李凌海 于大青 王春 劉濤 史志國(guó)

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所麻醉科

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，以胸腰椎結(jié)核多見。當(dāng)出現(xiàn)脊髓受壓，神經(jīng)功能障礙，脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形，脊柱穩(wěn)定性明顯破壞、膿腫、死骨、竇道形成等情況則需要考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)治療可以加快脊柱結(jié)核的治愈，重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，矯正及防止脊柱畸形，促進(jìn)早期康復(fù)[1]。正常人核心體溫為36.5～37.5 ℃，術(shù)中由于各種原因?qū)е禄颊吆诵捏w溫低于36 ℃的現(xiàn)象稱為圍手術(shù)期低體溫。術(shù)中低體溫可增加手術(shù)切口感染率，影響凝血功能導(dǎo)致出血量增多和血栓形成，增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，抑制免疫功能[2]，影響患者術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程，例如腸蠕動(dòng)的恢復(fù)[3]。從頸部到骶尾部都可以出現(xiàn)脊柱結(jié)核病變，涉及到軀體的頸部、胸部、腹部和骨盆，故影響體溫的因素在這個(gè)病種中較多。而且結(jié)核病消耗性的特點(diǎn)既容易使患者失溫，又容易加重低體溫引起的各種并發(fā)癥。目前，脊柱結(jié)核手術(shù)術(shù)中患者的體溫管理還是薄弱環(huán)節(jié)，故筆者選取文獻(xiàn)提示的術(shù)中低體溫影響因素作為本次研究的觀察指標(biāo)[2]，探討脊柱結(jié)核患者的術(shù)中低體溫的影響因素，為制定針對(duì)性的預(yù)防措施提供參考。

資料和方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性分析方法，選擇2015年1月至2018年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院行脊柱結(jié)核手術(shù)的200例患者作為研究對(duì)象，包括前路病灶清除并植骨融合+內(nèi)固定術(shù)52例，后路病灶清除并植骨融合+內(nèi)固定術(shù)148例。研究對(duì)象年齡17～85歲，平均年齡(49.46±17.40)歲；體質(zhì)量35～110 kg，平均體質(zhì)量(61.65±12.02) kg；根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)術(shù)前評(píng)估分級(jí)Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)120例、Ⅲ級(jí)60例；部分并發(fā)高血壓、冠心病者，均得到系統(tǒng)內(nèi)科治療，達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備的要求。研究對(duì)象為1個(gè)或多個(gè)椎體病變，行后路內(nèi)固定、病灶清除、植骨手術(shù)。根據(jù)術(shù)中是否發(fā)生低體溫將研究對(duì)象分為低體溫組(91例)和非低體溫組(109例)。收集研究對(duì)象臨床資料、術(shù)中液體總?cè)肓?含輸血量)、麻醉時(shí)間和方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)式等資料。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間>3 h；術(shù)前核心體溫36.0～37.5 ℃；術(shù)前2周內(nèi)未服用影響體溫調(diào)節(jié)的藥物，無(wú)糖尿病、甲狀腺疾病或雷諾綜合征病史；術(shù)前1周內(nèi)無(wú)感染性發(fā)熱史。

3.檢測(cè)方法：患者術(shù)前監(jiān)測(cè)腋下體溫，體溫正常者進(jìn)入手術(shù)間，手術(shù)間溫度設(shè)定為20～23 ℃，濕度為40%～60%?；颊叱Ｒ?guī)接受保溫措施：手術(shù)臺(tái)鋪電熱毯，入室后患者覆蓋棉被，消毒后常規(guī)鋪無(wú)菌單，輸入液體及沖洗液均加溫至37 ℃；手術(shù)室常規(guī)采用測(cè)溫導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)體溫。低體溫判斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱內(nèi)溫度低于36.0 ℃[2]。

4.麻醉方法：入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)、有創(chuàng)血壓，建立外周靜脈通路。輸注乳酸鈉林格液4～8 ml/min。面罩吸氧去氮，麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml，靶控輸注瑞芬太尼， 血漿靶濃度2～8 ng/ml，患者意識(shí)消失后靜脈注射順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。待肌肉松弛藥物起效后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，吸入七氟烷，間斷靜脈注射舒芬太尼 10 μg/次和順阿曲庫(kù)銨10 mg/次維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù) 40～60，PaCO235～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。持續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中患者體溫。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。年齡以60歲為界分為<60歲組和≥60歲組；手術(shù)時(shí)間以4 h為界分為≥4 h組和<4 h組；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以25為界劃分為<25組和≥25組；術(shù)中輸液量以3000 ml為界分為<3000 ml組和≥3000 ml組。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，將組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入到多因素logistic回歸分析，根據(jù)多因素logistic回歸分析得出危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況：200例患者中，有91例患者術(shù)中發(fā)生低體溫，發(fā)生率為45.50%，最低體溫為33.7 ℃。單因素分析顯示，低體溫組和非低體溫組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、輸液量、手術(shù)方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.多因素分析：logistic 回歸分析顯示，手術(shù)方式(開胸)是脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，行開胸術(shù)的患者術(shù)中發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)是未行開胸者的2.17倍(表2)。

