的精神障礙并發(fā)癥，是抑郁障礙的特殊類型，與重度抑郁癥（major depressive disorder，MDD）相似，但在某些癥狀的發(fā)生頻率上有所不同【2】，如PSD患者主要表現(xiàn)為情緒波動(dòng)、遲鈍、煩躁或冷漠、快感缺乏及悲觀等，而自殺意念或注意力缺陷則在MDD中更為常見。重要的是，很難確定反應(yīng)遲鈍和冷漠癥狀是由于抑郁癥還是由于腦卒中后神經(jīng)功能缺損引起的。

2PSCI與PSD相關(guān)性的研究進(jìn)展

2.1流行病學(xué)相關(guān)：認(rèn)知障礙和抑郁作為腦卒中后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率非常高，因而早期識(shí)別認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，對(duì)于在急性期確定康復(fù)干預(yù)措施并改善總體的預(yù)后結(jié)果至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道，55%的腦卒中患者至少有一個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域有損傷【3】。Niamh等【4】通過對(duì)社區(qū)的225名腦卒中后人群進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4年的追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)84%的腦卒中幸存者患有認(rèn)知障礙，并且4年內(nèi)認(rèn)知功能顯著下降2.80%。另外，Gorelick等【5】也發(fā)現(xiàn)腦卒中患者癡呆患病率較.高，后期調(diào)查也發(fā)現(xiàn)新發(fā)癡呆的發(fā)病率從1年后的7%增加到25年后的48%，腦卒中會(huì)使癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍。

PSD包括腦卒中后抑郁癥狀（post一stroke depres一sive symptoms，PSDS）和腦卒中后抑郁癥（post一stroke de一pressive disorder，PSDD）。PSDS多與腦卒中同時(shí)發(fā)生，這可能是由于直接的腦損傷或者對(duì)腦卒中后的急性心理社會(huì)反應(yīng)引起的。而PSDD是由腦卒中引起的內(nèi)源性抑郁癥，是其后遺癥，通常在腦卒中發(fā)生后6個(gè)月出現(xiàn)，PSDS持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短（約12周），而PS-DD平均持續(xù)大約39周。腦卒中后的前6個(gè)月，超過50%的新發(fā)PSD患者可在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但相當(dāng)一部分患者將在一年內(nèi)復(fù)發(fā)【6】。PSD影響日常生活活動(dòng)，降低腦卒中幸存者的認(rèn)知恢復(fù)，使認(rèn)知障礙患者的神經(jīng)功能更差【7】。一項(xiàng)2016年中國(guó)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與腦卒中后5年的殘疾率有關(guān)，而在急性期和卒中后期，PSD患者的自殺意念發(fā)生率分別為6.60%和11.30%【8】。調(diào)查顯示腦卒中后3～12個(gè)月，重度抑郁癥的發(fā)生率從9%增加到16%【9】。luliu等【10】的研究表明在血管事件發(fā)生后的5年內(nèi)，腦卒中后抑郁的患病率可達(dá)到50%，其中發(fā)生嚴(yán)重抑郁發(fā)作的頻率與輕微抑郁發(fā)作的頻率大致相同。

PCSI與PSD在臨床的發(fā)病率各具特點(diǎn)，但由于兩者常常在腦卒中后相伴出現(xiàn)，故而在發(fā)病率上也具有一定相關(guān)性。Luisa等【11】研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后3個(gè)月內(nèi)PSD的患病率為22%～31%，其中35.20%～87%的患者存在認(rèn)知障礙，主要體現(xiàn)在在執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言和處理速度上。范青雨等【12】研究發(fā)現(xiàn)，隨著美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分的升高，腦卒中后抑郁發(fā)生率也逐漸升高，說明隨腦卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的加重，腦卒中后抑郁發(fā)生率逐漸升高。

2.2PSD發(fā)病機(jī)制與PSCI的相關(guān)性：

2.2.1單胺能假說：有相當(dāng)多的證據(jù)表明海馬神經(jīng)起始、軸突的分支、樹突和突觸起始與長(zhǎng)期的壓力、情感障礙和抗抑郁活動(dòng)有關(guān)。其中，缺血性病變會(huì)導(dǎo)致由腦干上升到左腦皮質(zhì)的含胺軸突傳導(dǎo)中斷，引起5-羥色胺、去甲腎上腺素的合成減少，從而使人的情緒與認(rèn)知發(fā)生改變，導(dǎo)致PSD發(fā)生【13】，5-羥色胺的水平改變還會(huì)影響腦卒中后患者的情緒，導(dǎo)致患者自信心下降，進(jìn)而影響患者的認(rèn)知及記憶【14】。