討 論

保持體溫恒定是機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必需條件。術(shù)中低體溫常常會(huì)導(dǎo)致室性心律失常、心肌缺血、凝血障礙等不良結(jié)局。脊柱結(jié)核患者的手術(shù)通常包括后路內(nèi)固定、局部病灶清除、植骨，手術(shù)范圍可能從頸部到腰骶部，甚至一部分胸椎結(jié)核患者需要開胸病灶清除。和其他手術(shù)相比，具有可選擇手術(shù)范圍大，術(shù)式多樣的特點(diǎn)，且患者的年齡跨度較大。加之患者往往有長(zhǎng)期的臥床史，結(jié)核病史，體質(zhì)差。這些特點(diǎn)導(dǎo)致脊柱結(jié)核患者容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，而術(shù)中低體溫對(duì)這類患者的術(shù)后康復(fù)危害尤大。

本研究結(jié)果顯示，脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為45.50%。而一項(xiàng)綜合醫(yī)院大樣本研究表明，普通全麻下患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率為25.7%[4]，同樣來(lái)自綜合醫(yī)院的謝言虎等[5]的報(bào)道

表1 脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫影響因素的單因素分析

注表中括號(hào)外數(shù)值為患者例數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為構(gòu)成比(%)

表2 脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫影響因素的多因素logistic回歸分析

為30.5%。2013年北京地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為39.9%[6]。筆者的研究結(jié)果明顯高于綜合醫(yī)院普通手術(shù)全麻低體溫的發(fā)生率。原因可能為：(1)結(jié)核患者有明顯的全身炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良、心肺腎等重要臟器的損害、長(zhǎng)期臥床史，患者的體溫調(diào)節(jié)能力差；(2)脊柱結(jié)核手術(shù)復(fù)雜，除了患處脊柱的后路內(nèi)固定外，經(jīng)常需要對(duì)多處病灶膿腫、死骨、竇道的清除，手術(shù)時(shí)間明顯偏長(zhǎng)；(3)脊柱結(jié)核手術(shù)有一部分需要開胸病灶清除，而胸腔開放容易導(dǎo)致核心體溫降低。張倩等[7]對(duì)開胸手術(shù)的研究表明，胸科手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率為78.3%，明顯高于普通手術(shù)。與以往的研究不同，筆者首次將手術(shù)方式(開胸)作為術(shù)中低體溫的影響因素與文獻(xiàn)提示的其他影響因素對(duì)比，發(fā)現(xiàn)開胸對(duì)患者術(shù)中低體溫的影響更大，是術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。是否行開胸手術(shù)，是醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行的必要選擇，而并不能因?yàn)榇耸中g(shù)方法可能引起低體溫而放棄選擇。但是對(duì)于需要開胸的患者可以針對(duì)性采取一定措施，以減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。筆者建議：首先要加強(qiáng)開胸患者的體溫監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。其次，適當(dāng)提高保溫毯的溫度，加強(qiáng)外露肢體的保溫，適當(dāng)提高手術(shù)室內(nèi)溫度，以此做到盡量減少患者體溫降低。第三，加溫胸腔沖洗水，使之接近體溫，從而減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2013年北京地區(qū)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、輸液的溫度、手術(shù)的大小是術(shù)中低體溫的影響因素[6]。術(shù)中輸液量是術(shù)中低體溫的影響因素，靜脈輸注 1000 ml 室溫晶體液或 1 個(gè)單位0.5 ℃庫(kù)存血，可使患者體溫下降 0.25～0.5 ℃[8]。并且輸液的量和溫度已經(jīng)逐漸成為最常見的干預(yù)術(shù)中低體溫的措施，并有一定成效[9]。高齡也是術(shù)中低體溫的影響因素?？赡芘c老年人體質(zhì)比較弱，體溫調(diào)節(jié)能力降低有關(guān)[4]。但是在不同的研究中也發(fā)現(xiàn)高齡不會(huì)影響術(shù)中低體溫[7]。而筆者分析顯示，患者年齡、術(shù)中輸液量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間并非患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的影響因素。因與2013年的臨床條件相比，近年來(lái)術(shù)中保溫措施明顯加強(qiáng)；并且筆者所在醫(yī)院的患者已經(jīng)常規(guī)做了各種保溫措施，這樣大大減少了高齡、輸液、手術(shù)時(shí)間引起的術(shù)中低溫。

研究顯示，BMI是術(shù)中低體溫的影響因素[5]。BMI越大，熱量散失越快，但肥胖患者由于脂肪保護(hù)作用，低體溫發(fā)生率也可能更低。筆者研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)BMI為患者術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素。

總之，筆者通過(guò)回顧性研究近3年的患者資料，發(fā)現(xiàn)開胸較其他因素對(duì)術(shù)中出現(xiàn)低體溫的影響更大，是脊柱結(jié)核患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期研究術(shù)中體溫時(shí)，對(duì)患者采取的保護(hù)措施很少。隨著對(duì)術(shù)中體溫的重視及相關(guān)研究的不斷開展，術(shù)中常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)、保溫毯、液體加熱都于近幾年出現(xiàn)，并發(fā)展成臨床常規(guī)措施。這些措施的施行大大降低了術(shù)中低體溫的發(fā)生。在這些措施施行的條件下，原有影響因素的重要性有何變化，又有哪些因素還未被關(guān)注？筆者本次研究對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了解答。未來(lái)還需要針對(duì)本研究發(fā)現(xiàn)的術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)術(shù)中保溫措施，并設(shè)計(jì)前瞻性研究以檢驗(yàn)其臨床效果。