2.2.2神經(jīng)炎癥作用：腦卒中后小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活和促炎細(xì)胞因子（IL-1，IL-6，IL-18和TNF-A）的上調(diào)，會(huì)促進(jìn)神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，刺激下丘腦一垂體一腎上腺軸釋放糖皮質(zhì)激素使促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平升高，下丘腦一垂體一腎上腺素皮質(zhì)軸的失調(diào)也導(dǎo)致了抑郁風(fēng)險(xiǎn)的增加。另外，5-羥色胺在左側(cè)額葉的邊緣葉區(qū)域和顳葉皮質(zhì)等腦內(nèi)重要部位的含量明顯降低【2】，最終導(dǎo)致抑郁，而這些改變與腦卒中后患者的情感情緒和神經(jīng)功能惡化以及死亡率升高有關(guān)。

2.2.3神經(jīng)解剖部位：在腦解剖中，右側(cè)半球或額葉腦梗死可能是PSD及認(rèn)知障礙發(fā)生的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)【3】。PSD可能與額葉/顳葉一基底神經(jīng)一腹側(cè)腦干傳導(dǎo)通路的損傷以及相應(yīng)的化學(xué)神經(jīng)傳遞受損有關(guān)【2】。腦卒中病變部位和白質(zhì)高信號(hào)已被廣泛地作為PSD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。多項(xiàng)研究表明，持續(xù)一段時(shí)間（至少2周）的感情處在明顯的低落狀態(tài)以及對(duì)幾乎所有事物失去興趣和快感的情感抑郁與左額葉損傷有關(guān)，還發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度和病灶、額極的接近程度之間存在關(guān)聯(lián)，即病變?cè)浇咏~極，抑郁癥就越嚴(yán)重【15，16】。而已知的丘腦與認(rèn)知功能是相關(guān)的，丘腦不同部位的破壞可能與認(rèn)知功能損害的程度及類型有關(guān)，研究顯示長(zhǎng)期記憶功能損害與乳頭丘腦束破壞有關(guān)，而工作記憶功能損害則與丘腦背內(nèi)側(cè)、中線部位及髓板內(nèi)核損傷有關(guān)，故而，丘腦的血管病變可以導(dǎo)致感覺、動(dòng)機(jī)、語(yǔ)言、執(zhí)行能力及長(zhǎng)期記憶的損傷【3】。此外，有研究證實(shí)執(zhí)行功能和視空間障礙均與額葉皮層下環(huán)路受累有關(guān)【2】。

2.2.4線粒體假說：腦卒中后大腦缺血及缺血再灌注損傷，刺激氧化應(yīng)激，促使大腦的高能量需求增加、大量線粒體功能障礙，研究證實(shí)增加腦三磷酸腺苷（ATP）利用率的藥物可能具有抗抑郁作用，該研究在抑郁癥的動(dòng)物模型中還觀察到了線粒體功能障礙【2】，故而PSD的發(fā)生也與線粒體功能減低有關(guān)。而腦卒中后腦組織灌注量減少、神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低導(dǎo)致腦代謝率下降會(huì)引起思維過程緩慢，認(rèn)知功能下降。

2.3危險(xiǎn)因素相關(guān)：PSD發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括腦卒中事件、女性、抑郁癥或精神疾病的個(gè)人史、其他重要合并癥（例如糖尿病，低維生素D）的存在、認(rèn)知障礙、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、與配偶離異或配偶已故、無(wú)法恢復(fù)工作、應(yīng)激反應(yīng)增加、吸煙、P2X4R缺失和神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度等【17】。Mohd等【18】采用漢密爾頓抑郁量表及艾登布魯克的認(rèn)知測(cè)試評(píng)估腦卒中后抑郁癥與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，主要是記憶力、組織能力、解決問題能力及推理能力等領(lǐng)域受損，最后經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)抑郁是PSCI的唯一重要預(yù)測(cè)因子。另外，NIHSS評(píng)分量表可以預(yù)測(cè)腦卒中患者的長(zhǎng)期預(yù)后和認(rèn)知行為演變，而有實(shí)驗(yàn)證實(shí)較高.的NIHSS評(píng)分與嚴(yán)重抑郁癥有關(guān)，其中NIHSS評(píng)分超過11的患者發(fā)生嚴(yán)重抑郁的概率比NIHSS評(píng)分低于11的患者高9.40倍【10】。持續(xù)抑郁不僅會(huì)加劇疾病惡化，還會(huì)導(dǎo)致社會(huì)功能缺陷，并增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，而這種情況會(huì)對(duì)認(rèn)知功能恢復(fù)和存活產(chǎn)生不利影響，研究證實(shí)抑郁群體發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁患者的2.16倍【19】，由此可見，PSCI的存在會(huì)加重PSD，反之亦然。

2.4PSD的治療與PSCI的相關(guān)性：

2.4.1藥物治療：抗抑郁藥是PSD的首選治療方法，關(guān)于抗抑郁藥的療效，對(duì)788例PSD患者進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）表明帕羅西汀治療8周的有效性為93.10%，少數(shù)臨床研究在西酞普蘭、依他普侖、舍曲林、氟伏沙明和米氮平方面取得了成功【2】。此外，中藥也被用于PSD治療。在臨床研究中，中藥單獨(dú)用于輕度抑郁或與抗抑郁藥合用治療中度和重度抑郁癥，結(jié)果顯示，烏靈膠囊和疏肝解郁膠囊對(duì)PSD患者有效【2】。另有研究證實(shí)，抗抑郁藥物能有效提高腦卒中患者的執(zhí)行功能，其對(duì)PSCI的改善作用可能與促進(jìn)血管及神經(jīng)發(fā)生、調(diào)節(jié)膽堿能傳遞、調(diào)節(jié)海馬可塑性等有關(guān)【15】。而PSCI的治療藥物尼莫地平可以特異性地作用于海馬、皮質(zhì)等腦部結(jié)構(gòu)【13】，從而改善PSCI患者的認(rèn)知功能。但是目前沒有實(shí)驗(yàn)證實(shí)治療癡呆的藥物如膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮

抗劑等可以用于PSCI的治療。

2.4.2物理療法：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可能是難治性PSD患者的一種有效、安全的治療方法【1】，也可以用于改善認(rèn)知功能障礙。該療法可能通過誘導(dǎo)皮質(zhì)可塑性，從而改善患者的認(rèn)知功能及抑郁癥狀。

2.4.3支持性心理治療和認(rèn)知行為療法：研究證實(shí)這兩種療法在PSD治療中是有效的【1】。社會(huì)支持干預(yù)對(duì)于使患者回歸社會(huì)并重建患者與他人的關(guān)系非常有幫助，心理治療優(yōu)選作為治療輕度和中度抑郁癥的輔助工具。認(rèn)知訓(xùn)練也有助于認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)。

2.4.4其他療法：多項(xiàng)研究證實(shí)音樂療法、針灸療法、太極拳和高壓氧治療等治療方法，或許能通過刺激患者局部組織以激活相應(yīng)的腦功能區(qū)，從而延緩認(rèn)知功能下降，改善身心健康【2，21，22】。

3小結(jié)

綜上所述，PSCI與抑郁兩者關(guān)系復(fù)雜，但在發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素及治療等多方面都具有相關(guān)性，但機(jī)制尚不明確。兩者相互影響，互為因果。然而，由于抑郁癥的診斷常常是基于患者的自我報(bào)告清單，若患者的言語(yǔ)和認(rèn)知缺陷，可能會(huì)產(chǎn)生不可靠的結(jié)果。并且認(rèn)知障礙的診斷主要基于簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，而不是基于徹底的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。因此，顯然需要針對(duì)PSD和認(rèn)知能力變化采取多維方法進(jìn)行確定。強(qiáng)調(diào)早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行精神病學(xué)評(píng)估的重要性，這不僅體現(xiàn)在腦卒中的急性期，在后期康復(fù)過程中也是如此。在腦卒中患病率致殘率伴隨著社會(huì)老齡化而日益增加的當(dāng)代，早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙、抑郁并給予積極的干預(yù)以及康復(fù)照護(hù)，是目前臨床對(duì)于該種疾病診治的改善方向。

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（收稿日期：2019-2-22）